低頻電脈沖治療聯合間歇性導尿在脊髓損傷神經源性膀胱康復中的應用研究

虞美華,曹琳,高真真

神經源性膀胱是由于神經控制機制出現紊亂而導致的下尿路功能障礙[1],是脊髓損傷患者最常見的并發癥之一,嚴重者可導致上尿路損害、反復尿路感染、腎功能異常等,影響患者的生活質量及心理。如何有效改善脊髓損傷患者排尿功能仍是當前研究的重要內容之一。目前神經源性膀胱的常見的治療方法包括留置導尿、間歇性導尿、輔助排尿手法、針灸治療等。本研究在將低頻電脈沖治療應用于脊髓損傷排尿期功能障礙患者,療效顯著,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年1月～2023年3月在我院就診的脊髓損傷后神經源性膀胱尿潴留患者42例。納入標準:確診為脊髓損傷[2],脊髓休克期已過;根據神經源性膀胱尿路功能障礙的全面分類為弛緩性膀胱功能障礙[3],留置導尿且殘余尿>100ml;病程在3個月內,病情穩定。排除標準:患有嚴重的心、腦、肺等重要臟器疾病患者;有腎積水、器質性尿路梗阻、腎功能異常患者;嚴重認知功能障礙、自主神經功能異常、嚴重尿路感染等,不能完成尿流動力學檢查者。將患者采用隨機數字表法分為對照組及觀察組各21例,2組患者一般資料比較差異無統計學意義,具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規康復治療 包括運動治療、作業治療、電動起立床治療、高壓氧治療、中醫藥傳統康復治療等。

1.2.2 定量飲水及清潔間歇導尿計劃 每日液體攝入量控制在1500～2000ml,定時定量進行,可三餐后攝入400ml,兩餐間攝入200ml,睡前避免喝水,采用清潔間歇導尿技術[1],在安全容量下根據殘余尿量調整導尿次數,每日4～6次。

1.2.3 低頻電脈沖治療 觀察組采用力合膀胱儀( LGT1000B型) 進行低頻電脈沖治療,按操作說明要求將3電極片貼于膀胱投影區膀胱頂部下緣及兩側壁相應位置,1電極片貼于尾骶處,刺激強度選擇25～60mA,頻率20～45Hz,刺激時應從低強度開始,根據患者耐受情況進行調整,對于感覺障礙患者注意刺激后皮膚情況,治療每天1次, 每次40min, 每周5次, 共8周。對照組采用相同的低頻電脈沖治療及電極貼片操作,但進行無信號輸出刺激。

1.3 評定標準 ①排尿日記:記錄每日排尿情況,包括排尿次數、每次排尿量、每次間歇性導尿量,根據記錄數據計算得出日排尿次數(daily urination frequency,DUF)、日單次最大尿量(daily maximum urine volume,DMUV)、日平均單次尿量(daily average single urine volume,DASUV)并調整間歇性導尿計劃。②簡易尿流動力學檢查:采用簡易膀胱測壓裝置進行尿流動力學檢查,記錄殘余尿量(residual urine volume,RUV)。檢查過程中注意關注患者心率、血壓及自主神經功能亢進相關臨床表現。③取清潔中段尿進行尿液檢測,細菌定量培養,菌落數≥105/mL或清潔離心中段尿沉渣白細胞數>10/HP,有尿路感染癥狀時診斷為尿路感染,得出尿路感染例數(number of urinary tract infection,MOUTI )。

2 結果

治療前2組患者DUF、DMUV、DASUV、RUV、MOUTI比較差異無統計學意義;治療8周后,觀察組DUF、RUV、MOUTI均較治療前明顯減少(P<0.05),DMUV、DASUV均較治療前明顯增加(P<0.05),對照組僅DUF、RUV較治療前明顯減少(P<0.05),DMUV較治療前明顯增加(P<0.05);組間比較,觀察組DASUV、DMUV均較對照組明顯增加(P<0.05)、DUF、RUV較對照組明顯減少(P<0.05),MOUTI 2組間比較差異無統計學意義。見表2。

表2 2組治療前后DUF、DMUV、DASUV、RUV、MOUTI結果比較

3 討論

研究數據顯示脊髓損傷每年影響25～50萬人[4],我國研究數據顯示2018年創傷性脊髓損傷發病率為50. 484人次/100萬人[5],這些患者往往面臨運動、感覺、自主神經、二便等功能損害,且缺乏有效的治療方法來促進脊髓損傷后的神經功能恢復。由于損傷后大腦、脊髓及陰部神經對逼尿肌和尿道括約肌的控制受損,殘存或新出現的脊髓反射會導致逼尿肌括約肌協同失調和逼尿肌反射亢進,從而出現尿潴留或失禁,反復尿路感染,甚至腎積水等上尿路功能損害,嚴重影響患者的心理及生活質量[6]。本次研究中我們發現很多脊髓損傷神經源性膀胱患者在治療前都采用留置導尿的方式進行膀胱管理,尤其是長時間臥床的完全性脊髓損傷患者,這也使得尿路感染的發生率高達64.3%,且留置導尿的時間越久,泌尿道感染的發生率越高。而未留置導尿的患者由于膀胱殘余尿過多也易發生尿路感染,因此如何在安全壓力下促進膀胱排空是脊髓損傷神經源性膀胱患者膀胱管理的關鍵。

尿流動力學檢測是評估患者膀胱功能的金標準。對于不完全性脊髓損傷患者,傷后應盡快進行尿動力學檢查,而完全性脊髓損傷患者也應在3個月內完成[7]。本研究中我們發現,即使存在反射性排尿,患者的殘余尿量也常常大于100ml。間歇性導尿技術是神經源性膀胱患者排空膀胱最安全的首選措施[1],一項基于2321名脊髓損傷神經源性膀胱患者的薈萃研究表明,與留置導尿相比,間歇性導尿的尿路感染發生率更低[8],盡管本研究中對照組采用間歇性導尿后尿路感染例數比較差異無統計學意義,但患者尿路感染率由治療前的61.9%下降到38.1%,且患者排尿次數、日單次最大尿量及殘余尿量均較前改善,表明間歇性導尿不僅有利于尿路感染的控制,還有利于建立膀胱平衡,促進膀胱功能恢復。觀察組在治療后的尿路感染率較治療前明顯下降,但與對照組相比差異也無統計學意義,這也間接體現了間歇性導尿在2組患者中改善尿路感染的共同作用。

電刺激技術是調控脊髓損傷后神經源性膀胱的重要方法,其中植入式的骶前根功能性電刺激已被證實可有效促進膀胱排空,降低尿路感染率,提高日常生活質量,但同時也存在植入刺激器故障、感染風險及刺激時腿部肌肉痙攣等不適[9]。尾骶部采用雙相方波,脈沖持續時間為150μs,刺激頻率20Hz的經皮神經電刺激也可用于改善對抗膽堿能藥物反應差的膀胱過度活動癥癥狀[10],可能是脊髓損傷后神經源性膀胱功能障礙的一種有效、安全的干預措施[11], 還有研究采用波頻2Hz,脈寬220μs的直腸生物反饋電刺激治療也比常規膀胱功能訓練更能改善脊髓損傷后神經源性膀胱[12]。盡管目前包括骶神經電刺激、經皮神經電刺激、陰部神經電刺激、經皮脛神經電刺激等各類電刺激療法都在神經源性膀胱的治療方面取得了較好的療效,但最佳的電刺激形式及參數并未十分明確[13]。本研究中我們根據膀胱治療儀操作說明,選用低頻脈沖電刺激,這與既往相關研究的刺激參數一致[14],且起始參數更低,保障了感覺障礙患者的治療安全。

本研究中我們在間歇性導尿基礎上采用低頻電脈沖治療,在膀胱區及尾骶部進行電刺激,結果發現患者的膀胱功能指標及尿路感染情況均較治療前明顯改善,且在增加日平均單次尿量,改善膀胱容量及減少殘余尿量方面更有優勢。這可能是由于一方面,多方位的低頻脈沖電刺激可促進膀胱逼尿肌興奮性收縮,誘發排尿反射,松弛尿道內括約肌,配合間歇性導尿,模擬正常的排尿過程,促進尿液排出,減少殘余尿[15],同時低頻電刺激可先激活骶神經根支配尿道括約肌的粗大神經纖維,后激活支配膀胱逼尿肌的細小神經纖維,從而使尿道括約肌總是先于膀胱逼尿肌收縮,模擬儲尿過程,從而建立膀胱平衡[16]。國內相關研究也顯示低頻電脈沖治療在改善脊髓損傷患者神經源性膀胱中的積極作用[16-17],與本研究結果一致。

通過本次研究,我們發現低頻電脈沖治療聯合間歇性導尿可顯著改善脊髓損傷患者神經源性膀胱功能,建立膀胱平衡,降低尿路感染發生率,具有一定臨床應用價值。但目前基于低頻電脈沖治療的應用研究還較局限,其最佳刺激參數、治療原理及機制還有待進一步研究。