《成人多次小睡睡眠潛伏期試驗和清醒維持測驗推薦規(guī)范：來自美國睡眠醫(yī)學學會的指南》變化解讀

摘要 多次小睡睡眠潛伏期試驗（MSLT）及清醒維持測驗（MWT）是日間過度思睡（EDS）的客觀測量方法。美國睡眠醫(yī)學會（AASM）在2021年對2005年《多次小睡睡眠潛伏期試驗和清醒維持測驗的臨床實踐參數(shù)》進行了修訂，發(fā)表了《成人多次小睡睡眠潛伏期試驗和清醒維持測驗推薦規(guī)范：來自美國睡眠醫(yī)學學會的指南》，在患者準備、常規(guī)測試程序、數(shù)據(jù)采集和報告生成方面均有變化，更加貼近臨床應(yīng)用。本文旨在介紹2021年指南的變更之處。

關(guān)鍵詞 日間過度思睡；多次小睡睡眠潛伏期試驗；清醒維持測驗；實踐參數(shù)；指南

Abstract Multiple sleep latency test（MSLT） and maintenance of wakefulness test（MWT） are objective measures of excessive daytime sleepiness（EDS）.In 2021，the American Academy of Sleep Medicine revised its guidelines for adult practice parameters for MSLT and MWT.The new guidelines include changes in patient preparation，routine testing procedures，data collection，and report generation，bringing them closer to clinical application.The purpose of this article is to introduce the update of the new guidelines.

Keywords Excessive daytime sleepiness;Multiple sleep latency test;Maintenance of wakefulness test;Parameters of practice; Guideline

中圖分類號：R338.63文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2023.01.001

在現(xiàn)代社會生活中，保持清醒的能力是維持健康生活、執(zhí)行社會功能所必需的。日間過度思睡（Excessive Daytime Sleepiness，EDS）影響個體多方面的表現(xiàn)，造成學習能力下降，家庭和職業(yè)角色表現(xiàn)不佳，并因潛在的交通事故風險而威脅生命。基于人群的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，超過20%的成人受到EDS的困擾。多次小睡睡眠潛伏期試驗（Multiple Sleep Latency Test，MSLT）和清醒維持測驗（Maintenance of Wakefulness Test，MWT）是EDS的客觀測量方法，為了保證其結(jié)果的準確，需要在試驗條件和環(huán)境等方面進行MSLT和MWT規(guī)范。

美國睡眠醫(yī)學會（AASM）于2005年發(fā)表了題為《the Clinical use of the MSLT and MWT》的綜述，回顧了MSLT和MWT的歷史，討論了嗜睡客觀測量相關(guān)的問題，評估了MSLT和MWT使用的科學依據(jù)［1］，并在該文基礎(chǔ)上發(fā)表了2005年《多次小睡睡眠潛伏期試驗和清醒維持測驗的臨床實踐參數(shù)》（以下簡稱“2005年指南”）［1］，該指南的實踐參數(shù)在國際和國內(nèi)的臨床研究中被廣泛采用。2021年AASM回顧分析了MSLT和MWT的試驗表現(xiàn)相關(guān)文獻，在專家共識的基礎(chǔ)上更新了2005年指南，發(fā)表了2021年《成人多次小睡睡眠潛伏期試驗和清醒維持測驗推薦規(guī)范：來自美國睡眠醫(yī)學學會的指南》［2］（以下簡稱“2021年指南”）。與2005年指南比較，2021年指南在患者準備、常規(guī)測試程序、數(shù)據(jù)采集和報告生成等方面均有變化［1-2］。本文旨在介紹2021年指南較2005年指南的變更之處，為我國的MSLT和MWT臨床規(guī)范應(yīng)用提供教學和指引，并規(guī)范EDS的臨床診斷和評估。

1 MSLT和MWT的臨床指征

雖然MSLT和MWT的測試程序比較相似，但是鑒于二者的評估內(nèi)容不同，以致二者的相關(guān)性很低（r=0.41）［3］。2021年指南沒有詳細說明應(yīng)用MSLT和MWT的臨床指征，并提出可以參考2005年指南和綜述論文來明確MSLT和MWT的適應(yīng)證。

MSLT是患者嗜睡程度的客觀測量，可以明確診斷有疑似發(fā)作性睡病（Narcolepsy）癥狀的患者，也是特發(fā)性嗜睡（Idiopathic Hypersomnia）的輔助檢查。2021年指南和2005年指南均提出，當患有其他睡眠障礙，如阻塞性睡眠呼吸暫停（Obstructive Sleep Apnea，OSA）的患者經(jīng)過最佳治療后仍有持續(xù)的過度嗜睡時，可以行MSLT以明確患者是否患有發(fā)作性睡病或其他特發(fā)性嗜睡。2005年指南不推薦使用MSLT評估或診斷初診的OSA以及評價治療前后的變化，因為研究表明OSA患者與對照組受試者在MSLT的平均睡眠潛伏期值上有顯著重疊，并且OSA患者治療前后的平均睡眠潛伏期也沒有明顯差異。此外，沒有充分的證據(jù)推薦MSLT評估神經(jīng)系統(tǒng)疾病、失眠和晝夜節(jié)律紊亂的嗜睡癥狀［1］。MSLT的結(jié)果容易受到環(huán)境和覺醒干擾因素的影響［4］，2005年指南建議當初次MSLT受到外界環(huán)境的影響或沒有合適的條件時、出現(xiàn)模棱兩可無法解釋的結(jié)果以及患者有可疑的發(fā)作性睡病但初次MSLT未能確診時，可以重復(fù)進行MSLT。

MWT用于客觀測量患者在非刺激條件下一定時間內(nèi)保持清醒的能力。2021年指南和2005年指南都指出，結(jié)合患者病史，MWT的40 min方案可以評估嗜睡患者對于治療的反應(yīng)以及評估出于安全原因必須保持清醒的個體警覺性［1-2］。

2 監(jiān)測前患者準備

2.1 MSLT的患者準備

2.1.1 測試前的睡眠-覺醒時間表 患者的晝夜節(jié)律和既往的睡眠質(zhì)量是影響MSLT結(jié)果的生理因素［5-6］，在MSLT之前明確患者的睡眠-覺醒時間表是必要的。與2005年指南比較，2021年指南推薦將患者記錄睡眠日記（Sleep Diary）的時間由監(jiān)測前1周延長為監(jiān)測前2周，因為人的睡眠-覺醒節(jié)律在周末產(chǎn)生變異的可能性很大，而2周的記錄使數(shù)據(jù)包含了2個周末。近年來，體動記錄儀（Actigraph）作為評估人睡眠-覺醒節(jié)律的非侵入性客觀評價工具，在臨床和科研中越來越被廣泛運用［7］。與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（Polysomnography，PSG）不同，體動記錄儀可以對患者的睡眠情況進行連續(xù)幾天的監(jiān)測。2021年指南建議，在監(jiān)測前2周，患者可以佩戴體動記錄儀配合睡眠日記的記錄，但不是必需的。

2.1.2 合并的其他睡眠障礙 有其他睡眠障礙的患者可能需要MSLT來評估是否同時存在發(fā)作性睡病或特發(fā)性嗜睡［8］。2021年指南建議對于正在接受睡眠障礙治療，需用MSLT評估其嗜睡癥狀的患者，應(yīng)在其臨床癥狀穩(wěn)定、治療方案有效時進行監(jiān)測。

對于睡眠呼吸障礙的患者，研究顯示，未經(jīng)治療的重度OSA患者的MSLT結(jié)果顯示睡眠起始快速眼動（Sleep Onset Rapid Eye Movement Period，SOREMP）［9］。因此，2021年指南提出應(yīng)該在MSLT之前明確OSA患者治療的依從性和有效性。對于使用氣道正壓通氣（Positive Airway Pressure，PAP）治療的OSA患者，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)設(shè)備下載的數(shù)據(jù)來確認患者的療效和依從情況。研究顯示，每晚至少6 h的呼吸機使用，對于改善呼吸暫停引起的嗜睡癥狀有著最佳的療效，目前最低的依從標準則是70%的時間內(nèi)每晚有＞4 h的呼吸機使用［10-11］。目前，沒有對于使用PAP治療的中樞型和混合性睡眠呼吸暫停患者以及睡眠相關(guān)的肺泡低通氣患者的治療依從性評估標準的研究報告，可以參考OSA患者的依從性標準來評估［2］。對于使用非PAP治療睡眠呼吸障礙（Sleep Disordered Breathing）的患者，臨床醫(yī)師也應(yīng)在MSLT之前明確患者依從性和療效的自我報告。如果患者治療的有效性不是最佳的，臨床醫(yī)師應(yīng)該評估其對MSLT結(jié)果的影響，并確定是否要重新安排監(jiān)測。2021年指南還推薦有睡眠呼吸障礙的患者在MSLT前一晚的PSG期間繼續(xù)現(xiàn)有方案的治療。

2021年指南建議對于倒班工作人員和睡眠時相后移者，在監(jiān)測前2周使用體動記錄儀對患者的睡眠結(jié)構(gòu)和總睡眠時間進行評估，以便將監(jiān)測時間與患者的典型清醒時間相匹配。

2.1.3 藥物和物質(zhì)的使用 通常情況下，主訴為白天嗜睡癥狀的患者正在使用興奮劑、抗抑郁藥物或其他藥物的治療［2］。藥物的使用和停藥對于MSLT的結(jié)果都是有影響的，如長期使用快速眼動（Rapid Eye Movement，REM）抑制藥物可能在監(jiān)測中抑制SOREMP，而如果在監(jiān)測前立即停止REM抑制藥物的使用，則會導(dǎo)致REM睡眠反跳［2］。2005年的綜述文章提供了關(guān)于哪些藥物可能干擾MSLT，并在2005年指南中提出興奮劑、類興奮劑和REM抑制藥物應(yīng)在監(jiān)測前2周停用。2021年指南對于監(jiān)測前一段時間的藥物使用作了更詳細的規(guī)定，提出大多數(shù)的藥物應(yīng)在監(jiān)測前2周逐漸減量，但是對于半衰期較長的藥物，如氟西汀、氟西泮、四氫大麻酚等藥物，其洗脫期需要延長（最長為6周），而對于半衰期很短的藥物，其洗脫期可以適當?shù)目s短。2021年指南還提出在制定藥物管理計劃時，臨床醫(yī)師應(yīng)與患者合作制定，以最大限度地減少對患者安全的影響，患者在監(jiān)測前一段時間服用任何藥物前也要咨詢臨床醫(yī)師。

對于咖啡因的使用，2005年指南僅建議在監(jiān)測當天避免任何含咖啡因的飲料。而研究表明，咖啡因?qū)θ怂叩挠绊懶枰欢螘r間來消除［12］，所以為了避免咖啡因的使用混淆MSLT的結(jié)果，同時避免監(jiān)測當天出現(xiàn)咖啡因戒斷癥狀，2021年指南建議在必要時應(yīng)在監(jiān)測前先逐步減少咖啡因的使用量。

2.2 MWT的患者準備

2.2.1 測試前的睡眠-覺醒時間表 在2005年指南中，對于在MWT前是否使用睡眠日記記錄睡眠-覺醒時間沒有達成共識，認為臨床醫(yī)師可以根據(jù)情況來決定患者是否要填寫睡眠日記。而2021年指南認為睡眠不足對MWT結(jié)果的影響很大，所以在監(jiān)測前患者應(yīng)當記錄一段時間的睡眠日記以保證有充足的睡眠時間。2021年指南推薦患者在監(jiān)測前2周記錄睡眠日記，在條件允許時還應(yīng)該佩戴體動記錄儀。

2.2.2 合并其他睡眠障礙 與MSLT相同，2021年指南同樣要求合并其他睡眠障礙的患者在其臨床癥狀穩(wěn)定且現(xiàn)患睡眠障礙治療有效的情況下再進行MWT。對于睡眠呼吸障礙的患者，2021年指南建議臨床醫(yī)師在MWT之前通過設(shè)備下載的數(shù)據(jù)或患者的自我報告來評估患者對于PAP或非PAP治療的依從性，并在MWT的前一晚繼續(xù)使用PAP或非PAP治療。對于倒班工作者和睡眠時相后移者，2021年指南建議患者在測試前建立一個穩(wěn)定的睡眠計劃。

2.2.3 藥物和物質(zhì)的使用 2005年指南沒有提到如何管理患者在MWT前一段時間的用藥。2021年指南建議長期使用藥物、咖啡因或乙醇的患者，應(yīng)在MWT前繼續(xù)穩(wěn)定使用，并避免在監(jiān)測前2周調(diào)整藥物。這樣的方法使MWT結(jié)果能反映患者的穩(wěn)定狀態(tài)，避免戒斷帶來的混淆。這些物質(zhì)的使用應(yīng)該記錄在案，2021年指南建議在患者預(yù)約MWT時需明確其可接受的咖啡因使用量。

3 常規(guī)測試程序

3.1 MSLT的常規(guī)測試程序

3.1.1 MSLT前的PSG 2005年指南和2021年指南都建議在MSLT的前一晚進行PSG，但是2021年指南對PSG的時間作出了更明確的規(guī)定。2021年指南指出在MSLT之前患者需要保證足夠的睡眠時間，以防止睡眠不足影響試驗結(jié)果，對于疑似發(fā)作性睡病患者的特定需求而言，PSG應(yīng)至少記錄7 h，并保證在記錄期間患者至少有6 h的總睡眠時間［13］。另外，由于分夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（Split-night Poly-somnography）或整夜壓力滴定（Titration Sleep Study）期間患者的睡眠可能會受到呼吸事件或壓力調(diào)整的影響，所以2021年指南指出不應(yīng)在MSLT之前進行呼吸機壓力調(diào)整。

3.1.2 腦電蒙太奇（EEG Montage） 2021年指南指出MSLT的腦電蒙太奇至少應(yīng)包括中央?yún)^(qū)（C3-A2、C4-A1）、枕區(qū)（O1-A2、O2-A1）導(dǎo)聯(lián)和額區(qū)（F3-M2或F4-M1）的腦電導(dǎo)聯(lián)，以及左、右眼電圖（EOGs）、頦/頦下肌電圖（EMG）和心電圖（ECG）。與2005年指南推薦的導(dǎo)聯(lián)相比，2021年指南增加了額區(qū)的腦電導(dǎo)聯(lián)，這樣在進行MSLT時可以不改變前一夜PSG的電極位置。但是為了提高患者的舒適度，PSG的其他記錄設(shè)備或傳感器仍然需要被拆除。

3.1.3 外界環(huán)境 2021年指南同樣要求在測試過程中睡眠室保持黑暗、安靜、溫度舒適，另外還增加了對患者衣物的要求。2021年指南提出患者的衣物應(yīng)該舒適、適合環(huán)境，不影響MSLT的進行，并且在前夜的PSG與MSLT之間，患者不需要再更換衣物。

3.1.4 藥物與活動 2021年指南和2005年指南都禁止在監(jiān)測當天使用任何藥物，并要求至少在監(jiān)測前30 min停止使用尼古丁。MSLT前的活動和光照可能會引起生理喚醒從而導(dǎo)致測量結(jié)果偏差，2021年指南繼續(xù)要求患者在監(jiān)測當天避免劇烈的身體活動和陽光或人造光的照射。同時2021年指南將患者在監(jiān)測前停止進行刺激性活動（如看手機、電視等）的時間由15 min延長至30 min。

3.1.5 合并其他睡眠障礙 2021年指南增加了在MSLT時管理睡眠呼吸障礙的內(nèi)容。2021年指南推薦正在接受PAP或非PAP治療的患者在MSLT期間繼續(xù)使用這些干預(yù)措施，以減少MSLT的睡眠紊亂。并且在監(jiān)測期間，PAP的設(shè)置和使用的面罩應(yīng)該與患者在家中使用的相同。如果患者對于治療不耐受，2021年指南建議臨床醫(yī)師權(quán)衡睡眠呼吸障礙和治療措施對于睡眠的影響后再決定患者在MSLT期間是否繼續(xù)治療［14］。對于睡眠時相后移的患者或長睡眠者，2021年指南建議延長MSLT前夜的PSG，并延遲MSLT的開始，以保證監(jiān)測在患者睡眠充足時進行。

3.1.6 監(jiān)測流程 2021年指南對睡眠起始、睡眠潛伏期和REM潛伏期的定義與2005年指南相同，在MSLT的開始時間、每次小睡的間隔時間、每次小睡前準備、指導(dǎo)語和生物定標、每次小睡結(jié)束標準以及監(jiān)測期間的飲食方面與2005年指南也沒有明顯的區(qū)別。MSLT應(yīng)該包括5次小睡，只有當4次小睡結(jié)果能明確診斷發(fā)作性睡病時，MSLT才以4次小睡結(jié)果。2021年的指南對發(fā)作性睡病的MSLT診斷標準有著更明確的規(guī)范，除了出現(xiàn)至少2次SOREMP（包括前夜PSG監(jiān)測出現(xiàn)的SOREMP）外，患者的平均睡眠潛伏期要≤8 min。每次小睡之間患者都應(yīng)該下床，不應(yīng)該睡覺，2021年指南還特別指出患者應(yīng)該在床上進行小睡。為了保證患者按照要求進行監(jiān)測以及方便結(jié)果解釋，2021年指南新增了在進行MSLT期間錄制音頻和視頻監(jiān)控。

3.1.7 藥物檢驗 幾種非法的藥物可能會影響患者的入睡和覺醒（如大麻素、可卡因、美沙酮和類阿片類藥物），國外的報道顯示，有＞33%的患者在MSLT時的藥物篩查為陽性［15］。為了確保MSLT的結(jié)果不受到藥物或物質(zhì)使用的影響，2005年指南和2021年指南都建議將藥物檢驗作為MSLT的一部分流程。藥物檢驗通常在MSLT的當天上午完成，2021指南指出當藥物洗脫無法達到要求、對未報告的藥物使用有擔憂或現(xiàn)場標本采集無法完成時，應(yīng)在MSLT前1～2 d進行尿液藥物檢驗以便重新安排MSLT。

3.2 MWT的常規(guī)測試程序

3.2.1 MWT前的PSG 應(yīng)該由臨床醫(yī)師決定患者在MWT的前一晚是否要進行PSG，這一點2021年指南較2005年指南沒有變化。但是2021年指南規(guī)定以下情況的患者在行MWT的前一晚需要行PSG，包括患者疑似睡眠障礙但未經(jīng)PSG確診時、患者白天的困倦可能由其他不良反應(yīng)引起時。雖然MWT前一晚的PSG不是必需的，但是在測試前一晚保證患者良好的睡眠也是重要的。2021年指南提出如果患者在進行MWT的前一晚報告睡眠不佳，應(yīng)該考慮重新安排MWT的時間。

3.2.2 腦電蒙太奇（EEG Montage）與外界環(huán)境 在2021年指南中，MWT的腦電蒙太奇與MSLT的相同，相較2005年指南也增加了額區(qū)（F3-M2或F4-M1）的腦電導(dǎo)聯(lián)。在睡眠室的環(huán)境條件方面，2021年指南延續(xù)了2005年指南的要求，并且2021年指南要求患者穿著舒適、不干擾試驗的衣物。

3.2.3 藥物與活動 2005年指南認為臨床醫(yī)師可以根據(jù)情況來決定患者是否可以在MWT的當天使用煙草、咖啡因和其他藥物，而在2021年指南里，乙醇、大麻或者鎮(zhèn)靜類物質(zhì)在試驗當天被禁止。與MSLT相同，2021年指南還要求患者在監(jiān)測當天避免劇烈運動和長時間的光照，并且在每一次清醒試驗開始前30 min停止刺激性的行為（如抽煙、使用手機或看電視）。

3.2.4 監(jiān)測流程 2021年指南在MWT的開始時間、清醒試驗的次數(shù)、每次清醒試驗的間隔時間、每次清醒試驗前的準備、對患者的指導(dǎo)和生物定標、每次清醒試驗的結(jié)束標準以及監(jiān)測期間的影視方面與2005年指南沒有明顯的區(qū)別。2021年指南新增了對患者姿勢的要求，要求患者在每次清醒試驗期間坐在床上或躺椅上，患者的頭部和背部要得到舒適的支撐。與MSLT相同，患者在每次MWT期間應(yīng)離開床且不能睡覺，患者監(jiān)測期間也被要求錄制音頻和視頻，以便于解釋監(jiān)測的結(jié)果。

3.2.5 藥物檢驗 2005年指南建議應(yīng)在進行MWT的上午對患者進行藥物檢驗。而2021年指南指出MWT期間的藥物檢驗不是必需的，臨床醫(yī)師可根據(jù)情況來決定是否要進行。當要確保MWT的結(jié)果不因藥物或物質(zhì)的使用而混淆時，可以對患者進行尿液藥物檢驗。

4 數(shù)據(jù)采集與報告

與2005年指南相同，MSLT和MWT需要記錄和報告睡眠相關(guān)參數(shù)、導(dǎo)致與理想試驗次數(shù)和條件偏離的因素以及經(jīng)認證的睡眠醫(yī)學專家簽字的研究結(jié)果解讀。在睡眠相關(guān)參數(shù)方面，2021年指南在MSLT的報告中增加了總睡眠時間和REM潛伏期；在MWT的報告中增加了REM潛伏期，減去了對每一次MWT達到的睡眠階段的報告。此外，2021年指南還要求在進行MSLT和MWT時記錄和報告患者的社會人口統(tǒng)計學信息［姓名、出生日期、試驗日期、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病歷號/門診號］；申請醫(yī)師、睡眠醫(yī)師和睡眠技師的姓名；監(jiān)測開始前24 h內(nèi)和監(jiān)測期間用藥的情況；監(jiān)測前2周藥物的變化情況以及患者的睡眠日記、體動記錄和呼吸機使用記錄。

5 總結(jié)

2021年指南較2005年指南在許多方面作出了變更，新增了對合并睡眠呼吸障礙等睡眠疾病的患者的管理方法，并將患者記錄睡眠-覺醒時間表的時間延長為監(jiān)測前2周，細化了監(jiān)測前一段時間以及監(jiān)測當天的藥物使用要求。在常規(guī)程序上，2021年指南增加了額區(qū)的腦電導(dǎo)聯(lián)，與新版的AASM睡眠和相關(guān)實踐評分手冊推薦的導(dǎo)聯(lián)保持一致［16］；將每次試驗前停止刺激性活動的時間延長為30 min，使患者受試時的情況更加穩(wěn)定；對患者的衣物及流程中的藥物檢驗也有了更詳細的規(guī)范。2021年指南在MSLT和MWT的報告中還增加了對患者社會人口統(tǒng)計學信息以及監(jiān)測前一段時間睡眠情況和治療相關(guān)情況的記錄。

利益沖突聲明：無。

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