針刺聯合重復經顱磁刺激治療顱腦損傷后認知功能障礙的臨床研究

段再揚,俞藹晏,韓雪,劉換,楊敏,葉培結,徐磊

顱腦損傷的致殘率和致死率極高,是全世界45歲以下人群發病和死亡的主要原因。據悉,隨著經濟社會的發展,全球每年約6900 萬人遭受顱腦損傷,顱腦損傷患者會出現很多神經系統并發癥,認知障礙就是此類患者較為常見的一種并發癥,現如今顱腦損傷已成為重要的社會問題,給患者帶來了巨大的經濟負擔[1-2]。目前,治療顱腦損傷后認知障礙的方法多種多樣,針刺和重復經顱磁刺激治療(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)對該類患者康復具有一定效果,本研究的重點是兩者結合如何能更好地減輕患者認知障礙、減少后遺癥、改善預后、促進患者恢復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月～2023年1月蚌埠醫學院第一附屬醫院康復醫學科住院的顱腦損傷后認知障礙患者90例,納入標準:年齡 35～75 歲,患者或相關知情者報告認知損害。有記憶力下降的客觀依據:韋氏記憶量表得分低于同齡且教育相匹配正常人1.5倍標準差;簡易智力狀態檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評分:文盲≤17分、小學≤20分、中學及以上≤24分。排除標準:頭顱 MRI發現有明顯異常病灶,如腫瘤、多發腦白質等。視聽障礙較嚴重,不適合做量表受試者。伴抑郁癥、焦慮癥等其他相關精神疾病。體內有支架、顱內有金屬或顱骨缺損者,有MRI及 rTMS的相關禁忌癥等。存在危及生命的感染或休克及心、肝、腎存在器質性病變者;腦供血異常、高血壓、腦損傷、并導致精神障礙或意識不清者。本研究于2021年通過本學院倫理委員會審批,倫科批字[2022]第204號。使用隨機數字表法將90例患者隨機分為2組,每組45例。2組一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組患者均予以常規藥物治療和康復認知功能訓練。①觀察組:選取百會穴、合谷穴、足三里和涌泉穴實施針刺治療,治療前先對針刺部位進行消毒,進針深度15～30mm,隨后在小范圍內持續捻轉,確定患者有酸麻重脹的得氣感,留針30min后將針取出。每日1次,5次/周,累計治療3周。在接受針刺治療的基礎上增加一個重復經顱磁刺激治療,該治療選用CCY-I型經顱磁刺激儀,采用直徑為70mm的圓形線圈拍。運動閾值測定:患者取坐位或臥位,首先為患者佩戴定位帽,將圓形線圈拍固定在其左側前額葉皮層區( dorsolateral prefrontai cortex,DLPFC )。按下“啟動停止鍵”,設備即開始工作,待指示燈亮,治療開始進入倒計時。將線圈與顱骨表面相切,測試時調整線圈位置使患者拇短展肌產生有效的運動誘發電位振幅,記錄此刻閾值電位。治療方法:將線圈刺激點置于患者需要治療的部位,例如額葉、雙側顳葉或枕葉對應的頭皮投射位置。將靈敏度調為500,頻率20Hz,磁場強度為拇展短肌運動閾值的80%,刺激時間1s,間隔時間35s,重復次數50次,治療時間30min/次,1次/d,5次/周,累計治療3周。②對照組:進行針刺治療方法同觀察組,并在針刺治療的基礎上給予重復經顱磁假刺激治療,步驟基本與前述內容一致,但經顱磁假刺激過程中需要關閉設備,累計治療3周。

1.3 評定標準 ①MMSE評定:總共30分,評分越高,其認知能力越強。②蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA):共30分,得分越高,患者認知功能越好。③數字符號測試(digit symbol substitution test,DSST):將對應的符號填在表格中,共90分,評分越高,患者認知能力越強。④匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh sleep quality lndex,PSQI):總共21分,分數越高,患者睡眠質量越差。⑤同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy):用免疫學檢測法檢測同型半胱氨酸濃度,血液中同型半胱氨酸濃度越高,患者認知能力越差。

2 結果

治療后,2組MMSE、MoCA及DSST評分均較治療前顯著提高(均P<0.01),且觀察組均明顯高于對照組(均P<0.01);2組PSQI評分及Hcy濃度均較治療前顯著下降(均P<0.01),且觀察組均明顯低于對照組(均P<0.01)。見表2,表3。

表2 2組治療前后MMSE、MoCA及DSST評分比較 分,

表3 2組治療前后PSQI評分及Hcy濃度比較

3 討論

顱腦損傷目前已成為影響人類健康的重大原因之一,而認知障礙作為顱腦損傷嚴重的后遺癥之一,大大降低了患者的生存質量。中醫認為顱腦損傷即腦竅閉塞、元神被困,所以治療應以醒神開竅為原則[3]。針刺療法基于對核心穴位施加強刺激,可以調節顱腦血液流動,增強功能細胞的代謝水平,減少炎性物質與自由基對腦部細胞的影響,活化腦干網狀系統的覺醒作用,進而加速顱腦損傷病情的好轉。此外,針刺同樣為中醫專屬的治療方法,針刺合谷穴具有鎮痛、行血通絡的功效;針刺百會穴具有醒腦開竅、寧心安神的功效;針刺足三里具有益氣補虛、通絡除痹的功效[4];針刺涌泉穴,具有舒筋活絡、開竅醒神的功效,因而針刺可以提高患者神經功能恢復速度,減輕患者認知功能障礙。相較于治療前,多數患者治療后簡易智力狀態檢查量表、蒙特利爾認知評估量表和數字符號測試評分有所提高,匹茲堡睡眠質量指數量表評分降低[5-6]。

目前,我國rTMS技術已達到領先水平,以其安全簡易等優點被廣泛接受[7]。重復經顱磁刺激技術利用脈沖磁場作用于中樞神經系統,通過改變皮層神經細胞的膜電位使之產生感應電流,進而對腦內代謝和神經電活動產生影響,并最終引發機體一系列生理生化反應[8]。近年來重復經顱磁刺激技術在康復領域也展現出了巨大潛力,且絕大多數腦損傷患者都可以受益,重復經顱磁刺激技術已成為顱腦損傷患者病情好轉的新途徑。通過重復經顱磁刺激方法以改善認知障礙的原理主要是:改變大腦皮質興奮度能夠讓出現認知作用異常的神經恢復,后者主要依賴于腦回路系統與功能的建立來完成[9]。重復經顱磁刺激技術治療顱腦損傷后認知障礙正成為國內外研究的熱點及難點。

本研究治療后2組 MMSE、 MoCA、 DSST 評分均顯著提高,這3項得分越高,代表患者認知能力越強。匹茲堡睡眠質量指數量表評分較治療前顯著下降,代表患者睡眠狀況及精神抑郁狀態有所改善,同型半胱氨酸的濃度呈大幅下降趨勢,代表患者血液中影響神經發育的因素減少。正常情況下,同型半胱氨酸會在體內繼續轉化,并維持在一個較低的水平,但是,當其代謝轉化路徑被阻斷時,同型半胱氨酸就會在血液中累積[10-11]。高濃度同型半胱氨酸可致細胞DNA損傷、神經細胞退行性病變,從而促使阿爾茲海默癥、帕金森癥、血管性癡呆、認知功能損害等疾病的發生[12]。本研究中2組患者治療后比較,觀察組的治療效果更好,患者的認知障礙改善效果更明顯,針刺聯合rTMS治療通過促進突觸調整和發芽進而影響多種神經遞質的傳遞以及基因表達水平等。針刺和rTMS均能有效降低Hcy水平,干預功能網絡重建,提高顱腦損傷后認知障礙患者的治療效果,恢復其神經功能[13-14]。結論即針刺聯合重復經顱磁刺激治療對顱腦損傷后認知障礙患者的認知功能康復產生了協同效果,二者結合能有效地改善患者的認知障礙情況,提高執行能力,改善康復療效[15-16]。鑒于目前針刺聯合重復經顱磁刺激治療顱腦損傷后認知障礙的研究較少,故可深入研究針刺聯合重復經顱磁刺激治療顱腦損傷后認知障礙的機理并在此基礎上尋找顱腦損傷后認知障礙治療的新靶點,以期為此類患者提供一種更科學、規范,正確合理的診治途徑[17]。