“養心調腸”針法治療腹瀉型腸易激綜合征肝郁脾虛證理論探討

劉會敏,時素華,高俊霞,李志剛,YIRAN LI(加拿大)

(1.北京中醫藥大學第三附屬醫院康復科,北京100029;2.北京中醫藥大學針灸推拿學院,北京100029;3.北京中醫藥大學國際學院,北京 100029)

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome,IBS)是一種持續存在或間斷發作的慢性功能性腸胃病,患病時會出現腹痛、腹脹及大便異常等臨床表現[1]。近年IBS發病率越來越高,且涉及神經、免疫及內分泌等各個系統,常伴有發熱、嘔吐、倦怠、焦慮等,其易誘發、難治愈的特性給IBS患者造成了很大的干擾。國內IBS患病率達1.4%～11.5%,以腹瀉型腸易激綜合征(Diarrhea-predominant irritable bowel syndrome,IBS-D)最為常見[2]。諸多基礎和臨床研究均證實針灸在緩解IBS癥狀方面療效確切[3]。“養心調腸”針法基于心小腸藏象系統和腦-腸軸理論,從心、腸來論治IBS-D,以雙側神門、少海、內關、天樞、上巨虛、下巨虛穴及百會、膻中、關元穴組成,療效確切。本文從臟腑、經絡、病機等角度探討“養心調腸”針法治療IBS-D肝郁脾虛證的理論依據,并為臨床治療IBS-D提供新的思路和方法。

1 心小腸藏象系統概述

1.1 心小腸藏象系統的中醫基礎 《靈樞》中:手少陰心經的循行發于心,絡于小腸,手太陽小腸經絡心,屬小腸;“手少陰之別……別走太陽也”“手太陽之別……內注少陰”;相表里的陰陽兩經可相合,組成“六合”。可見心與小腸表里相合、經脈相連。《中西匯通醫經精義》中提到:“小腸為心之府,乃心所取材處”,即飲食水谷氣血均在小腸吸收并化為液,上輸于心而養心之氣血。《諸病源候論》中描述,小腸為心之腑,可承接心及其他四臟的水氣,化為溲便。《血證論》和《醫宗金鑒》中均記載有關于心和小腸之間的病理基礎。若心火過旺,濕熱下移小腸經,導致小腸泌別清濁功能減退,則可出現小便淋漓刺痛、尿黃赤、夢遺等癥,反之小腸之火過旺可上延及心,損及心神,心開竅于舌則發為口糜、舌瘡伴心煩、失眠等癥。故心與小腸氣血經絡相通、生理病理相系。

綜上所述,在藏象系統中心、小腸在經絡、生理及病理上聯系密切,正體現了中醫學的整體治療原則。

1.2 心小腸藏象系統的現代研究 相關研究顯示,心和小腸屬同胚層,隨胚胎發育,分別在中樞和外周形成神經網。奧爾巴赫發現在腸壁上覆蓋著一種網狀網,經研究發現該網是由神經細胞和神經束構成[4]。現代醫學中的“腸-心軸”和“腸-腦軸”理論為心與小腸的生理病理聯系提供了科學依據[5]。研究發現在腦和腸中有很多相同的神經遞質。比如腦中發現的P物質(Substance P,SP)、胃泌素釋放肽等,在腸中也可檢測到[6]。周美啟等[7]將心肌缺血模型大鼠分為三組,肺經組、心經組及小腸經組,均用電針治療,發現在改善心肌缺血狀態下心電圖和心肌酶活性方面,以心經和小腸經組療效最明顯。相關動物實驗表明,冠心病血瘀證大鼠模型具有嚴重的腸道炎癥和菌群失調,有益菌顯著減少,有害菌則異常增多,用養心通脈方治療后,腸道炎癥和菌群失調現象均改善[8]。

1.3 心小腸藏象理論和IBS-D的關系 邱健等[9]運用證素理論將120例IBS-D患者病位出現頻數由高到低排列,前幾位便有心與小腸,證實了IBS-D雖與五臟均有關,但與心小腸藏象系統聯系密切。儲浩然臨床診療發現,難治性IBS-D患者常伴有心煩、躁動等心神失常的表現,提出心神失調是IBS-D相關癥狀纏綿難愈、反復誘發的重要原因[10]。結合心小腸藏象理論可知,心神失調可影響腸腑功能,致IBS-D的發生。有學者[11]認為心神失調是焦慮、抑郁等異常心理因素產生的源頭。

現代諸多研究證實,IBS-D的發病因素與社會生活、心理因素等密切相關[1]。IBS-D臨床癥狀主要是腹痛、腹瀉等。吳召敏等[12]提出心神在痛癥病機中起決定因素,認為疼痛的發生是機體不愉快的主觀情感體驗所致,繼而呈現一系列復雜的病理心理活動,故《素問》曰:“諸痛癢瘡,皆屬于心”。現代研究認為內臟高敏是導致IBS-D發生的重要因素,腸道痛覺敏感性增高,這與心神失調所致的痛覺異常密切相關[11]。消化系統常見病IBS中醫診療指南中提到,IBS還合并心悸、失眠以及尿頻、尿急等心系和小腸系癥狀[13]。邱健認為IBS-D發病關鍵是心小腸藏象系統功能紊亂,并擬“桂枝荔芝湯”為基礎方論治IBS-D,臨床效果顯著[14]。

綜上所述,心小腸藏象理論和IBS-D從病位、病機、臨床表現及治療上均有密切的聯系,故從心、小腸論治IBS-D是可行且必要的。

2 腦-腸軸

2.1 腦-腸軸的概述 腦-腸軸是由中樞神經、自主神經及腸內神經組成的巨大的調節環路[15]。目前較多學者和研究證實,基于腦-腸軸的神經-內分泌-免疫系統之間的相互作用很可能是IBS發病的根本機制,這使得IBS癥狀和機制復雜多變[16]。目前腦-腸軸對胃腸的調節方式主要有三種。首先,作為“第二大腦”“胃腸微腦”的腸道內神經系統可作用于胃腸神經元、神經遞質和激素,獨立完成胃腸道的調控。其次,自主神經系統通過交感和副交感神經可直接影響胃腸道平滑肌,調控胃腸道功能,還可傳至中樞進行間接調控。最后,中樞神經系統作為“第一大腦”可直接作用于胃腸道,也可調控全身和胃腸道的功能狀態,進行整體協調[17]。

以上三個神經環路,相互交叉作用,共同調控胃腸運動,為胃腸疾病提供全新的研究方向和診治思路。

2.2 腦-腸軸與IBS-D的關系 中醫對于腦、腸的認識歷史悠久。古籍中便有關于腦和胃腸的描述,包括經絡、臟腑、病理等。《靈樞》:“大腸手陽明之脈……入下齒中”“小腸手太陽之脈……至目內眥,斜絡于顴”“胃足陽明之別……上絡頭項”。由此可見,腦與胃腸在經絡上密切相關,可通過經絡發揮對胃腸的調控作用。西醫通過大量臨床和解剖證實了腦主神志。古籍中便有“腦主神志”“督脈者……入絡腦……上貫心”的記載。腦御五志、統五臟,心主五臟神,即心腦調神。若神志失常,主不明則下不安,導致胃腸功能紊亂,如大怒傷肝,致嘔血或飧泄,中焦氣機升降失常,繼胃腸功能失調,出現IBS-D相關癥狀[18]。

現代研究中,馬勤耘等[19]發現神經肽Y(NPY)、SP、血管活性腸肽(VIP)等神經肽主要圍繞血管壁分布,在心經經絡循行區域、心臟、舌體等組織中呈點、線狀分布。可知,腦與心關系親密。腦腸肽作為腦-腸軸的關鍵傳導分子,在中樞和外周均有分布,其分泌和表達異常,腦-腸軸傳導亦失常,誘發內臟高敏和胃腸炎癥,出現精神萎靡、泄瀉等IBS-D病癥[20]。平胃膠囊可有效改善IBS-D癥狀,其機制可能與改善血清腦腸肽含量有關[21]。痛瀉要方可提高IBS-D大鼠體重,緩解腹痛、腹瀉癥狀,改善結腸黏膜形態并降低腸道高敏性,恢復IBS-D大鼠各組織中腦腸肽含量,尤其是痛瀉要方的破壁飲片效果更佳[22]。

綜上所述,心腦藏神,主宰胃腸功能,若情志不暢或IBS-D繼發的情志異常均可致心神失調,腦失統御,誘發或加重IBS-D。

3 肝郁脾虛證IBS-D與心小腸藏象、腦-腸軸聯系緊密

3.1 肝郁脾虛證IBS-D與心小腸藏象的聯系 《醫宗必讀》:“肝者……上絡心肺”。《靈樞》:“脾足太陰之脈……注心中”。可知肝、脾兩臟可通過經絡與心相連,生理病理相系。《內經》:“心病者……脅支滿,脅下痛”。即心病者會出現兩脅脹滿疼痛的肝膽系表現。張仲景從脾論治心病,如《傷寒論》中傷寒三日內,伴心悸、煩躁不安者,予以溫陽健脾的小建中湯。故肝、脾與心經絡、氣血相通,與表里小腸經氣血亦相通。

中醫以“腹痛”“泄瀉”“郁證”等病名診斷IBS-D,認為其病位在腸,與五臟相關,肝郁脾虛證是IBS-D最常見的證型[23]。中醫內科學認為泄瀉基本病機是脾虛,脾氣主升,若脾虛失運,不升反降,未化水谷下傳大小腸,終致泄瀉。泄瀉發病雖以脾虛為主,但其本多在肝,肝主疏泄,可暢氣機,若肝失調暢乘犯脾土,致脾失健運發為泄瀉,這是肝郁脾虛證IBS-D的主要病機。正如《醫方考》:“瀉責之脾,痛責之肝……脾虛肝實,故令痛瀉”。相關研究發現,情志異常可致IBS-D的發生,又是其伴隨癥狀[24]。《靈樞》:“是故怵惕思慮者則傷神”,提示情志因素雖傷五臟,但首先損及心神,是故IBS-D患者多伴有心神失常的表現。《素問》:“肝因于心而傳脾”,即五臟一體,以心為首,腦守元神,正是由于心神不寧、腦絡損傷,導致肝脾疏泄和運化功能失常,致IBS-D反復發作。魏秀娟等[25]提出雖然肝郁脾虛是本病的基本證型,但其認為心腦神失調是其發病的主導因素。基于此,提出調神健脾針刺法治療IBS-D,療效顯著。

3.2 肝郁脾虛證IBS-D與腦-腸軸的聯系 研究表明,肝郁脾虛證IBS-D與腦-腸軸功能失調相關。吳皓萌等[26]發現,造模成功的IBS-D大鼠血清5-HT和SP異常上升,而用疏肝健脾方進行治療,出現對應下降趨勢。王科凱等[27]發現痛瀉要方可顯著改變IBS-D模型大鼠腹瀉情況,并調節相關腦腸肽的平衡。

肝郁脾虛證IBS-D與心小腸藏象之間具有夯實的臟腑經絡和病機傳變的理論基礎;與腦-腸軸之間具有大量且明確的臨床證明;故從調心守神、心腸同調角度論治肝郁脾虛證的IBS-D理論充分,科學可證。

4 “養心調腸”針法選穴依據

目前多數學者認為IBS-D的本質是心神失調,全身氣機郁滯,以致腸腑失司。認為心神失調是其病機,也是IBS-D肝郁脾虛證發病的關鍵,故其治療當以調補心神為首,配合調理氣機、通調腸腑,才能達到形神同調的目的,從根本上解決IBS-D的發病,減少復發。“養心調腸”針法從心腦和胃腸角度循經選穴,養心神,調腸腑,從根本上解決肝郁脾虛證IBS-D患者心神失調的病機關鍵。

百會,督脈穴,位于頭頂,入腦,為百脈之會,與諸身陽經相連。“病變在腦,首取督脈”為治療腦病的首選穴。周軻等[28]發現電針百會可以改善脾虛泄瀉大鼠的腸道癥狀,提高腸道消化吸收能力的同時降低腸道炎癥。神門,心經原穴和輸穴,為心經經氣和氣血輸注之穴,針刺本穴可理心氣之郁滯,濡養心神,寧心定志,使心神和調,氣機調暢。內關,心包經絡穴,當心臟有疾,心包可代為受之。故內關可助心調神,治療神志相關疾病。再者,內關可助心行血,調暢全身氣機。內關作為絡穴,可通手少陽三焦經。心雖為神之主,但神賴于五臟充養。故以內關通行三焦,聯絡五臟。加之大多數IBS-D患者伴有心理障礙,內關又是治療情志病的首選穴[29]。少海,心經合穴,為心經氣血匯聚并由此將氣血合于臟腑的部位。本穴承襲心經氣血,針刺此穴能使氣血猶如百川之水匯入心中,充養心之氣血,使心功能正常,心神和調。膻中,心包募穴,與脾經、腎經、小腸經及三焦經諸經相交會,與肺臨近,是胸中宗氣匯聚之地,稱氣之會。針刺此穴具有清心開竅、行滯降氣、調暢氣機之功效。《素問·咳論》曰:“治府者,治其合”,此處的合指下合穴。故上、下巨虛作為大、小腸的下合穴可治腸腑相關疾病。天樞,大腸募穴,位于腹正中,臍旁2寸,內應大腸,多用于治療腸道相關病證,具有調中和胃,澀腸止瀉的功效。樞本意為樞紐,可疏調腸腑、理氣行滯。關元,小腸募穴,為任脈與沖脈、足三陰經之會,位于臍下,內應小腸。具有補益下焦、培元固本之功,可治小腸疾病。楊易陳等[3]研究發現,電針“天樞”“上巨虛”可緩解IBS-D模型大鼠異常情緒狀態,降低結腸組織炎性因子的表達,從而減輕其內臟敏感性,緩解IBS-D癥狀。 一項關于IBS-D取穴規律的數據挖掘顯示,百會、關元、天樞、上巨虛等穴頻繁使用,效果良好[30]。

綜上所述,“養心調腸”針法以百會通督調神,鎮心定志;神門、內關原絡配穴,寧心安神,舒暢氣機;以少海、膻中合募配穴,養血調神,寬胸理氣;以上巨虛、天樞及下巨虛、關元合募配穴,通腑調腸,健脾止瀉;諸穴配伍,養心調腸,疏理氣機以助肝暢,通腑調腸以助脾健。

5 小 結

針灸在改善IBS-D癥狀,減少復發等方面優勢明顯。現代醫學尚無特效藥,主要以對癥治療,且以短期療效為主,復發率較高。“養心調腸”針法基于“心小腸藏象”和“腦-腸軸”理論,在臟腑、經絡辨證的基礎上,以特定穴相配,衷中參西、注重調神,形神合一。一方面從IBS-D的病位出發,通腑調腸,健脾止瀉,一方面從IBS-D的病機出發寧心調神,疏肝理氣,標本兼治,從根本上解決IBS-D的發病機制,減少其復發率,療效較好。