肌內效貼在前交叉韌帶重建術后的應用:Scoping綜述

陳依依,何霏,孫文江,陳文華,余波

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)在維持膝關節穩定性中發揮著關鍵作用,ACL損傷是日常生活和體育運動中最常見的運動損傷之一。多見于16至39歲的運動活躍人群,發病率高達85/10萬[1]。由于ACL損傷后無法自然愈合,關節鏡下重建ACL是臨床上的首選治療方案[2]。前交叉韌帶重建 (anterior cruciate ligament reconstruction, ACLR) 后常出現膝關節疼痛、腫脹以及活動度下降、本體感覺障礙和肌力下降等問題,進一步造成嚴重的運動功能障礙[3]。肌內效貼(kinesio taping, KT)作為非侵入性手段常用于許多運動損傷的治療[4],也多用于術后康復。當前許多臨床研究對ACLR術后康復不同階段的貼扎有效性進行了討論,研究熱點集中在改善疼痛、消除腫脹、改善關節活動度、神經肌肉控制及功能表現[2]。本研究基于范圍綜述的方法和框架,總結了肌內效貼在前交叉韌帶重建術后的應用現況。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 本研究以Arksey等[5]提出的Scoping綜述方法研究肌內效貼作為單一療法或聯合治療手段對前交叉韌帶重建術后疼痛、腫脹、功能表現的治療效果。在PubMed、Web of Science、Science direct、Embase、the Cochrane Library、維普數據庫(VIP data)、中國知網(CNKI)和萬方數據(wanfang data)中進行檢索,檢索時間至2022年6月27日。外文數據庫檢索使用主題詞與自由詞相結合,檢索范圍選擇標題、摘要和關鍵詞, 外文檢索詞:“Kinesio Taping”, "Kinesiotaping”, “Kinesio tape”, “Anterior Cruciate Ligament surgery”和“Anterior Cruciate Ligament reconstruction”。中文檢索詞:“肌內效貼”,“彈性貼扎”,“貼扎”,“前交叉韌帶重建術”。

1.2 納入和排除標準 ①納入標準:至少有一個干預組使用肌內效貼作為主要治療方法進行治療;有疼痛、腫脹、活動度、大腿圍度、功能表現等評定療效的結果指標。②排除標準:未行ACLR的患者或既往行ACL翻修術;排除肌內效貼以外的(如Mulligan貼扎等)貼扎干預;沒有全文,或研究為系統回顧、病例報告、會議論文、評論或信函以及相關結果。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2名研究人員分別獨立進行,將從不同數據庫檢索到的重復文章刪除后,對篩選后的標題和摘要進行檢索,以確定哪些研究符合納排標準。符合納入標準的研究和無法通過標題或摘要篩選確定資格的研究,由2位研究人員獨立檢索全文,得出的爭議通過第3位研究人員獨立評估。第3位研究人員匯總后進行文獻篩選和數據提取,提取內容包括作者、發表時間、國家、研究內容、研究對象、貼扎方法和具體過程、結局指標。見圖1。

圖1 篩選流程圖

2 結果

2.1 納入文獻基本特征 初步檢索獲取332篇文獻,經過去除重復文獻和閱讀題目、摘要及全文后,最終納入10篇。分別來自土耳其、伊朗、新加坡、意大利、法國和巴西6個國家,其中土耳其4篇,伊朗2篇,法國、新加坡、意大利、巴西各1篇;發表時間主要集中在2013年至 2022年,共有412名患者參與研究。納入文獻Scoping 分析結果見表1～3。

表1 納入Scoping的文獻分析

表2 實驗組肌內效貼的貼扎方法

表3 一般康復程序

2.2 前交叉韌帶重建術后不同貼扎的應用效果 穩定膝部的4條主要韌帶中,前十字韌帶主要用于防止脛骨過度前移及膝關節的過度伸展和內旋[15]。ACLR旨在恢復膝關節穩定性,使患者能在短期內恢復功能,活動度不受限制。這類患者不僅存在局部機械或運動功能障礙的病理問題,還存在肌肉力量和功能表現下降,感覺運動系統的傳入障礙,生物力學的改變以及心理創傷。

2.2.1 疼痛 ACLR患者術后疼痛控制不足會降低運動參與水平[16],在納入的10篇研究中,有6篇涉及疼痛研究[3,8-11,13],5篇表明KT有較好的臨床效果[3,8,10,11,13],其中Selvin等[3]強調在ACLR的非急性康復中應用KT,對疼痛改善。但是,Laborie等[9]的研究使用VAS和WHO疼痛程度分級評估,發現KT對ACLR術后早期疼痛無療效。

2.2.2 腫脹 ACLR術后的炎癥刺激會增加血管通透性導致關節腫脹,造成關節源性肌肉抑制,導致股四頭肌力量下降。對于ACLR術后的腫脹處理較多采用爪形貼扎,促進貼扎處血液及淋巴液循環。在納入研究中有5篇對其進行的臨床研究[3,8,10,11,13],其中4篇表明對腫脹有改善[3,8,11,13];然而,Chan等[10]的隨機對照研究表明KT對減少腫脹沒有明顯效果。

2.2.3 活動度 KT在改善活動度范圍的貼扎應用,部分依賴于對水腫的吸收。Baltaci[8]指出在ACLR術后72h內應用無菌性KT可以減輕組織水腫,在術后2d內可以提供更好的伸膝活動度。Selvin[3]及Khabazan[7]同樣證實了KT對于活動范圍的改善。Boguszewski[13]評估KT作為ACLR康復輔助手段的有效性,KT的使用在28d內有助于更快地增加膝關節運動范圍。然而,Chan等[10]的隨機對照研究表明KT對改善活動范圍和膝關節功能沒有明顯效果。

2.2.4 肌肉表現 ACLR患者常存在的股四頭肌肌肉萎縮[17],腘繩肌群肌力下降。因此,貼扎需關注肌肉活化和力量促進,多以“I”形或“Y”形貼布進行力學矯正。“I形”目的在支持肌肉和韌帶并加以固定,“Y”形則促進或放松不同類型的肌群。Selvin[3]的前瞻性研究中,利用測力計評估肌肉力量,觀察到在ACLR的急性康復中應用KT技術,腘繩肌相關的力量增加可能對移植物的恢復有積極的保護作用,但不能防止股四頭肌肌肉萎縮。在納入的臨床研究中,Gholami[6]將KT應用于膝關節,相比Oliviera[14]研究中僅對股四頭肌進行貼扎,可以提供更多的機械支撐和穩定性。臨床上KT在ACLR對改善肌肉表現的支持證據較少,仍需進一步研究[7,11]。

2.2.5 神經肌肉及本體感覺 ACL損傷會引起中樞神經系統(Central Nervous System,CNS)變化,包括機械受體信息的丟失、疼痛和運動代償[18],同時神經肌肉反饋機制對ACLR術后提高膝關節穩定性、防止損傷再次發生具有重要意義[19]。術后本體感受器數量減少會導致膝關節本體感覺功能減退[20],由此造成姿勢控制能力不足的ACLR患者會增加其繼發損傷的危險性[21]。KT有利于改善ACLR感覺輸入、穩定性,常用方法是貼布從中間以極大乃至最大拉力貼于治療區域,關節處于伸展位使貼扎區域處于一定張力狀態而貼布兩端預留的兩個尾端不施加拉力自然貼上[22]。Oliveira等[14]應用此貼扎方法進行的隨機對照研究使用肌肉電位測力法和表面肌電圖評估顯示,在12～17周時股四頭肌的神經肌肉表現沒有變化。納入10篇研究中僅1項研究對術后神經肌肉表現進行研究,且無證據支持。

2.2.6 運動表現 對ACLR重返運動的決策,需要依賴于功能測試和患者自我報告來客觀、定量評估肢體雙側對稱性,肌肉力量缺陷以及膝關節運動功能表現,ACLR術后主要關注患者雙側髖關節、股四頭肌和腘繩肌的功能和力量[23],其中尤以股四頭肌和腘繩肌影響膝關節的動態穩定性。用于提高肌肉表現的貼扎方法是使肢體處于伸展擺位,使用較小拉力反向牽伸目標肌肉,此時貼布自然回縮方向與肌肉收縮方向相同,此種貼扎方法還可用以輔助改善肌肉功能、改善靜態肌張力、緩解肌肉組織損傷等。KT對于促進功能表現的貼扎有3篇,Khabazan[7]使用等速設備評估發現KT的使用對恢復活動時的股四頭肌和腘繩肌峰值有積極影響。這表明除去心理因素,通過KT穩定膝關節在功能表現上可能會產生顯著效果。Harput[12]發現預防性KT有助于ACLR恢復損傷前活動水平。然而,Gholami等[6]的隨機對照研究表明在ACLR后運動員膝關節上應用KT并不能改善功能表現。

2.2.7 心理 心理因素也會對ACLR術后重返運動產生影響。作為全面、逐步恢復運動連續性的環節,患者需逐步面對在運動中所暴露的身體、環境和心理應激源[24],但當前這方面研究較少。 Harput[12]發現預防性KT有助于ACLR恢復損傷前活動水平及運動時的運動恐懼癥。但是,Gholami等[6]的隨機對照研究表明在ACLR后運動員膝關節上應用KT,不能完全克服運動恐懼。

2.3 肌內效貼在ACLR的可能起效原理 肌內效貼是基于皮膚及皮下筋膜結構設計的一種貼扎方式。一種觀點認為KT可以將皮膚作為“載體”發揮作用,根據感知覺理論,合適的感覺輸入可緩解疼痛。另外,KT也可以用較小的拉力通過觸覺對皮膚形成傳入性刺激,從而抑制慢性肌骨疼痛發出的傷害性信號傳遞到脊髓水平,以減輕疼痛?；颊咴贏CLR術后多存在腫脹,KT主要以類似淋巴手法引流的機理進行消腫,以較小拉力模擬淋巴按摩的手法,沿淋巴管走向貼扎,發揮持續有益的刺激,使皮膚產生褶皺,促進積聚在組織間隙的液體回流以及皮下、筋膜和其他結締組織中的液體再分布。這種貼扎方法通過加速皮下循環,進而改善局部微環境,加速炎癥物質代謝,緩解局部炎癥反應、減少腫脹;另外,皮下組織淺筋膜中的血管由交感神經支配,貼扎可引起交感神經擴張血管,促進液體向血管內回流[25]。當前普遍認為,KT用于改善關節活動度的原理,可能是貼扎對皮膚的拉伸增加了對皮膚感受器的刺激。手術后本體感受器會受到破壞。KT可刺激皮膚上的機械性感受器,改善對關節活動和關節位置的感知;同時,通過其消腫和促進血液循環的作用,進一步改善關節活動度[26]。另外,ACLR對CNS的改變所造成的神經可塑性破壞會持續發展,直到完全改變運動策略。術后需要通過CNS整合感覺刺激來誘導神經可塑性恢復。在KT應用于治療區域后,產生的局部褶皺會增加皮膚和肌肉之間的空間,提升肌肉運動表現,并對皮膚產生額外的感覺刺激[27]。對皮膚感受器的刺激有助于增加感覺輸入,增強關節的本體感覺[28],促進運動功能恢復。KT可向皮膚受體發送連續的機械刺激或彈性刺激,其作用于關節和肌肉所提供的支持和刺激,可以通過激活運動單元來增加肌肉力量[3]。ACLR對膝周結構的改變會造成肌肉功能或力量的缺陷,以股四頭肌為例,來自ACL受體的傳入纖維連接到股四頭肌,γ和α運動神經元神經沖動減少,導致參與調節肌肉張力和肌肉力量的神經回路中斷或受到影響,對膝關節疼痛、腫脹和囊膜損傷會做出抑制反應[29]。對伸肌肌群進行貼扎和電生理分析,得出KT能夠抑制肌肉力量降低的原因可能是: 肌肉振動引起的α運動神經元活動減弱可由觸覺傳入性刺激來補償,KT可促進膝關節周圍韌帶、皮膚、關節囊等傳入反饋的增加,進一步抵抗由于Ia傳入神經活動降低引起的股四頭肌肌無力[30]。KT還可以起到安慰劑作用,但機理不明。臨床表明ACLR的貼扎可顯著降低運動員患者對再損傷的恐懼,明顯提高其運動成績和平衡能力[31]?；颊咴谫N扎完畢后所獲得的局部穩定、依托感及舒適感等正性心理影響,對降低其運動恐懼的效果亦不可忽略[32]。

3 小結

由于肌內效貼廣泛應用在ACL運動損傷而對于術后重建的關注有限,且在KT當前關于ACLR的研究中,存在研究目的較廣泛。評估標準多樣化,貼扎方法不統一等問題,了解KT在ACL術后各階段的應用有助于加速術后康復。本綜述通過對KT在ACLR領域中應用的概述,總結KT在輔助改善術后康復效果的實用性,發現KT在ACLR上能一定程度改善疼痛、腫脹,本體感覺和運動恐懼心理。由于不同手術重建方式包括移植物選擇,可能影響術后肌肉功能的表現,從而影響貼扎的方案。未來會對肌內效貼在ACLR后不同階段繼續進一步研究。另外在ACLR術后的應用中,最長應用時間為7d[13],未來對貼扎的持續治療效果可進一步研究。