陰陽雙補法治療緩慢型心律失常經驗

徐煌鈺，陳 莉，鹿小燕

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院中醫心腎科，北京 100029）

心律失常是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常，可見于生理情況，更多見于病理性狀態，其中心率＜60次/min的為緩慢型心律失常，臨床常見的有竇性緩慢性心律失常、房室交界性心率、傳導阻滯等[1]。緩慢型心律失常可隸屬于中醫學“心悸”“怔忡”“遲脈證”等范疇，也可見于中醫“厥證”，中醫“心悸”“怔忡”是指患者自覺心中悸動、驚惕不安，甚則不能自主的一種臨床常見病癥[2]，遲脈證是指脈來一息三至，并伴有心悸、胸悶、眩暈甚至暈厥等的病證[3]，厥證是以突然意識喪失，突發昏仆、不省人事，或伴有四肢逆冷為主要表現的病證[4]，以上中醫病癥都可能囊括西醫學緩慢型心律失常。目前西醫沒有明確的抗緩慢型心律失常的藥物，主要方案為置入起搏器，一般應用于心率＜40次/min，有長間歇且發生過黑曚暈厥的患者。本文總結了鹿小燕老師運用陰陽雙補法治療緩慢型心律失常的中醫臨證經驗。

1 病因病機

西醫認為緩慢型心律失常的發生主要是由于心臟離子通道異常、自主神經系統功能紊亂或竇房結纖維化等［5］，常由疾病引起或藥物誘發［6］。《傷寒論》首次記載了“心悸”病名，稱之為“心動悸”“心下悸”“驚悸”等，并提出心悸主要病因有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等，并以茯苓桂枝白術甘草湯、炙甘草湯等作為治療心悸常用方劑。之后，眾多醫家對于“心悸”病因病機多有闡釋發揮，如明代醫家張介賓《景岳全書》中認為，怔忡心悸由陰虛勞損所致。而針對于緩慢型心律失常，古代醫家認為其病因病機在于虛損不足，元代滑壽《診家樞要》云：“遲為陰盛陽虧之候，為寒，為不足”，明代朱楠隆《四海同春》指出：“心脈無力之中，又帶遲伏之脈，是心脈不足而又寒矣。”明代李時珍《瀕湖脈學》指出：“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒。但把浮沉分表里，消陰須益火之原。”鹿老師認為，心悸中的緩慢型心律失常，其發生多本虛標實，本虛為主，以虛為本，尤其以血虛多見，可以說，陰血虧虛是緩慢型心律失常的基本病機，在陰血虧虛基本病機的基礎上，又可伴諸多兼證，如氣虛、陽虛、夾瘀、夾痰等[7]。過勞久倦、年邁體弱、久病體虛、先天不足、思慮過度、七情所傷、感受外邪等多種病因都可導致陰血不足，心失所養，或心臟已然不足，血脈失主，進而導致陰血虧虛，都可以促成緩慢型心律失常的陰血虧虛的基本病機，氣血相生相化，氣虛常伴血虛，血虛亦常伴氣虛，陰血虧虛日久，氣亦隨之不足，無力推動，日久致瘀，氣血虧虛，津液不化，久而生痰，因而緩慢型心律失常的氣虛血瘀證、痰瘀互結證在臨床是很常見的[8，9]。

2 論治要點

2.1 從虛論治

《證治準繩·驚悸恐》記載“心悸之由，不越兩種，一者虛也，二者飲也”，鹿老師認為，心悸的發生首先責之在虛，尤其緩慢型心律失常大都有著虛衰不足的基本病機。心主血，患者脈結代，心動悸，提示氣血虛而脈氣不能相續，現代醫家劉渡舟也認為“氣虛則悸，血虛則煩”，在臨床中，緩慢型心律失常患者多為二者兼具，氣血陰陽俱虧，除此之外，鹿老師認為，緩慢型心律失常有時還存在心陽不振甚至是心腎陽虛的情況，陽氣主動主升發，心陽不振，跳動乏力，因而致悸[10]。臨證可見緩脈、遲脈、結代脈，可有脈搏短絀，舌紅或黯或淡，多見白苔，都提示患者處于氣血陰陽不足、或夾瘀夾痰的中醫病理狀態。心電圖示心率＜60次/min，竇性或非竇性心律皆可見，患者未必自訴有心悸心慌癥狀，少數患者也可偶見胸悶胸痛，中醫四診合參俱為一派虛象，考慮以虛為本，從虛論治，很多往往是陰血虧虛甚至是陰陽兩虛的情況。

2.2 陰陽雙補

鹿老師臨床診治緩慢型心律失常，針對患者陰血虧虛或陰陽兩虛的基礎病機特點，從虛論治，陰陽雙補，峻補其陰以生血，更通其陽以散寒，應用漢代《傷寒論》陰陽雙補經方炙甘草湯，臨證化裁，療效確切，每多效驗。炙甘草湯的組成原文“甘草(炙)四兩，生姜(切)三兩，桂枝三兩，麥門冬半升，麻子仁半斤，大棗(擘)十二枚，人參二兩，阿膠二兩，生地黃一斤，上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內阿膠，烊消盡，溫服一升，日三服，一名復脈湯。”原方重用生地黃滋陰補血、充脈養心，為君藥，麥冬、阿膠滋陰養血，助生地生血復脈，為臣藥，炙甘草、人參、大棗健脾益氣，尤其使用桂枝、生姜辛甘化陽、溫陽通脈，全方配伍，使得陰血足而血脈充，陽氣復而心脈通，則悸定而脈復，故又名為“復脈湯”。清代醫家張璐認為：“津液枯槁之人，宜預防二便秘澀之虞，麥冬、生地溥滋膀胱之化源；麻仁、阿膠專主大腸之枯約，免致陰虛泉竭，火燥血枯，此仲景救陰退陽之妙法也。”從另一角度說明了炙甘草湯補陰生血所選生地、麥冬、麻仁、阿膠四藥的精妙之處。清代醫家柯琴認為：“仲景凡于不足之脈，陰弱者用芍藥以益陰，陽虛者用桂枝以通陽，甚則加人參以生脈。于此以中虛脈結代，用生地黃為君，麥冬為臣，峻補真陰者，是已開后學滋陰之路矣。然地黃、麥冬味雖甘而氣則寒，非發陳蕃秀之品，必得人參、桂枝以通陽脈。生姜、大棗以和營衛，阿膠補血，甘草之緩，不使速下，清酒之猛，捷于上行，內外調和，悸可寧而脈可復矣。”意在表明炙甘草湯除了創立滋陰補血治則之外還同時開創了陰陽雙補治法，配伍桂枝、生姜既是振奮心陽，也是溫通陽脈、以復脈氣，同時也起到了調和營衛的作用。現代藥理研究認為，桂枝具有抗緩慢性心律失常的藥理作用，其機制是一個多成分、多靶標、多環節協同調控的過程，可能與調節心肌細胞生長和凋亡、恢復心肌細胞離子通道之間的平衡、改善心肌能量代謝、抑制心肌纖維化等多個方面有關[11]，并且桂枝的有效成分桂枝總有機酸以及甘草的有效成分甘草總黃酮都有不同程度地減弱房室傳導阻滯，使PR 間期縮短的作用[12]。若患者同時有失眠虛煩的癥狀，鹿老師通常會加入酸棗仁、柏子仁以養血安神、助眠除煩；若同時有胸痛胸悶等癥，可根據具體病情酌情加入瓜蔞、薤白等；若患者乏力脈弱舌淡為著，符合氣虛血瘀證型，則通常重用黃芪、黨參；如患者兼見舌紫黯或有瘀點瘀斑，則辨為痰瘀互結證，多加用丹參、瓜蔞等活血滌痰藥味。

3 驗案舉隅

患者，男性，68 歲，主訴“間斷胸悶心悸8年”，于2023年2月9日來我科就診。患者8年來間斷出現胸悶心悸，活動后明顯，休息后或服用硝酸甘油可緩解，平素偶爾出現無明顯誘因心悸。既往冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肥厚型心肌病、緩慢型心律失常、高脂血癥病史。于2021年5月20日在我院行冠脈造影檢查：LM 未見狹窄，LAD 中段狹窄25%，LCX 中段狹窄25%～50%，RCA 中段，遠段狹窄25%～50%，TIMI血流均為3級。動態心電圖提示陣發性心房顫動，心室長間歇，房室早搏。超聲心動圖提示左心室射血分數（LVEF）76%，考慮心尖肥厚型心肌病、左室舒張功能減低。近期心電圖提示“竇性心動過緩”。目前長期口服泰嘉、倍他樂克、血脂康、達比加群等藥物。吸煙史五十余年、飲酒史五十余年。刻下癥見：間斷胸悶、心悸，偶伴肩背僵緊，活動后尤著，休息后或服用硝酸甘油后可緩解，偶爾活動后乏力，食欲尚可，睡眠較差，大便費力。舌黯淡苔白，舌下絡脈曲張，脈沉、結代。西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，肥厚型心肌病，陣發性心房顫動，心室長間歇，房室早搏，高脂血癥。中醫診斷：心悸，氣虛血瘀證。治法：益氣活血、陰陽雙補。方藥：炙甘草30g，黃芪30g，黨參20g，桂枝10g，麥冬20g，地黃60g，阿膠珠6g，火麻仁30g，大棗15g，炒酸棗仁40g，柏子仁30g，瓜蔞60g，鹽知母30g，姜厚樸20g，玄參20g，大黃15g。14 劑，每日一劑，煎取400ml，早晚各溫服200ml。2023年3月2日二診：患者訴心悸癥狀較前明顯減少，活動后胸悶較前減輕，熟睡時間增長，大便已正常，偶爾自覺稍有口鼻干燥，仍有活動后乏力。舌淡苔白，脈沉結代。患者舌淡、乏力，提示氣虛仍為主要癥結所在，因而較前方加大黃芪劑量為40g 以增大益氣效力，另加入北沙參15g、知母30g 調養胃陰、滋陰潤燥，14 劑，每日一劑，煎取400ml，早晚各溫服200ml。2023年3月30日三診：患者自訴休息時心悸情況已消失，活動后胸悶心悸明顯改善，偶爾干咳，睡眠及二便情況同前。二診之后患者胸悶心悸癥狀好轉大半，其余伴隨癥狀也有所好轉，故基本守方即可，前方加入紫蘇子12g降逆平喘止咳，又可輔助潤腸通便。2023年5月9日四診：患者2023年5月8日復查心電圖提示竇性心律、正常范圍心電圖。自訴目前活動后及日常生活均無明顯心悸胸悶或乏力，大便規律、成型、排便不費力，食欲良好，干咳情況消失，睡眠質量較前明顯提高，目前睡眠問題主要體現在睡眠易覺醒、多夢，舌淡紅、苔薄白，脈沉。四診方藥在守方基礎上，保持養心安神藥組柏子仁、酸棗仁不變，加入珍珠母30g鎮靜安神，增強安神效力，緩解失眠情況。

按語：患者老年男性，主因“間斷胸悶心悸8年”就診，既往冠心病、緩慢型心律失常、肥厚型心肌病病史，近期動態心電圖及心電圖提示患者存在陣發性心房顫動、心室長間歇、房室早搏情況，緩慢型心律失常診斷明確，患者首診時脈沉緩，自覺心悸多年，平素乏力，大便費力，舌黯淡苔白，舌下絡脈曲張，脈沉、結代，中醫“心悸”診斷明確，中醫辨證為“氣虛血瘀證”。緩慢型心律失常相比于快速型心律失常，更多是以虛為本，從虛論治，臨床多見氣虛血瘀證、痰瘀互結證，本患者辨為氣虛血瘀證，鹿老師根據多年臨床經驗，以炙甘草湯加減，重用黨參、黃芪等味，藥癥相對，效若桴鼓。