初診伴髓外病變的多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床病理特征及生存分析

童來根?，章雙鳳，周志剛，吳文忠

【摘要】目的 探究初診伴有髓外病變（EMD）的多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床病理特征及生存情況，以指導(dǎo)后期初診伴有EMD的多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床診治工作。方法 回顧性分析2010年1月至2020年1月宜興市人民醫(yī)院收治的20例伴EMD多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床資料，將其作為伴EMD組，另回顧性分析同期收治的27例無EMD的多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床資料，將其作為無EMD組。比較兩組患者一般資料、臨床資料、骨髓組織中免疫表型結(jié)果及生存情況。結(jié)果 與無EMD組比，伴EMD組貧血、腰痛、發(fā)熱及乳酸脫氫酶水平升高的患者占比更高。骨髓穿刺結(jié)果可見，骨髓細胞增生活躍，異常細胞占比>30%，胞體偏大，核圓或類圓，偶見多核，染色質(zhì)粗顆粒狀，可見藍色核仁，胞漿量豐富，深藍色，傾向于漿母細胞；EMD部位穿刺結(jié)果可見大量漿細胞樣細胞，細胞核大小不一，深染，有明顯異型性；與無EMD組比，伴EMD組CD20（-）患者占比更高；隨訪2年期間，伴EMD組患者死亡率為47.37%（9/19），較無EMD組的15.38%（4/26）更高（均P<0.05）。結(jié)論 與不伴有EMD的多發(fā)性骨髓瘤患者比，伴EMD的多發(fā)性骨髓瘤患者貧血、腰痛及發(fā)熱癥狀更明顯，骨髓組織CD20（-）患者占比更高，且預(yù)后較差，對于此類病例應(yīng)及早確診以盡早治療，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤 ; 髓外病變 ; 病理特征 ; 生存分析

【中圖分類號】R733.3【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】2096-3718.2023.20.0139.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.045

多發(fā)性骨髓瘤是一種起源于骨髓中漿細胞的惡性腫瘤，其發(fā)病可能與工農(nóng)業(yè)有毒物質(zhì)的長期接觸、慢性感染、遺傳等有關(guān)，其疾病特征是骨髓中的漿細胞像腫瘤細胞一樣無限制地增生，且大部分病例伴有單克隆免疫球蛋白分泌，最終導(dǎo)致器官或組織損傷。部分患者出現(xiàn)髓外器官或組織的漿細胞增生異常（初診或治療過程中），稱為伴髓外病變（extramedullary disease， EMD），可發(fā)生于骨骼局灶性病變，破壞骨皮質(zhì)[1]。近年來，得益于藥物的創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用，以及醫(yī)療整體水平的提高，多發(fā)性骨髓瘤已經(jīng)逐步轉(zhuǎn)向為“慢性疾病”，患者平均生存期已延長至將近10年[2]。本研究通過回顧性分析47例多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床資料，旨在比較伴EMD和無EMD患者的病理特征和預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2020年1月宜興市人民醫(yī)院收治的20例伴EMD多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床資料，將其作為伴EMD組，另回顧性分析同期收治的27例無EMD的多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床資料，將其作為無EMD組。收集兩組患者一般資料、臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合《血液病診斷及診療標(biāo)準(zhǔn)（第2版）》 [3]中多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴EMD患者經(jīng)活檢病理證實，骨髓瘤細胞累及骨髓和骨骼之外的器官（皮下軟組織、胸膜等），并排除骨孤立性漿細胞瘤和孤立性髓外漿細胞瘤；年齡>18歲；未合并其他腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎功能不全；凝血功能異常；伴有傳染性疾病。本研究已經(jīng)宜興市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 統(tǒng)計并比較兩組患者年齡、性別。

1.2.2 臨床資料 比較兩組患者貧血、腰痛、發(fā)熱癥狀伴發(fā)情況，多發(fā)性骨髓瘤分期（Ⅲ） [4]（骨骼檢查中溶骨病損>3處，血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率較高：免疫球蛋白G>70 g/L，免疫球蛋白A>50 g/L，本周氏蛋白>12 g/24 h）患者占比；抽取所有患者空腹靜脈血5 mL，一部分血樣采用比色法測定血尿酸、血紅蛋白；一部分血樣抗凝后離心（3 500 r/min，10 min），取血漿，采用化學(xué)定量法檢測血漿球蛋白；一部分血樣離心（方法同上），取血清，采用分光光度法檢測血清鈣，采用比色法測定乳酸脫氫酶。其中血尿酸升高（男性： ≥ 420 μmol/L；女性≥ 360 μmol/L）、血漿球蛋白升高（>35 g/L）、血紅蛋白降低（<90 g/L）、血清鈣升高（≥ 2.65 mmol/L）、乳酸脫氫酶升高（≥ 250 U/L）。

1.2.3 蘇木精 - 伊紅染色 取患者骨髓組織標(biāo)本或髓外組織標(biāo)本進行蘇木精 - 伊紅染色，石蠟標(biāo)本包埋后置于10%甲醛甲酚溶液（武漢沃爾藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022529，規(guī)格：每mL含甲酚0.43 g、甲醛0.54 g）中固定24 h。在室溫下進行脫鈣，隨后使用0.3%過氧化氫溶液（天津市東方廣誠醫(yī)藥化工有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020931，規(guī)格：3%）處理10 min，流水沖洗后脫水，石蠟包埋后切片3 μm，隨后進行蘇木精 - 伊紅染色，觀察病灶組織病理變化。

1.2.4 免疫組化 取患者骨髓組織標(biāo)本，首先進行抗原修復(fù)，然后標(biāo)記CD20、CD30、CD38、CD79a、CD138、干擾素調(diào)節(jié)因子（MUM1）、人類上皮膜抗原（EMA），采用EliVision兩步法進行免疫組化染色，觀察骨髓組織中免疫表型表達情況。所涉試劑盒均購自福州邁新公司。陽性判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：①細胞染色強度積分：細胞不著色為陰性，記0分；細胞著淺黃色為弱陽性，記1分；細胞著色中黃色或著棕色且無背景色著色，或細胞著色深棕色但有淺棕色背景為中等陽性，記2分；細胞著色棕色或棕褐色且無背景著色為強陽性，記3分。②陽性細胞表達細胞數(shù)積分：陽性細胞表達數(shù)=0%，記0分；0%<陽性細胞表達數(shù)<25%，記1分；25% ≤陽性細胞表達數(shù)<50%，記2分；50%≤陽性細胞表達數(shù)<75%，記3分；75% ≤陽性細胞表達數(shù)，記4分。依據(jù)①和②結(jié)果相加判斷切片染色陽性等級：0分為陰性；1～3分為弱陽性；4～5分為陽性；6～7分為強陽性。

1.2.5 EB病毒編碼的RNA（EBER）原位雜交 采用原位雜交法檢測骨髓活檢組織內(nèi)EBER的表達情況，所用試劑為EBER DIG Oligo Probes ISH kit，具體操作步驟參照試劑盒說明書。結(jié)果判定：陽性染色僅為細胞核著色，胞質(zhì)和胞膜著色不能視為陽性[6]。

1.2.6 預(yù)后情況 統(tǒng)計兩組患者隨訪2年的生存率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 伴EMD組患者平均年齡為（67.60±12.23）歲；男、女患者分別為14、6例；無EMD組患者平均年齡為（66.95±11.67）歲；男、女患者分別為18、9例，兩組平均年齡（t=0.185）、性別（χ2=0.059）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

2.2 兩組患者臨床資料比較 與無EMD組比，伴EMD組貧血、腰痛、發(fā)熱及乳酸脫氫酶水平升高的患者占比更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.3 骨髓和EMD部位蘇木精 - 伊紅染色 骨髓穿刺結(jié)果可見巨大多核的漿細胞，骨髓細胞增生活躍，異常細胞占比>30%，胞體偏大，核圓或類圓，偶見多核，染色質(zhì)粗顆粒狀，可見藍色核仁，胞漿量豐富，深藍色，傾向于漿母細胞，見圖1-A。 EMD部位中髓外下頜皮膚活檢顯示大量漿細胞樣細胞，細胞核大小不一，深染，有明顯異型性，見圖1-B。

2.4 兩組患者骨髓組織免疫表型結(jié)果比較 與無EMD組比，伴EMD組CD20（-）患者占比更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.5 兩組患者預(yù)后情況比較 隨訪2年期間，伴EMD組有1例失訪，共有9例死亡，死亡率為47.37%（9/19）；無EMD組有1例失訪，共有4例死亡，死亡率為15.38%（4/26），無EMD組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.466，P<0.05）。

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤是發(fā)生在骨髓的多灶性漿細胞惡性腫瘤，臨床癥狀復(fù)雜多樣，典型者常因骨痛及病理性骨折、貧血、出血傾向等靶器官損傷而就診，也可因神經(jīng)病變、髓外占位及其他EMD等表現(xiàn)就醫(yī)。EMD累及部位多樣，但具有一定的好發(fā)部位，常見為胸膜、皮下軟組織等，表現(xiàn)為胸膜局部結(jié)節(jié)狀突起或軟組織腫塊，可伴有胸腔積液，該癥狀類似于轉(zhuǎn)移瘤或胸膜間皮瘤。本研究中伴EMD的病例中，就診時主要臨床癥狀以貧血、腰痛、發(fā)熱為主，提示這些患者在泌尿系統(tǒng)和血液系統(tǒng)病變較重。此外，有研究表明，EMD病例中高乳酸脫氫酶水平更為常見，且與患者預(yù)后有關(guān)[7]。在本研究中，同樣發(fā)現(xiàn)EMD患者血清乳酸脫氫酶水平顯著升高。究其原因，乳酸脫氫酶是一種細胞質(zhì)酶，可在幾乎所有類型的細胞中表達，是非特異性且高度敏感的炎癥標(biāo)志物。

本研究中伴EMD的病例中，骨髓穿刺異常細胞占比較高，且異型性明顯，傾向于漿母細胞。EMD的漿細胞通常呈不成熟漿細胞形態(tài)，而本研究穿刺結(jié)果可見大量漿細胞樣細胞，細胞核大小不一，深染，有明顯異型性，也符合上述特點。漿母細胞的特點：腫瘤細胞體積大，細胞核偏心，核仁突出，胞漿嗜堿性/嗜雙色性。CD38、CD138、MUM1、PRDM1及XBP1，CD20通常不表達。特別是當(dāng)患者出現(xiàn)皮膚病變時，可進行活檢以快速評估疾病嚴(yán)重程度，例如組織學(xué)染色可見高表達的CD79a、CD138，上皮膜抗原，CD43等。此外，多發(fā)性骨髓瘤屬于高度惡性腫瘤，鏡下結(jié)合了B淋巴細胞和漿細胞的特征，呈現(xiàn)免疫母細胞樣。B淋巴細胞標(biāo)記物CD19、CD20及PAX-5呈陰性，CD45可能呈弱陽性，少數(shù)病例表達T淋巴細胞標(biāo)志物CD2或CD4，Ki-67通常較高[8]。

本研究伴EMD和無EMD患者的免疫表型結(jié)果中，與無EMD組比，伴EMD組CD20（-）患者占比更高，同時20例伴EMD的患者均不表達CD20，均無HIV、EBV感染。90%的病例表達CD79a、CD30及EMA，100%的病例表達CD38、CD138、EBER及MUM-1。分析得出CD38、CD138對多發(fā)性骨髓患者骨髓漿細胞浸潤的評估有臨床價值，CD20能對伴EMD和無EMD進行判斷[9]。

目前關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后方面研究較少，漿母細胞形態(tài)是影響多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后的獨立危險因素，本研究結(jié)果顯示，伴EMD的死亡率高于無EMD組，提示伴EMD的多發(fā)性骨髓瘤患者預(yù)后生存情況差。

對于多發(fā)性骨髓瘤患者，目前的治療和維持方案包括傳統(tǒng)化療藥物、皮質(zhì)類固醇、蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、組蛋白去乙酰化酶抑制劑、干擾素、單克隆抗體及干細胞移植等，但對于伴EMD的多發(fā)性骨髓瘤生物學(xué)特征具有明顯異質(zhì)性，其發(fā)病機制尚不能明確，對常規(guī)治療不敏感，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)治療方案[10]，因此，對于伴EMD漿母細胞型骨髓瘤病例，若符合移植條件，應(yīng)盡早接受自體造血干細胞移植；對于不符合移植條件的病例，盡可能選擇更有具有治療前景的新型藥物進行治療。

綜上，與不伴有EMD的多發(fā)性骨髓瘤患者比，伴EMD的多發(fā)性骨髓瘤患者貧血、腰痛及發(fā)熱癥狀更明顯，骨髓組織CD20（-）患者占比更高，且預(yù)后較差，對于此類病例應(yīng)及早確診以盡早治療才是提高此類患者生存的有效方法。

參考文獻

[1]RASCHE L ， KUMAR M ， GERSHNER G ，et al. Lack of spleen signal on diffusion weighted MRI is associated with high tumor burden and poor prognosis in multiple myeloma： Alink to extramedullary hematopoiesis[J].Theranostics， 2019， 9（16）： 4756-4763.

[2]付慶華， 夏冰， 楊洪亮， 等. 初診伴髓外病變的多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床特征及預(yù)后分析[J]. 天津醫(yī)藥， 2020， 48（5）： 415-420.

[3]張之南. 血液病診斷及診療標(biāo)準(zhǔn)[M]. 2版. 北京： 科學(xué)出版社， 1998： 373-380.

[4]楊蕊雪， 高露， 施菊妹. 多發(fā)性骨髓瘤的診斷進展與分期[J]. 中國癌癥雜志， 2014， 24（10）： 727-731.

[5]王慧， 高潔. 形態(tài)學(xué)、流式細胞術(shù)以及免疫組化在檢測多發(fā)性骨髓瘤患者中的應(yīng)用效果[J].實用癌癥雜志， 2018， 33（12）： 1963-1966.

[6]蔡可， 黃紅銘， 馬亞男， 等. 多發(fā)性骨髓瘤患者熒光原位雜交檢測遺傳學(xué)異常的回顧性分析[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 32（5）： 778-781.

[7]張瓊， 黃國強， 趙浩宇. 骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查血清鐵蛋白和乳酸脫氫酶在多發(fā)性骨髓瘤診斷中的價值[J]. 山西醫(yī)藥雜志， 2022， 51（14）： 1592-1595.

[8]李佳， 高曉娟， 王亞奇， 等. 1例少見漿母細胞骨髓瘤的實驗室診斷及文獻復(fù)習(xí)[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)， 2018， 33（10）： 958-961.

[9]李承君， 劉志強， 吳燕明， 等. 多發(fā)性骨髓瘤伴繼發(fā)性骨髓纖維化患者的臨床特征及免疫分析[J]. 中國老年學(xué)雜志， 2020， 40（6）： 1189-1192.

[10]鄺麗芬， 李娟， 黃蓓暉， 等. 含硼替佐米方案的誘導(dǎo)治療序貫自體造血干細胞移植治療初診時合并髓外病變的多發(fā)性骨髓瘤的療效分析[J]. 臨床血液學(xué)雜志， 2016， 29（1）： 24-28.