漸進式康復訓練對乳腺癌乳房重建患者上肢功能的影響

張霞,王妙維,李果,王傲,魏全

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一,其發病率逐年升高,2020年全球最新癌癥負擔數據顯示[1],乳腺癌全球新發病例數226萬例,位于女性癌癥發病的首位。在我國,乳腺癌五年生存率達83%,癌癥幸存者人數眾多,約70%的乳腺癌患者進行了乳房切除手術[2]。隨著手術技術和綜合治療手段的發展,追求腫瘤學的安全和良好的美學形態理念使得乳房重建術成為越來越多女性乳腺癌患者的選擇。與乳房腫塊切除術相比,乳房切除術聯合乳房重建的患者更易出現無法回歸工作的情況[3]。患者常常面臨肩部活動受限、感覺異常、無力、慢性疼痛等多種問題[4]。中國抗癌協會乳腺癌診治指南建議循序漸進的功能鍛煉,并建議1～2個月內使肩關節活動恢復至術前水平[5]。然而,即使是術后1年,仍有12%～49%的患者存在肩部活動受限,難以恢復至術前狀態[6]。早期運動是改善乳腺癌術后關節活動度的有效方式之一,但目前對乳腺癌乳房重建術后患者的相關康復干預研究較少[7]。漸進式康復訓練是一種程序化的訓練模式,根據患者不同階段的狀況調整訓練的內容與強度,以促進功能的恢復[8-9]。本研究結合了重建術后患者恢復過程中的不同階段特點,以及相應并發癥狀況的基礎上,進行術后運動指導,旨在研究漸進式康復訓練對乳腺癌乳房重建術后患者上肢功能的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年11月～2022年5月在華西醫院進行乳腺癌改良根治術同期乳房重建手術的患者39例。納入標準:確診為乳腺癌,符合乳房重建指征[10],進行乳腺癌改良根治術同期乳房重建的患者;年齡18～65歲。排除標準:腫瘤出現遠處轉移;術前患側上肢肩關節活動度受限;精神障礙或不能理解指導的患者。將符合納入排除標準的39例患者根據手術方式進行分層,并使用數字表法隨機分為觀察組20例和對照組19例。倫理批件號2022年審(11)號。2組患者的年齡,腫瘤部位,手術方式等基線資料比較差異無統計學意義。見表1。

1.2 方法 對照組患者進行常規護理,包括術后引流管和傷口護理,囑患者術后3～4周上肢避免大幅度活動,拆線后逐漸增加活動范圍至正常。觀察組接受常規護理和漸進式康復訓練:包括住院期間康復宣教和運動指導,以及出院后居家運動。具體如下:①術后1～2d:拔除尿管后下床活動,進行握拳、伸指,前臂屈伸和旋轉活動,避免患側肩部過度外展。②術后3～14d,在無痛范圍內進行聳肩、摸同側耳朵、梳頭等動作,20min/d,漸進式增加肩部活動范圍,肩部活動小于90度。③術后15d,引流管拔除后(連續3d引流量≤20ml)進行手指前方爬墻、手指側方爬墻和上肢劃圈等活動,肩部活動>90°,并逐漸增加患側上肢活動度至術前狀態,10個/組,每次1～3組,每天3次。④術后4～8周,牽伸腋下和胸前軟組織。仰臥時將雙手放于頸后,雙肘盡量貼近床面,活動范圍末端出現緊繃感時停留30s,重復5～10個,每天3次。若皮瓣缺血或傷口延遲愈合,應限制肩部活動范圍。患者術后1～3d在康復治療師指導下進行訓練并提供紙質鍛煉材料,出院后繼續進行上述運動至術后8周,每2周電話隨訪確定鍛煉情況。

1.3 評定標準 ①肩關節主動活動度[11]:患者主動進行患側肩關節前屈、外展,使用量角器測量關節活動度。②上肢功能障礙問卷(disability of the arm, shoulder, and hand, DASH)[12]:使用DASH評估量表進行上肢功能的評估。包括23個上肢日常活動障礙相關問題和7個癥狀相關問題。評分為0～100分,分數越高表示上肢功能障礙越明顯。在術后1及3個月時評估以上指標。③術后并發癥[13]:觀察是否出現手術切口不愈合、皮瓣壞死、假體取出的情況。

2 結果

2.1 肩關節活動度 術后1及3個月時,觀察組患者肩關節前屈及外展活動度均較對照組明顯增大(均P<0.05),與術后1個月時相比,2組患者在術后3個月時肩關節前屈及外展活動度均明顯增加(均P<0.01)。見表2,表3。

表2 2組患者術后各時間點肩關節前屈活動度的比較

表3 2組患者術后各時間點肩關節外展活動度比較

2.2 2組患者上肢功能比較 術后1及3個月時,觀察組患者的患側上肢功能DASH評分均明顯低于對照組(P<0.05)。與術后1個月時相比,2組患者在術后3個月時上肢功能評分均有減少(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后各時間點DASH評分比較 分,

2.3 術后并發癥 2組患者均未出現手術切口不愈合、皮瓣壞死和假體取出的情況,術后并發癥發生率的組間差異無統計學意義。

2.4 亞組分析 術后1個月時,假體乳房重建的患者中觀察組的前屈、外展活動度均大于對照組(P<0.05)。

同時,觀察組內假體重建患者的前屈活動度大于背闊肌聯合假體乳房重建的患者(P<0.05)。術后1及3個月時,進行假體重建的患者中,觀察組的DASH值均低于對照組患者(P<0.05),且觀察組內假體重建患者的DASH值低于背闊肌聯合假體乳房重建的患者(P<0.05)。背闊肌聯合假體重建的患者在術后3個月時,觀察組的DASH值低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組不同手術方式的患者肩關節活動度和DASH的比較

3 討論

乳腺癌術后住院時間較短,患者在拔管拆線前就已經出院。患者常常缺少術后上肢功能鍛煉時機和鍛煉內容的相關信息,缺少專業人員的指導[14],甚至可能因過度保護傷口,出現患側上肢不運動的情況。本研究在住院期間就進行康復宣教,由康復治療師提供專業的運動指導,減少患者對于術后功能鍛煉的未知恐懼。

乳腺癌術后早期運動能減少術后粘連、改善肩關節活動度[15],但現有的研究大多是基于乳房切除術的研究證據[7],乳房重建患者在切除術的基礎上進行重建,會面臨更多的并發癥,如疼痛、皮瓣壞死、血栓形成、感覺異常、無力、血清腫、疝、淋巴漏等[5,16-18]。一方面,患者可能因為并發癥、上肢制動、疼痛、害怕傷口裂開等原因,遲遲未開始功能鍛煉。另一方面,根治性切除術、腋窩淋巴結清掃,輔助放療、化療等相關副作用也會影響患者進行功能鍛煉。2021年中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范建議乳房重建患者應適當延遲肩部功能鍛煉的時間[5],但對于乳房重建患者應何時開始術后上肢活動并未達成共識,也缺乏相應的鍛煉方案。

乳房切除術后,腺體、脂肪、筋膜被切除,腋窩、胸肌、皮下組織和皮膚的粘連會影響肩關節的活動范圍,特別是進行了腋窩淋巴結清掃的患者。假體重建通常會離斷胸大肌的部分纖維,而供區背闊肌皮瓣的轉移會影響肩關節的活動[17,19]。研究顯示,28.8%乳腺癌患者術后3個月肩關節功能下降,且外展活動度平均減少13.06°[20]。何時進行肩關節的大范圍活動存在爭議[13]。而術后1～2周大范圍的肩部活動可能影響手術區域軟組織愈合[21],皮瓣無法與皮下組織形成貼合。早期活動對傷口引流量的影響仍有爭議[22-23],長期帶管可能導致術后感染,甚至重建失敗。基于乳房切除術的實踐證據和前人研究[5,11,22,24-25]設計了漸進式康復鍛煉方案,本研究訓練方案減少了肩關節制動時間,早期進行有限制的肩部活動,循序漸進地增加肩關節活動范圍,有助于減少術后關節僵硬和軟組織粘連,以及患者對過早運動影響傷口愈合的恐懼心理。我們的研究表明,術后一個月時,相比于對照組,漸進式康復訓練對改善乳房重建術后患者的上肢活動度和上肢功能更有益,這與國外團隊在植入物乳房重建人群中的研究相符[13,26]。

術后3個月時,觀察組的上肢活動度和功能仍優于對照組。這可能是由于乳房重建術后患者的肱骨、肩胛運動學出現改變,如前屈、外展活動范圍減少,肩胛骨后傾和肱骨外旋增加[27],對照組患者未能進行正確的運動來重塑神經肌肉功能。另外,由于周圍組織粘連和瘢痕增生在傷口愈合后逐漸進入高峰,同時術后放化療帶來的疲勞、虛弱、纖維化等副作用也會加重上肢功能障礙。牽伸訓練是改善關節活動度有效方式[28],傷口愈合后進行牽伸訓練有助于增加組織長度,改善軟組織柔韌性,減少僵硬與緊繃感。

對不同手術方式的乳房重建患者的亞組分析表明,對于假體乳房重建患者,漸進式康復訓練能改善術后1個月時肩關節前屈與外展的活動度,提高上肢功能,效果優于對照組。術后1個月時漸進式康復訓練能提高假體重建患者的肩前屈活動度和上肢功能,效果優于觀察組內背闊肌聯合假體重建患者,2組并發癥無差異。提示早期的漸進式康復訓練是安全有效的,無論手術方式如何,都能減少術后手術區域粘連,改善上肢活動度和功能。術后1個月時,觀察組和對照組的背闊肌重建患者的DASH評分無顯著差異,考慮與該手術帶來的創傷更大,恢復時間更長有關。術后3個月時,無論哪種重建方式,觀察組的DASH評分都優于對照組,且觀察組內假體重建患者的上肢功能優于背闊肌聯合假體重建患者。提示漸進式康復訓練對于假體重建或背闊肌聯合假體重建的患者而言,都能有效提高患者的上肢功能。術后3個月觀察組不同手術亞組的上肢功能有統計學差異,提示漸進式康復訓練對假體重建患者的效果更好。而背闊肌聯合假體重建的手術創傷和對上肢功能的影響更大,未來需要進行康復方案的優化設計,以促進該亞組的功能恢復。術后3個月時,觀察組總體的前屈外展活動度優于對照組,但亞組分析時亞組患者的肩關節活動度與對照組相比無明顯差異,可能與背闊肌聯合假體重建這個亞組的樣本量較少有關。

總體來說,本研究表明漸進式康復鍛煉能有效增加患者的上肢活動度,提高上肢運動功能。未來可進一步增加樣本量,選取客觀有效的評估指標,延長隨訪時間了解遠期影響,并根據重建手術的不同類型和特點設計針對性的訓練方案。