括約肌間瘺管結扎術治療前位肛瘺患者對其肛門失禁及肛管直腸壓力的影響

包齊祥?，朱元鵬

【摘要】目的 探討采用括約肌間瘺管結扎術對前位肛瘺患者肛門失禁、肛管直腸壓力的影響，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據(jù)。方法 選取東莞市謝崗醫(yī)院2019年5月至2022年5月收治的66例前位肛瘺患者作為本次研究對象，根據(jù)手術方法不同分為兩組。對照組（33例）患者采用肛瘺切除術，觀察組（33例）患者采用括約肌間瘺管結扎術，并隨訪12個月。比較兩組患者的手術指標，術前及術后2、4個月肛門功能量表（Wexner）評分，術后2個月肛管直腸壓力指標，以及手術并發(fā)癥和復發(fā)情況。結果 觀察組患者住院時間、平均愈合時間均較對照組更短，術后3 d視覺模擬量表（VAS）疼痛評分較對照組更低；與術前比，術后2、4個月兩組患者Wexner評分均逐漸降低，且觀察組患者Wexner評分較對照組更低；與術前比，術后2個月兩組患者的肛管最大收縮壓、肛管靜息壓指標均升高，且觀察組較對照組更高；與術前比，術后2個月兩組患者直腸靜息壓均降低，且觀察組較對照組更低；觀察組患者的并發(fā)癥（延遲愈合、肛門失禁、頑固性疼痛）總發(fā)生率較對照組更低（均P<0.05）；術后12個月兩組患者復發(fā)率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 使用括約肌間瘺管結扎術對前位肛瘺患者進行治療，可避免患者出現(xiàn)肛門失禁現(xiàn)象，改善患者肛管直腸壓力水平，縮短住院時間及創(chuàng)口愈合時間，減輕疼痛，減少并發(fā)癥和復發(fā)風險，治療效果顯著。

【關鍵詞】括約肌間瘺管結扎術 ; 前位肛瘺 ; 肛門失禁

【中圖分類號】R657.1【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2023.20.0063.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.021

前位肛瘺是一種常見的肛瘺類型，呈間歇性發(fā)作。目前，前位肛瘺的治療方式以手術治療為主，臨床上以去除瘺管和相關上皮化管道組織，保護肛門括約肌的生理功能為主要施術原則。肛瘺切除術治療雖然成功率較高，但手術創(chuàng)口較大，易對括約肌產(chǎn)生損傷，不利于患者的手術預后[1]。括約肌間瘺管結扎術在臨床上的應用非常廣泛，國內研究表明該手術操作方法相對較簡單，完全不影響再次手術，手術與住院時間相對較短，對于前位肛瘺的治療具有良好的效果，可最大限度保護患者的肛門功能[2]。基于此，本研究旨在探討采用括約肌間瘺管結扎術治療前位肛瘺患者，對其肛門失禁、肛管直腸壓力的影響，現(xiàn)將詳細結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取東莞市謝崗醫(yī)院2019年5月至2022年5月收治的66例前位肛瘺患者作為本次研究對象，根據(jù)手術治療方法不同分為兩組，對照組（33例）和觀察組（33例）。對照組患者男性16例，女性17例；年齡22～69歲，平均（40.37±6.51）歲；病程2～30個月，平均（22.65±3.29）個月。觀察組患者男性18例，女性15例；年齡22～69歲，平均（41.62±6.72）歲；病程2～28個月，平均（21.93±3.30）個月。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。診斷標準：參照《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》 [3]中肛瘺的診斷標準。納入標準：①符合上述診斷標準；②患者術前無肛門失禁；③近3個月之內無其他肛部手術治療史。排除標準：①處于妊娠期和哺乳期的婦女；②伴心臟病；③合并嚴重貧血；④伴有凝血功能障礙。本研究經(jīng)東莞市謝崗醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者手術前均進行統(tǒng)一肛診，以了解患者肛瘺的具體情況，確認內口位置、瘺管走行及分支瘺管的情況，給予常規(guī)腸道清潔。術后取膀胱截石位，進行硬膜外麻醉。待麻藥起效后取亞甲藍注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H50020129，規(guī)格：5 mL∶50 mg）為患者進行肛瘺外注射，若亞甲藍沒有從內口流出，即使用探針以緩慢旋轉的方式探入，自探針內口探出后，進行瘺管標記。對照組患者使用常規(guī)肛瘺切除術，在探查過程中發(fā)現(xiàn)瘺管位于外括約肌深層以下，使用手術刀沿瘺管切開，對慢性肉芽組織和肛瘺管壁進行準確的切除，操作完成后使用過氧化氫溶液（天津市東方廣誠醫(yī)藥化工有限公司，國藥準字H12020931，規(guī)格：3%）對創(chuàng)面進行清洗，并對皮緣進行適當修剪，確保創(chuàng)面的正常生長，止血后以凡士林紗條覆蓋創(chuàng)面，并進行加壓包扎。于術后前3 d為患者進行常規(guī)抗感染治療，藥物每日一換，便后用溫水清潔。觀察組患者進行括約肌間瘺管結扎術，使用手術刀沿外括約肌間溝作3 cm的弧形切口，銳性切開肛管皮膚，致使內外括約肌間溝鈍性分離，使瘺管充分游離、暴露，沿近內口將瘺管切斷；使用3-0可吸收縫合線縫合切口，切除患者的內外括約肌間瘺管，并使用3-0可吸收縫合線將切口進行縫合。用刮勺刮除肛瘺外口至外括約肌瘺管的肉芽組織。使用3-0可吸收縫合線對內外括約肌間切口進行全層間斷結節(jié)縫合，最后充分止血，并用凡士林紗布做肛瘺外口的開放引流，術后處理方案同對照組。并對兩組患者均進行12個月隨訪。

1.3 觀察指標 ①臨床指標。記錄并比較患者的住院時間、術后3 d患者疼痛程度，以及創(chuàng)面平均愈合時間。其中患者術后3 d的疼痛程度使用視覺模擬量表（VAS） [4]疼痛評分進行評定，評分共計0～10分，0～2分為“無痛”；3～5分為“輕度疼痛”；6～8分為“中度疼痛”；9～10分為“重度疼痛”，分值與患者疼痛程度成正比。②肛管直腸壓力指標。分別于術前和術后2個月使用肛腸壓力檢測儀（合肥奧源科技發(fā)展有限公司，皖械注準20172070021，型號：ZGJ-D2）檢測患者的肛管最大收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓。③肛門功能。使用肛門功能量表（Wexner）評分[5]對兩組患者術前及術后2、4個月肛門失禁程度進行評估，該評價標準從氣體、液體、固體、衛(wèi)生巾及生活方式的改變進行評價，共計5個項目，采用五級評分法為每個項目進行分值評定，項目分值為0～4分，總分為0～20分，以10分作為失禁嚴重程度的分界值，患者分值越高，表示失禁現(xiàn)象越嚴重。④并發(fā)癥和復發(fā)情況。記錄患者并發(fā)癥（延遲愈合、肛門失禁、頑固性疼痛）的發(fā)生情況以及術后12個月復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，并發(fā)癥和復發(fā)發(fā)生情況屬于計數(shù)資料，以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗；臨床指標、Wexner評分、肛管直腸壓力指標屬于計量資料，經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較 觀察組患者住院時間、平均愈合時間短于對照組，術后3 d VAS疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者Wexner評分比較 與術前比，術后2、4個月兩組患者Wexner評分均逐漸降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者肛管直腸壓力指標比較 與術前比，術后2個月兩組患者的肛管最大收縮壓、肛管靜息壓指標均升高，且觀察組更高；與術前比，術后2個月兩組患者直腸靜息壓均降低，且觀察組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥和復發(fā)發(fā)生情況比較 與對照組比，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后12個月兩組患者復發(fā)情況經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

前位肛瘺的首要治療方案為手術治療，但肛瘺切除術需要對肛門括約肌進行切割，造成括約肌損傷，預后效果較差，無法滿足患者對肛門保護的要求[6]。相關研究顯示，肛瘺切除術導致患者出現(xiàn)肛門失禁的概率提高，且加重患者的術后疼痛，導致創(chuàng)口長時間無法愈合[7]。此外，前位肛瘺的患病部位是肛門的前位，該部位的肌肉較薄，若使用肛瘺切除術治療更容易造成患者感染，肛門限制功能下降，故對于前位肛瘺的治療通常遵循微創(chuàng)理念原則，以減少對肛門功能的傷害。括約肌間瘺管結扎術是一種新興的用于治療前位肛瘺的手術方式，該方式對括約肌起到保護作用，能夠在最大程度保障患者肛門的正常功能[8]。

括約肌間瘺管結扎術在手術過程中根據(jù)解剖學特征將瘺管充分分離后進行切除，且縫合過程始終與肌纖維保持平行，防止感染源擴散，有效降低手術對括約肌的損傷，維持術后括約肌功能和肛門功能的正常運行，有效降低肛門失禁的發(fā)生率[9-10]。直腸肛管壓力的各項指標和Wexner評分是肛門功能和括約肌功能評價的重要參數(shù)。本研究中結果顯示，術后2、4個月觀察組患者Wexner評分較對照組更低，術后2個月觀察組的肛管最大收縮壓、肛管靜息壓指標較對照組更高，直腸靜息壓較對照組更低，說明括約肌間瘺管結扎術用于治療前位間瘺，患者的Wexner評分和肛管直腸壓力指標改善效果顯著，這與趙雪勤[11]的研究結果相似，進一步證明該手術治療方式對保持患者術后肛門及括約肌功能的效果顯著，可有效緩解患者的肛門失禁程度。

在本研究中，觀察組患者住院時間、平均愈合時間較對照組更低，VAS疼痛評分較對照組更低，手術并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，復發(fā)率也低于對照組，但復發(fā)率組間比較差異不明顯。原因可能是，括約肌間瘺管結扎術屬于微創(chuàng)手術，術后對患者的創(chuàng)口傷害較小，可降低術后創(chuàng)傷，有利于患者在術后的快速恢復，縮短住院時間，術后疾病復發(fā)率低，可在為患者清除病灶的同時減少對括約肌的損傷，手術安全性高，具有極高的手術預后效果[12-13]。

綜上，與肛瘺切除術相比，括約肌間瘺管結扎術治療前位肛瘺不僅可以有效地改善患者的肛管直腸壓力水平、防止肛門失禁，而且縮短住院時間，患者損傷輕，產(chǎn)生的疼痛輕，加快創(chuàng)口恢復以及減少并發(fā)癥的發(fā)生，治療效果顯著。

參考文獻

[1]蔣文川， 蔣雅蘭， 蘇耀榮， 等. 經(jīng)括約肌間瘺管結扎術治療前位肛瘺的臨床療效分析[J]. 中國肛腸病雜志， 2020， 40（5）： 37-38.

[2]葛磊. 瘺管切除術與經(jīng)括約肌間瘺管結扎術治療肛瘺療效比較[J]. 中國肛腸病雜志， 2020， 40（10）： 31-33.

[3]王猛， 王貴玉. 2016年版美國結直腸外科醫(yī)師學會《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》解讀[J]. 中國實用外科雜志， 2017， 37（2）： 162-165.

[4]王平，王昊，武春雷， 等. 經(jīng)皮椎間孔鏡技術對腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥老年患者視覺模擬量表評分及Oswestry功能障礙指數(shù)的影響[J]. 中國醫(yī)學裝備， 2018， 15（12）： 109-113.

[5]郭躍， 韓柯， 袁泉良， 等. 改良經(jīng)括約肌間瘺管結扎術治療復雜性肛瘺的療效及Wexner評分比較[J]. 醫(yī)藥論壇雜志， 2021， 42（1）： 80-83.

[6]尹玉銻， 房文輝， 牛忠寶， 等. 保留括約肌掛線法與瘺管切除術治療對復雜性肛瘺患者近期療效愈合時間及并發(fā)癥的影響[J]. 河北醫(yī)學， 2019， 25（6）： 1038-1041.

[7]潘冬， 徐為， 孫尚穎. 經(jīng)括約肌間瘺管結扎術治療肛瘺的療效及對肛門功能的影響[J]. 解放軍預防醫(yī)學雜志， 2019， 37（7）： 116-117.

[8]魯曉娟， 胡靜. 經(jīng)括約肌間瘺管結扎術治療復雜性肛瘺臨床治療體會[J]. 浙江創(chuàng)傷外科， 2022， 27（5）： 883-884.

[9]王永剛， 孫源. 括約肌間瘺管結扎術治療高位單純肛瘺臨床療效分析[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展， 2022， 25（4）： 311-313.

[10]吳闖， 徐進， 汪慶明， 等. 改良經(jīng)括約肌間瘺管結扎術治療括約肌間型及經(jīng)括約肌型肛瘺的臨床效果研究[J]. 中國中西醫(yī)結合外科雜志， 2023， 29（2）： 156-160.

[11]趙雪勤. 括約肌間瘺管結扎術對前位肛瘺患者肛門失禁及肛管直腸壓力的影響 [J]. 現(xiàn)代診斷與治療 ， 2021， 32（13）： 2096-2097.

[12]于偉剛，王志剛.肛門括約肌間瘺管結扎術針對復雜性肛瘺的治療效果分析[J].中國醫(yī)藥指南， 2019， 17（12）： 103-104.

[13]蘇悅， 張玉茹， 趙團結， 等. 改良括約肌間瘺管結扎術（LIFT-plug）與傳統(tǒng)切開掛線術治療經(jīng)括約肌肛瘺的療效對比[J]. 結直腸肛門外科， 2021， 27（2）： 133-136.