郭軍教授運用蟲類藥辨治陽痿經驗*

王 浩，張繼偉，杜冠潮，鄧楹君，劉勝京，郭 俊，趙 豐，郭 軍

中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091

陽痿又稱勃起功能障礙，是男科常見病及多發病。該病病因病機復雜，單一的證型較為少見，多以復合證型為主［1-2］。在治療方面眾多醫家秉古推新，不斷補充和豐富其辨治思路和用藥經驗，如“五臟之傷，窮必及腎”［3］“補腎活血”［4］及“從香論治”［5］等。近年來善于通達血脈的蟲類藥多受推崇，因其通達走竄，游走于經脈之中，可驅邪外出，實為搜風剔絡之品。歷代醫家運用蟲類藥者，多言其能治風濕或腫毒，用于治療陽痿者亦有之。

郭軍教授是中國中醫科學院西苑醫院主任醫師、教授、博士研究生導師、博士后合作導師，國家中醫藥領軍人才——岐黃學者，中國中醫科學院首席研究員，享受國務院政府特殊津貼專家。郭軍教授認為，氣、血、痰、濕均與陽痿的發生有著密切聯系，臨床中見陽痿者，病程少則數月，多則數年。瘀血、痰濕等病理因素往往相互交織，甚則入絡［6］。此時，搜風剔絡，通達走竄的蟲類藥即可應用于此。又因其有不同的功效，或兼散郁、或兼溫陽、或兼逐瘀等，可用于各種證型的陽痿患者。

1 推陳出新，以“軸”為綱

“腦-心-腎-精室”軸理論由郭軍教授提出，旨在高度概括和把握男科發病規律，指導男科辨證和用藥［7］。該理論強調，辨治陽痿應以腎為核心，腦心共主神明為特色，心身同調、整體與局部同治為原則［8］，并提出基于“腦-心-腎-精室”軸理論的用藥觀［9］，他將3 味藥作為“角藥”組合，改善腦、心、腎整體癥狀，從而促進精室局部功能的恢復［10-12］。在辨治陽痿的過程中，郭軍教授結合“腦-心-腎-精室”軸的用藥觀，常配伍蟲類藥以增強療效，如將“石菖蒲-附子-九香蟲、露蜂房”用于陽虛濕盛的陽痿患者，以石菖蒲入腦，附子歸心，九香蟲、露蜂房行腎、精室之滯，與“軸”呼應。若陽虛不甚，濕邪較重，也可用地龍、蜈蚣代替以上二蟲。“川芎-丹參-水蛭、土鱉蟲”多用于血瘀癥狀明顯的陽痿患者。此外，他以“火郁發之”為治法，“薄荷-郁金-僵蠶、蟬蛻”是治療氣郁化熱導致的心因性陽痿的常用組合；對于濕熱夾瘀的陽痿病患，“川牛膝-梔子-蜈蚣、地龍”亦是經驗之選。

2 固護脾胃，邪去正安

脾胃是“氣血生化之源”，主司運化水谷，在“治痿獨取陽明”理論的指導下［13］，治療陽痿時固護脾胃的思路也應該得到足夠的重視，然而蟲類藥多峻猛，《神農本草經》將其歸為下品，言：“不可久服”。在治療過程中需要考慮服用蟲類藥后患者可能出現的不適癥狀，以及久服蟲類藥耗損正氣的問題。基于此，郭軍教授常以疾病虛實為基礎，實證者常用白及、鳳凰衣、烏賊骨、浙貝母等保護脾胃。虛證者多予四君子湯、焦三仙等健運中州，化生氣血。此外對于伴慢性虛損性疾病的陽痿患者，常用丸劑。丸藥中既有固護中氣之品，又有白蜜、甘草以解毒，緩解長時間服藥帶來的不良反應，以達祛邪不傷正的目的。而在用量方面也多力求前期量宜小，通過兩到三次的診治，觀察患者有無明顯不適，再酌情調整用量，在勃起癥狀明顯改善后停用蟲類藥。

3 善用藥對，配伍精當

郭軍教授認為，蟲類藥在陽痿患者中的合理應用，能夠產生較好的協同作用。他在臨證中常根據藥物自身特點。如僵蠶、蟬蛻均是升浮之品，以其配合他藥升降氣機，治療氣機郁滯，難達陰絡的心因性陽痿尤宜；土鱉蟲、水蛭皆能破血逐瘀，因血瘀是陽痿的重要發病因素，故以之治療瘀血阻滯之陽痿亦可。此外，隨著現代人生活方式的改變，臨床上出現了部分復合證型，針對這些患者，他充分利用蟲類藥的特性，如九香蟲和露蜂房治療命門火衰，中焦難運所導致的陽痿，地龍、蜈蚣治療濕熱夾瘀的糖尿病型陽痿等，并對其機理進行了以下探討。

3.1 氣郁不舒陽不舉，僵蠶蟬蛻復氣機陰莖的勃起是一個以氣血沖和、臟腑藏瀉有序、形神統一為基礎的復雜生理過程，與人體一身之氣的運行息息相關。郭軍教授重視陽痿發病與氣的關系，認為人身之陽氣，升降出入，運行無礙，則下焦清利，陰筋得養。隨著現代人生活節奏的加快，各種精神壓力隨之而來，故臨床中常見心因性陽痿，患者多情緒煩悶，引起氣機郁而不達。蓋宗筋為肝所主，賴氣血的涌入而勃起有力。肝氣郁結，氣機升降出入運動失衡，氣血瘀滯，宗筋失養。郭軍教授每于此型患者中加蟬蛻、僵蠶。蟬者，潛藏于地下，仲夏之季破土而出，上達于木，抱木而蛻變生皮。取類比象，以其升而抱木，乃知其深得木性，而善升達。張錫純謂其無氣味，性微涼，有以皮達皮之力，可驅邪外出。僵蠶氣味俱薄，體輕浮而升，走里而達表，善開痰濁壅遏之絡道，暢陰濁閉阻之陽氣。且《神農本草經》：謂其“治男子陰瘍病”，更知其能效達陰器。二藥相配，既主入肝經，通利陰器，又可清化而升陽，清虛而散邪，共奏調氣開郁之功，此正合楊氏升降散之意。至于降濁者，郭軍教授常將本藥對與四逆散合用，以枳實寬中下氣，降陰中之濁陰。升降有序而雜陳自除，氣順血和則宗筋充盈。更加薄荷、郁金等進一步助宣達開郁之力。由于心理性陽痿患者常伴精神情志癥狀，郭軍教授臨床應用僵蠶、蟬蛻時的用量常以6 g 為起始，后隨著患者陰莖勃起癥狀改善與否進行調整，二者最大用量皆不宜超過15 g。同時在用藥過程中亦需配合其他寧神益智、解郁行氣之品，達到協同增效的目的。

3.2 瘀血內阻陽不振，水土妙用陰筋伸現代醫學認為，正常的血管功能是陰莖生理性勃起的基礎［14-15］，在器質性陽痿的病患中，血管內皮功能障礙者占到一半以上［16］。對于血管性陽痿，郭軍教授喜用水蛭、土鱉蟲。水蛭咸可入血，走行下焦，具有食血之天性，功擅走血分而逐瘀。又為水之所生，乃水精所凝，稟水之性而柔和持久，對于久病瘀血阻絡之陽痿尤宜。藥理研究亦證實，其能降低血液的流變性，加速微循環血流，改善血管阻塞。土鱉蟲生于土中，能破土而走竄，故能逐瘀通絡，破血消積。二藥均主入肝經，喜游走而通陰絡，藥性咸而善軟堅，可改善血管內皮功能，調節陰莖局部血流。諸多醫家言水蛭、土鱉蟲有小毒，而忌投之。然臨床中每遇陽痿患者，不管是單純的血瘀證，或氣滯血瘀、氣虛血瘀等復合證型，郭軍教授常于組方中稍加之以破血逐瘀。蓋瘀血一去，新血得生。且應用中又膽大心細，對于實證明顯者，他常以少腹逐瘀湯為主方，伴氣滯者加貫葉金絲桃、莪術。有情志因素者，又聯合“川芎-丹參-水蛭、土鱉蟲”藥對解郁活血。土鱉蟲、水蛭單味藥常用到10～20 g。虛證明顯的患者常以桂枝茯苓丸為基礎方，又增當歸、黨參以扶正，土鱉蟲、水蛭單味藥常用至3～6 g。此外，對于陽痿瘀血證明顯者，臨床中又常合并心血管疾病、代謝綜合征等，此時多為器質性陽痿或混合型陽痿，臨證中也需要重視對原發基礎疾病的治療，對于療效不甚明顯者，可加用五型磷酸二酯酶抑制劑，如他達拉非每日小劑量5 mg口服。

3.3 濕熱下注損陰器，地龍蜈蚣隨證添郭軍教授認為，本型多見于糖尿病患者。患者過食膏粱厚味，中焦脾胃易被濕熱所困，又因濕性趨下，傷及陰絡，陽氣困阻難伸，以致陰器失用。治療上不管是單純的濕熱下注，或肝膽濕熱或腎虛濕熱等復合證型，在辨證準確無誤的基礎上，郭軍教授喜用形狀相近的地龍、蜈蚣二藥。李時珍云：“地龍性善下行而利小便，治足疾且通經絡。”惟其入下焦，通陰絡，利水道，對于濕熱明顯的陽痿患者尤宜。蜈蚣性善走竄，通達諸經。張錫純稱其為“開氣血凝聚”之品，惟其治療下焦頑痹，可通利陰器，暢達血脈。此外，現代藥理研究表明，蜈蚣有性激素樣作用，可明顯提高男子性興奮性［17］。濕性黏膩，阻礙血行，滯而生瘀、化熱。故臨床中亦可見到濕熱和瘀血并存之人。對于此型陽痿病患，地龍咸寒以清熱利水，蜈蚣走竄以逐瘀通絡，臨床中常以四妙散為基礎方，張錫純認為川牛膝是治療“腦充血”之要藥，郭軍教授基于此，認為可借其“引血下行”之力，配合二蟲灌輸宗筋。在用量方面，郭軍教授多以地龍10 g、蜈蚣1 條為起始，由于蜈蚣藥力偏于峻猛，每劑處方中至多不超過2條，而地龍藥性較蜈蚣平和，又以其善通利水道，可協同清熱利水滲濕藥等，用至15～20 g，并在用藥過程中囑患者適當運動，節制飲食。

3.4 陽痿腎虛脾不運，稍加蜂房九香蟲男子屬性為陽，以陽氣用事。中醫認為，宗筋的振奮是一個復雜的過程，最根本的是要依賴腎中元陽的充足，才得以作強。郭軍教授在借鑒古人，博采眾長的基礎上，認為單純表現為古人所述：“陽痿以火衰故也”的患者已較為少見，多夾滯、夾郁或夾瘀等［18］，而又以夾滯為多，故臨床中見腎陽虛兼脾胃運化失職的患者，喜用九香蟲、露蜂房。《本草新編》謂九香蟲興陽益精，《本草綱目》亦言其能壯元陽。以其咸能入腎，氣辛而散，行中下二焦之滯。露蜂房甘平有小毒，古人認為其能治療陽痿無子，后世醫家對其亦有補充，稱之為調補脾腎要藥，以其飛升走散之性，行溫運陽氣之力。二藥相配，凡命門火衰，中土呆滯導致的宗筋痿軟，用之最宜。以其補中有通，補而不滯。臨床中遇脾腎兩虛的患者，郭軍教授常以附子理中丸為基礎方，加入石菖蒲，認為腦為元神，乃立命之原，調控人體生殖。對陰莖的勃起有一定的調節作用。本型患者，腎虛不能充腦，脾虛難以化生水谷精微以榮腦，更有濕邪內生，阻滯中焦氣機，清氣難升入腦。腦腑失養而生殖不利，陽痿不舉。方中稍加石菖蒲者，以其開竅醒腦，又能化濕和胃，濕去則清氣升，神榮氣旺則宗筋振奮。

此外，對于露蜂房、九香蟲的用量宜3～6 g。郭軍教授認為，二藥的作用在于興陽，而非補陽，故臨診時稍用其為佐使，與溫陽益氣之品協同能夠更好地發揮補而不滯的作用。

4 典型病例

案患者王某，男，36 歲。2019 年10 月7 日初診：以陰莖勃起硬度降低半年余為主訴。患者半年前因工作變更，事務繁忙，壓力過重，不思性事，陰莖勃起硬度降低，常中途疲軟，難以完成性生活，與妻子關系不睦。半年前到某醫院就診，治療數月癥狀未見明顯改善。后被某診所中醫診為“腎虛精虧”，予六味地黃丸等治療1 個月，硬度仍未見改善，遂來就診，刻下見：患者煩躁焦慮，易怒，坐臥不寧，時嘆息。自述除勃起困難外，晨勃近1 個月未出現，煩躁失眠，時有胸脅脹痛，胸悶噯氣。腹脹等癥狀，二便調，舌紅，苔白，脈弦。

輔助檢查：性激素六項（-）；視聽刺激勃起檢測：勃起硬度Ⅲ級，間斷性勃起狀態；陰莖彩色多普勒超聲檢測：左側海綿體動脈收縮期峰速（peak systolic velocity，PSV）：40 cm/s，動脈舒張末期血流速度（end-diastolic velocity，EDV）：3 cm/s，阻力指數（resistance index，RI）：1；右側PSV：41 cm/s，EDV：3 cm/s，RI：1。西醫診斷：陰莖勃起功能障礙；中醫辨證：肝氣郁結證。藥物組成：僵蠶15 g，蟬蛻9 g，柴胡12 g，枳實9 g，白芍12 g，甘草9 g，薄荷9 g，郁金15 g，刺蒺藜12 g，貫葉金絲桃6 g。10劑。

2019 年10 月17 日二診：患者自訴服藥后第4天出現晨勃，期間未行夫妻生活，睡眠質量可。但前日與家人爭吵，病情加重。刻下見：情緒急躁，脅肋灼痛感，口苦咽干，頭痛，小便黃，便秘，舌紅，苔薄黃，脈弦數。此乃肝郁化火，郁火下襲。故在原方基礎上加生大黃6 g、梔子12 g、淡豆豉12 g。10劑。

2019 年10 月27 日三診：患者自訴服藥期間性生活1 次，中途雖有陰莖疲軟，但可完成性生活。但仍感腹脹，食欲不佳，二便調，舌紅，苔白稍膩，脈弦按之力減。實邪漸去，虛象顯露。更方如下：蟬蛻6 g，僵蠶9 g，柴胡12 g 枳實6 g，白芍15 g，甘草6 g，刺蒺藜12 g，茯苓15 g，炒白術15 g，黨參15 g。10劑。

2019 年11 月6 日四診：患者自訴期間性生活兩次，中途未見疲軟，勃起硬度較為滿意，其他癥狀消失。繼用三診方，因患者熬藥不便，加白蜜制成丸劑。

按經云：“足厥陰之別……經脛上睪，結于莖。”郭軍教授認為，男子生殖機能既賴足少陰腎經之調節，亦和“環陰器”的足厥陰肝經聯系密切。肝主疏泄，能夠協調各臟腑功能，木氣過旺，郁而不達，發為本病。臨床中神志失常引發陽痿的問題日顯突出。治療上，一則以”腦-心-腎-精室”軸用藥為基礎，選用“薄荷-郁金-僵蠶、蟬蛻”組合以宣達開郁，通暢宗筋，更加刺蒺藜、貫葉金絲桃增強疏肝之力。二則固護胃氣。患者三診虛象顯露，增四君子湯以補益脾胃，蓋脾胃乃氣血生化之源，血充則宗筋有所養，而伸縮有力。