球囊擴張術聯合全息按摩治療環咽肌失弛緩癥的臨床觀察

王忠林,羅君,祝波,沈俊明,陳創,杜書蘭,黃婉蘋,黃明勇

環咽肌失弛緩癥(cricopharyngeal achalasia, CPA)是指環咽肌張力異常增高而不能及時松弛,在吞咽過程中出現完全不開放、開放不完全或開放/松弛不協調等表現,常導致吞咽功能障礙,嚴重影響患者的心理健康、生活質量,乃至危及生命[1-2]。腦卒中是引起CPA的主要原因[3]。本文旨在探討全息按摩聯合球囊擴張術治療CPA,以期對CPA的康復療效、并發癥預防及緩解等方面產生一定積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2020年10月～ 2022年10月在我院康復科住院的首發腦卒中后CPA患者42例。納入標準:年齡35～75歲,性別不限;符合西醫診斷標準:腦出血診斷標準參照《中國腦出血診治指南》(2019年版)[4],腦梗死診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》(2018年版)[5];中醫診斷標準:參照《中醫內科學》中風病診斷標準[6];神志清楚,經過蒙特利爾認知評估量表評估≥26分[7];精神狀態簡易檢查表評分[8]:文盲者≥17分、小學學歷者≥20分、中學以上者≥24分;經電視熒光吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)示環咽肌開放不完全或開放/松弛不協調[9],確診CPA;符合早期康復介入理念[10],選擇腦卒中恢復早中期患者,病程3～12周;既往無口腔、咽部、食管結構異常;患者及家屬積極配合。排除及脫落標準:其他原因導致的CPA,如中毒性腦病、顱腦外傷、頭頸部惡性腫瘤等;嚴重臟器功能衰竭;嚴重認知障礙及精神疾病;患者有出血傾向,病情不穩定危重患者;失語癥,吞咽失用癥,口腔、咽、食管結構異常及疼痛者;VFSS示環咽肌完全不開放;咽反射亢進者或消化道黏膜水腫、破損或結構不完整;耳部及足底皮膚破潰患者;妊娠期女性或產褥期婦女。本研究經湖北醫藥學院附屬隨州醫院倫理委員會批準(醫科倫審2022第15號),患者及家屬均簽署知情同意書。使用信封法隨機分為2組,基礎組21例、全息組22例,全息組1例因轉院治療而終止研究,完成研究的病例共42例,基礎組、全息組各21例。2組一般資料比較差異均無統計學意義,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均給予常規治療,包括腹式呼吸訓練、Shaker訓練、門德爾松吞咽訓練、吞咽表面肌電生物反饋治療、舌骨上肌群低頻脈沖電刺激,30min/次,1次/d,6次/周,共4周,營養及對癥支持治療。①基礎組:在常規治療的基礎上加用球囊擴張術[11],選擇14號導尿管(生產批號:20200708)經鼻腔插入食道中,并確認到達環咽肌下口(約30cm)再追置3～4cm,固定導管位置,然后用注射器將導尿管的球囊內注入6～9ml冰水,頂住針栓防止水逆流回針筒,吞咽治療師將導尿管緩慢拉出,直至出現卡住感或拉不動的感覺,在鼻孔處用記號筆標記,作為再次擴張的參考點;抽出適量的水后,向外緩慢牽拉導尿管,盡量控制球囊置于最狹窄處持續保持1～2min,然后有滑過感時或阻力銳減時迅速將球囊內的水抽出,1次/d,每次操作重復4～5次,以后每次增加球囊注水量0.5～1ml。6次/周,共4周。術后給予地塞米松霧化防止黏膜水腫。②全息組:在常規治療的基礎上加用全息按摩聯合球囊擴張術[12]。行耳穴壓豆治療時辯證取穴,選取腦,皮質下,腦干,神門,迷走神經點,迷走神經、面神經、舌咽神經、混合神經點等穴。針灸醫師在上述穴位內尋找敏感點,常規消毒局部皮膚,將王不留行耳穴貼(每貼膠布規格7mm×7mm,王不留行籽單顆直徑約2mm)對準敏感點固定于其上,以對壓方式強刺激手法按摩,以感明顯脹痛、發熱為度,每次貼一側耳穴,2日換貼另一側耳穴,兩耳交替,每日按壓耳穴4次,早晚各1次,球囊擴張前10min、球囊擴張結束時各1次,3min/次,每周按壓6d,共4周。行足反射治療時,選取涌泉穴,大腦區,腦干、小腦區,咽喉、氣管及食管區等穴。推拿醫師在上述區域進行雙足按、揉、推等手法按摩,以產生酸困感的力度為宜,每區域按摩3min,先左腳后右腳,1次/d,6d/周,共4周。

1.3 評定標準 2組患者均在治療前、治療4周后進行以下評定:吞咽功能評定:通過VFSS評分評估吞咽功能。VFSS評分:分口腔期,咽期和誤吸,共計10分,分數越高,提示吞咽功能越好。心理評定:通過抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)評估抑郁心理狀況[13]。SDS評分正常上限參考值53分,標準總分53～62分為輕度抑郁,63～72分為中度抑郁,>72分為重度抑郁。通過焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)評估焦慮心理狀況[14]。SAS評分正常上限參考值50分,標準總分50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,>69分為重度焦慮。2組患者均在治療1d時、治療2周時、治療4周時進行以下評定:咽部疼痛評定:通過數字評分量表(numerical rating scale, NRS)[15],評定患者接受球囊擴張中的疼痛程度,取最大值,NRS評分0～10分,分數越高,疼痛程度越劇烈;誘發嘔吐累及發生率:2組患者均在治療1d時、治療2周時、治療4周時記錄截止時間行球囊擴張術發生嘔吐的病例數占總人數的比值,比值越大,嘔吐發作越頻繁。

2 結果

2.1 2組患者治療前后吞咽功能比較 治療4周后,2組患者VFSS評分較治療前均顯著提高(P<0.05),且全息組優于基礎組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后VFSS評分比較 分,[M(P25,P75)]

2.2 2組患者治療前后心理狀態比較 治療4周后,2組患者SDS、SAS評分均較治療前顯著降低(P<0.05),且全息組優于基礎組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后SDS和SAS評分比較 分,

2.3 2組患者治療前后球囊擴張術并發癥比較 治療1d時,2組患者咽部NRS評分差異無統計學意義;治療2周時,全息組咽NRS評分低于基礎組(P<0.05);治療4周時,全息組咽部NRS評分低于基礎組(P<0.05);且2組咽部NRS評分治療4周時低于治療2周時及治療1d時(P<0.05),見表4。2組患者治療后誘發嘔吐累計發生率比較差異無統計學意義,但治療2周時、治療4周時分別與治療1d差值比較,全息組均低于基礎組(P<0.05),見表5。

表4 2組患者治療后各時間點 NRS 評分比較 分,[M(P25,P75)]

表5 2組患者治療后各時間點誘發嘔吐累及發生率比較 %

3 討論

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發癥之一,約43%～80%的急性腦卒中患者存在該并發癥[16-17]。腦干吞咽中樞卒中后吞咽功能障礙發生率為51%～100%,主要原因是疑核損傷后引發延髓麻痹和雙側皮質延髓束受損[18]。腦卒中病損部位小,且僅累及單側延髓者,預后較好[19]。目前國內外對于腦卒中后CPA的主要發病機制包括:①食團下行壓力不足;②舌骨喉復合體上抬減弱,對環咽肌的外部牽引力下降;③迷走神經功能障礙,環咽肌本身張力升高,不能完全放松,而大腦皮質運動區、小腦半球后上部分、運動前區和感覺皮質在吞咽運動控制中亦起重要的作用[20]。

球囊擴張術是一種治療CPA的有效方法[21]。馮娟娟等[22]研究證實腦卒中后CPA患者行球囊擴張術可以消除其精神因素與吞咽功能障礙間的相互影響,改善吞咽障礙程度,有助于患者積極面對現實,克服不良情緒,提高依從性,加速康復進程。本研究結果顯示,對于腦卒中恢復早中期CPA患者,球囊擴張術治療可以明顯提高VFSS評分,降低SAS評分和SDS評分,得出與馮娟娟等[22]研究一致的結果。但是球囊擴張術作為CPA的一項療效確切的治療手段,仍存在不足,如黏膜水腫、疼痛、惡心嘔吐等[23],本研究采用全息按摩治療CPA,中西醫結合,以期對球囊擴張術的各種并發癥加以干預,同時改善患者吞咽功能。

腦卒中后吞咽障礙患者普遍伴有的焦慮、抑郁,影響康復進程[24]。全息療法研究生命個體和群體疾病的發生、發展和轉化規律并用于臨床治療[25]。耳郭走行神經豐富,包括:耳神經、枕小神經、耳顳神經、舌神經、迷走神經分支、交感神經[23]。環咽肌接受迷走神經及交感神經雙重支配,而吞咽過程接受三叉神經、面神經、舌咽神經、迷走神經、副神經及舌下神經調控[26]。耳穴選取腦,皮質下,腦干,神門,迷走神經點,迷走神經、面神經、舌咽神經、混合神經點。迷走神經耳支存在直接向迷走神經感覺核-孤束核的纖維投射[27-28],可改善吞咽功能。孤束核是腦干吞咽中樞模式發生器的重要組成部分,通過產生節律吞咽的神經環路調控吞咽動作的時序性和節律性[29],所以刺激迷走神經相關耳穴亦可促進吞咽動作的序貫進行,改善吞咽功能。腦是治療腦源性疾患的要穴,可改善腦卒中后神經缺損癥狀[30]。皮質下能調節大腦皮質功能,用于治療大腦皮質興奮和抑制功能失調所致的疾病,如焦慮、抑郁等[30-31]。腦干能調暢氣血,降逆止嘔,可調節自主神經、大腦皮層功能[32]。神門可以鎮靜安神、減緩惡心嘔吐、調整內臟功能[33]。面神經、舌咽神經、混合神經點可調控整個吞咽過程。同時,姜義明等[34]研究提示耳穴刺激通過興奮中樞神經系統內的阿片受體可達到鎮痛效果。足底反射區選取涌泉穴,大腦區,腦干、小腦區,咽喉、氣管及食管區?！白銥榫珰庵?精氣旺盛在根深”[35]。林楓[36]研究揭示足底按摩是以刺激原理按摩病變器官或者腺體在足底的反射區帶,使血液循環暢通,排除積聚在體內的廢物和毒素使新陳代謝正常運作達到治療效果。胡櫻等[37]研究證實藥物作用于涌泉穴可調理沖任,使氣順血和解嘔。大腦區,腦干、小腦區,咽喉、氣管及食管區等對應西醫吞咽調控通路,調節大腦運動前區、輔助運動區、島葉、扣帶回、顳葉、小腦半球后上部分、延髓、口腔器官、消化道等的功能,改善吞咽功能,加速受損吞咽支配神經通路修復,改善吞咽節律性。本研究結果顯示,全息按摩聯合球囊擴張術治療相較于單一球囊擴張術治療,可以進一步改善VFSS評分、SAS評分和SDS評分,同時降低咽部NRS評分和誘發嘔吐累及發生率。高玲等[24]研究對CPA患者行6周球囊擴張術,嘔吐累計發生率為79.2%,高于本研究,嘔吐反射與嘔吐中樞和化學感受器觸發帶密切相關,納入患者病變部位及嚴重程度不同或治療師操作手法不同,對上述二者的影響或有差異,導致球囊擴張術并發嘔吐累計發生率不同[38]。

綜上所述,球囊擴張術和全息按摩聯用相輔相成,一方面,全息按摩可以輔助球囊擴張術發揮改善吞咽功能的恢復及負面情緒的調整的作用;另一方面,全息按摩能夠改善球囊擴張術治療帶給患者的種種不適,提高依從性。由于耳穴選穴及足底反射區選區的不同配伍尚無統一標準,同時對于其他部位的全息按摩亦無統一標準且療效未知,仍需進一步完善。本課題選取首發腦卒中恢復早中期CPA患者,對于再發腦卒中及腦卒中急性期、恢復后期、后遺癥期患者是否有效也需進一步完善。