醫患個體特征影響共享決策的心理路徑：基于內隱原型視角

摘" 要" 醫患共享決策對醫患雙方均可產生積極效果， 但已有研究多限于綜述其影響因素而未探究背后的心理路徑。文章從內隱原型的理論視角， 提出醫患對自身和對對方的共享決策內隱原型， 并據此闡明醫患個體特征影響共享決策的內隱原型心理路徑（醫患心理特征→醫患心理狀態→醫患共享決策內隱原型→醫患共享決策行為）。以此為劃分標準， 文章建構醫患共享決策的內隱原型研究框架， 整理總結以往醫患共享決策影響因素的研究， 并提出發掘影響共享決策的醫患個體特征、探究醫患個體特征可能影響的心理狀態、檢驗醫患共享決策內隱原型的作用、關注醫患個體特征發揮作用的調節變量等潛在的研究主題。

關鍵詞" 醫患共享決策， 內隱原型， 醫患權勢不平衡， 醫患溝通

分類號" B849： C91

1" 引言

長久以來， 傳統的“家長式”（paternalism）決策， 即不征詢患者的意見， 完全由醫生進行醫療決策， 在臨床醫療實踐中占據了主導地位（Driever et al.， 2020）。隨著患者參與醫療決策意識和需求日益增強， 醫患共享決策這一理念很快得到了社會的廣泛認可。醫患共享決策（shared decision making）是指醫生與患者共同分享信息， 完成醫療決策并解決健康問題的過程（Kunneman et al.， 2016）。具體的表現主要有“Melissa和她的醫生討論不同的替代方案， 并權衡每種選擇的優缺點”“他們嘗試一起解決問題”等（Hartasanchez et al.， 2022）。大量研究發現共享決策會對醫患雙方產生一系列的良性結果， 比如， 既能夠提升患者用藥的依從性， 又能夠提升醫生的工作體驗， 有利于提高臨床治療的效果并實現醫患雙贏（Milky amp; Thomas， 2020）。因此， 探索醫患共享決策行為的影響因素及其作用機制， 并據此研究如何促進并提升醫患之間的共享決策已成為臨床醫學領域的熱點問題。

在過去十幾年間， 國內外研究者對醫患共享決策的影響因素進行了諸多探索。很多研究者傾向于將影響醫患共享決策的因素劃分為四大類。比如， 根據Jonsen等人（2011）提出的臨床決策“四盒子”理論， 張雅芝等人（2020）將影響因素劃分為臨床指證因素、病人意愿因素、生命質量因素和情境因素。高雅靖等人（2021）則將影響因素劃分決策情境因素、溝通主體因素、溝通內容因素、文化背景因素。朱行策等人（2022）更多關注患者決策參與意愿、決策參與能力、社會支持與支持來源方干擾、醫療環境等因素的作用。此外， 楊林寧等人（2022）從醫生、患者、環境三個角度入手， 詳細分析了12個亞主題下的影響因素， 即醫生因素（角色認知、感知結果、溝通技能、臨床知識儲備、認知偏差）、患者因素（一般資料、疾病知識缺乏、決策參與意愿）和環境因素（臨床情境、社會環境、資源、社會影響）。總的來說， 以往研究更多以醫生、患者和情境為劃分標準， 總結共享決策行為的影響因素， 較少關注已有影響因素發揮作用的心理路徑， 也并未以心理路徑為劃分標準， 對醫患共享決策影響因素的研究加以整理。

由此， 考慮到醫患共享決策與組織中的領導行為非常類似， 并且內隱原型視角在探討領導力主題中具有重要的理論意義， 文章嘗試將內隱原型（implicit prototype）的理論視角引入醫患共享決策領域， 提出醫患對自身和對對方的共享決策內隱原型。基于上述4種內隱原型， 文章闡明醫患個體特征影響共享決策的內隱原型心理路徑。以此為劃分標準， 文章建構了醫患共享決策的內隱原型研究框架（見圖1）， 分析整理醫患共享決策影響因素的研究， 并指明未來研究的發展方向。文章不僅極大地拓展了內隱原型理論的研究和應用領域， 而且可以從更本質的心理路徑的角度， 理解和整理醫患共享決策影響因素的研究， 并將之整合到完整簡潔的研究框架中， 為未來的研究提供理論啟示。

2" 醫患共享決策內隱原型的概念和分類

2.1" 內隱原型的視角及組織領域的應用

內隱原型的概念起源于內隱理論（implicit"theory， Greenwald amp; Banaji， 1995）。該理論認為， 個體普遍會依據自己的經驗和實踐， 對某一社會角色的行為和特質形成先入為主的認知圖式（schema）， 即內隱原型。個體頭腦中的內隱原型反映的是個體對該社會角色“應該具備什么行為和特質”的預期。

組織領域的研究者將內隱原型的思想引入組織情境， 提出了重要的內隱領導原型（implicit leadership prototype， ILP; Lord et al.， 1984）和內隱追隨原型的概念（implicit followership prototype， IFP; 曹元坤， 祝振兵， 2015; Sy， 2010）， 用于理解和探討領導力領域的主題。具體來說， 為了實現認知節約（cognitive economy）的目的， 個體頭腦中存在領導者“應該具有什么樣的特質和行為”的預期和信念。這種對領導者的“角色預期”就是內隱領導原型。盡管組織領域的研究者很早就提出了內隱領導原型的概念， 但是直到近期， 研究者才開始關注并提出了與內隱領導原型的概念相對應的內隱追隨原型的概念。與內隱領導原型相類似， 個體頭腦中存在追隨者（即員工或下屬）“應該具有什么樣的特質和行為”的預期和信念。這種對追隨者的“角色預期”就是內隱追隨原型。

2.2" 醫患共享決策的內隱原型

基于內隱領導原型和內隱追隨原型的概念， 我們將內隱原型的視角引入醫患共享決策領域。組織中實際的領導行為往往具有兩個重要的特點。就領導行為的過程而言， 領導行為常常由領導者主動發起， 但需要領導者和追隨者在溝通互動中共同參與完成。就領導行為的效果而言， 領導行為是否有效并不完全取決于某一方的表現， 而是由領導者和追隨者在溝通互動中共同決定。與組織中的領導行為相類似， 一方面， 共享決策常常由醫生主動發起， 但需要醫生和患者在溝通互動中共同參與完成; 另一方面， 共享決策的實際效果同樣由醫患雙方的表現共同決定。由此， 將內隱原型的視角引入醫患共享決策領域可能同樣具有理論上的可行性和獨特價值。

考慮到內隱原型對醫患共享決策領域的重要意義， 我們提出了醫患共享決策內隱原型的概念。一方面， 人們頭腦中存在醫生和患者實施共享決策的內隱原型。參考研究者對領導者的主動型內隱追隨的定義思路（彭堅， 曹兵兵， 2021）， 我們按照持有者和預期對象的差異， 提出4種特定且具體的內隱原型， 分別為醫生（患者）對患者（醫生）共享決策的內隱原型和醫生（患者）對自身共享決策的內隱原型。具體來說， 醫生（患者）對患者（醫生）共享決策的內隱原型是醫生（患者）形成的一套關于“患者（醫生）共享決策行為”的認知圖式， 反映了醫生（患者）在多大程度上預期患者（醫生）展現出共享決策行為。同樣地， 醫生（患者）對自身共享決策的內隱原型是醫生（患者）形成的一套關于“自己共享決策行為”的認知圖式， 反映了醫生（患者）在多大程度上預期自己展現出共享決策行為。

另一方面， 醫生和患者對對方和對自身實施共享決策的內隱原型并不相同。醫患共享決策行為本身具有一定的挑戰性， 可能會威脅醫生的權威地位或不利于治療方案的迅速實施， 因此， 并非所有的醫生都預期患者會參與共享決策， 也并非所有的患者都預期醫生會開展共享決策。簡言之， 醫生或患者可能對對方的共享決策行為有不同的認知詮釋， 從而對“患者或者醫生是否需要進行共享決策”形成不同的預期。類似地， 醫患完成共享決策對雙方的精力、時間、能力等各方面都有較高要求， 因此， 并非所有的醫生和患者都預期自己能夠表現出共享決策行為。也就是說， 醫生和患者對“自己是否需要進行共享決策”也存在不同的預期。因此， 當醫生（患者）對患者（醫生）持有高水平的共享決策內隱原型時， 醫生（患者）會認為進行共享決策是患者（醫生）應該履行的角色任務， 因而對患者（醫生）的共享決策行為預期較高; 相反， 當醫生（患者）對患者（醫生）持有低水平的共享決策內隱原型時， 醫生（患者）會認為進行共享決策并非是患者（醫生）角色規范內的任務， 因而對患者（醫生）的共享決策行為預期較低。類似地， 當醫生（患者）對自身持有高水平的共享決策內隱原型時， 醫生（患者）對自身做出共享決策行為具有較高預期; 相反， 當醫生（患者）對自身持有低水平的共享決策內隱原型時， 醫生（患者）對自身做出共享決策行為具有較低預期。

3" 醫患個體特征影響共享決策可能的內隱原型路徑

3.1" 醫患個體特征影響醫患共享決策的內隱原型

基于內隱原型的理論思路， 個體會依據自己的經驗和實踐， 形成對某一社會角色的內隱原型。結合醫患共享決策的情境可知， 醫生或者患者可能會根據自身在實際開展共享決策中的心理狀態， 不斷思考和判斷， 總結出“適合進行共享決策的醫生或患者應該具備什么特征”。也就是說， 在醫患共享決策的情境中， 醫患個體特征可能通過引發醫患心理狀態的變化， 改變醫患共享決策的內隱原型。具體來說， 一方面， 醫患的個體特征可能通過激發個體趨利避害的動機， 包括對情緒（如Cleveland et al.， 2021; Merali et al.， 2022）、結果（如Jordan et al.， 2019; Mathew et al.， 2021）、人際反饋（如K?ther et al.， 2022）趨利避害的動機， 也可能通過改變個體體驗到的權力狀態（如van Beek-Peeters et al.， 2020）， 促使醫患對自身共享決策的內隱原型有所變化。另一方面， 醫生的個體特征可能通過影響患者體驗到的相對剝奪感（如Spronk et al.， 2022）和心理授權水平（如Manhas et al.， 2020; Maples et al.， 2022）， 促使患者對醫生的內隱原型有所變化; 而患者的個體特征可能通過影響醫生啟發式的認知判斷（例如：王金華， 王雪云， 2018）， 促使醫生對患者的內隱原型有所變化。因此， 當患者或醫生具備了適合進行共享決策的特征時， 他們可能體驗到積極的心理狀態， 因而對自身或對對方持有較高水平的共享決策內隱原型， 對自身或對對方的共享決策行為預期較高。相反， 當患者或醫生的個體特征并不適合進行共享決策時， 他們可能體驗到消極的心理狀態， 對自身或對對方持有較低水平的共享決策內隱原型， 對自身或對對方的共享決策行為預期較低。

3.2" 醫患共享決策的內隱原型影響共享決策行為

依據“感知—行為”之間的密切關聯， 個體持有的共享決策內隱原型可能會顯著影響他們的共享決策行為。一方面， 個體對自身共享決策的內隱原型可能會影響他們的共享決策行為。當個體對自身持有較高（或較低）水平的共享決策內隱原型時， 他們對自身做出共享決策行為的預期較高（或較低）， 因而更（不）容易表現出共享決策行為。已有共享決策領域的研究為上述觀點提供了較為直接的證據。比如， 當患者持有對醫療決策的刻板觀念時， 即患者認為應該完全無條件聽從醫生的所有建議（Makwero et al.， 2022）， 他們參與共享決策的可能性較低。相反， 當患者認同自己擁有身體和健康的所有權， 認為自己應該并有權參與共享決策（Jordan et al.， 2019）， 或對共享決策持有更積極的態度（Brostr?m et al.， 2019）時， 他們更可能參與共享決策。也就是說， 患者對自身共享決策的內隱原型的水平可能直接影響他們的共享決策行為。另一方面， 個體對對方共享決策的內隱原型也會影響他們的共享決策行為。這是因為， 共享決策需要醫患雙方共同合作完成， 只有醫生或者患者一方做出共享決策行為并不能實現共享決策的目標。因此， 個體對對方做出共享決策行為的內隱原型會顯著影響他們配合對方做出共享決策行為的可能性。當個體對對方持有較高（或較低）水平的共享決策內隱原型時， 他們對對方做出共享決策行為的預期較高（較低）， 因而配合對方做出共享決策行為的可能性更高（更低）。

綜上可知， 在醫患共享決策的情境中， 醫患個體特征可能借助醫患心理狀態的變化， 進一步改變醫患共享決策的內隱原型， 從而影響他們的共享決策行為。由此可見， 從內隱原型的視角， 探討醫患個體特征影響共享決策的心理路徑具有理論邏輯的合理性和可能性。下面將以4種醫患共享決策的內隱原型心理路徑為劃分標準， 梳理和回顧醫患個體特征影響共享決策的研究。

4" 內隱原型視角下醫患個體特征影響共享決策的研究

4.1" 患者個體特征影響患者共享決策行為： 患者對自身內隱原型的心理路徑

在患者個體特征影響患者共享決策行為的過程中， 已有研究主要探討了患者趨利避害的動機和體驗到的權力狀態在其中的作用。

趨利避害的動機。一般而言， 追求快樂和避免痛苦一直是人類行為的基本動機， 揭示了人類行為動機的來源與本質（Maslow， 1943）。在共享決策中， 處于某種狀態或具備某種特征的患者可能會根據當下追求獲益或規避損失的需要， 決定是否開展共享決策。因此， 我們認為， 患者個體特征可能通過患者趨利避害的動機， 影響他們的共享決策行為。患者趨利避害的動機主要體現在情緒、結果、人際反饋這三方面。

首先， 渴望負性情緒的減弱或者規避負性情緒的加劇可能是患者的情緒體驗影響他們共享決策行為的原因之一。比如， 為了避免抑郁情緒的加劇， 抑郁的患者參與共享決策的動機會顯著降低（Cleveland et al.， 2021; Merali et al.， 2022）。相反， 為了緩解焦慮情緒， 焦慮的患者參與共享決策的動機會顯著提升（K?ther et al.， 2022）。臨床研究也證實， 醫患共享決策可以顯著減弱患者對死亡的恐懼情緒， 提升他們的生存希望（Treffers amp; Putora， 2020）。此外， 患者體驗到的決策沖突會對共享決策行為產生不同的影響。所謂決策沖突， 是指當面臨不確定性的決策時， 尤其是治療方案可能存在重大的風險或損失， 患者會對決策結果感到緊張和擔憂， 體驗到強烈的心理沖突， 從而表現出決策延遲和猶豫（Janis amp; Mann， 1977; Knops et al.， 2013）。研究者發現， 當體驗到決策沖突時， 患者既可能為了規避后悔情緒而回避共享決策（Cleveland et al.， 2021; Merali et al.， 2022）， 也可能為了緩解痛苦和矛盾的情緒而參與共享決策（Menear et al.， 2018）。

其次， 渴望正性結果或規避負性結果可能也是患者個體特征影響他們共享決策行為的重要原因。由于臨床醫生和患者對風險的理解并不相同， 即臨床醫生考慮的是人群發生的統計概率， 而患者則認為風險發生在自己身上的概率為0或1， 因此， 患者往往會感受到更高的風險（Mathew et al.， 2021）。而體驗到高風險的患者并不確定自己參與決策會讓治療結果向哪個方向發展， 因此， 他們會自動規避共享決策（Mathew et al.， 2021）。可見， 為了避免自己參與共享決策可能使高風險轉變為實際的負性后果， 感受到高風險的患者更可能回避共享決策。此外， 研究顯示， 患者對共享決策持有不同的態度。他們認為， 共享決策既能夠幫助他們擺脫當前的治療狀態恢復正常的生活， 也會提醒他們所處的狀態與眾不同（Jordan et al.， 2019）。也就是說， 患者既可能為了盡快恢復正常生活而參與共享決策， 也可能為了回避自己的“不正常”狀態而拒絕共享決策。

最后， 渴望正性的人際反饋或規避負性的人際反饋也可能會影響患者個體特征對共享決策行為的作用。比如， 一項關注大五人格對患者參與共享決策偏好影響的研究發現， 為了避免被醫生打上“壞患者”的標簽， 高宜人性的患者對參與共享決策的偏好較低（K?ther et al.， 2022）。此外， Alimohamad等人（2020）提出， 當患者具有醫生不值得信任的觀念時， 為了避免人際懲罰和沖突以及其他的負性后果， 患者往往拒絕與醫生開展共享決策。

體驗到的權力狀態。依據增權理論可知（empowerment theory; Solomon， 1976）， 個體因具有有形的資源（金錢、住所、衣服等）或無形的資源（積極的自我概念、認知技巧、健康狀況、身體能力、社會支持等）而具備行使現有權力的能力和自信， 從而提升了個體對自身生活的決定權和行動權。在共享決策的情境中， 當患者積極的個體特征使他們感到自己掌握了更多的無形資源時， 他們可能會對自身開展共享決策更有信心， 從而體驗到“增權”狀態， 開展共享決策的動機更強。因此， 我們認為， 患者個體特征可能通過患者體驗到的權力狀態， 影響他們的共享決策行為。

首先， 患者對自身能力不足的判斷可能會降低他們體驗到的權力狀態， 從而減少他們的共享決策行為。比如， 患者認為自己沒有能力表達自己的治療目標， 或低估自己擁有的目標知識， 都會使患者感受到無力感而產生退縮行為（van Beek- Peeters et al.， 2020）。其次， 患者的認知水平可能會通過改變他們體驗到的權力狀態， 影響他們的共享決策行為。比如， 對疾病發展（Scheffer et al.， 2022）和手術程序（Mathew et al.， 2021）缺乏了解會對患者參與共享決策形成巨大挑戰。此外， 健康素養（Health Literacy， HL）是指個人獲取、處理和理解做出恰當健康決策所需的基本衛生信息和服務的能力（S?rensen et al.， 2012）。Ousseine等人（2019）發現， 患者的功能性（functional HL）和交際性健康素養（communicative HL）與他們的共享決策行為呈正相關。也就是說， 當患者不具備與疾病治療相關的信息、知識和能力時， 他們的控制感和掌控感可能有所降低， 對共享決策的開展心有余而力不足。最后， 患者的個人狀況可能也會通過患者體驗到的權力狀態， 影響他們的共享決策行為。比如， 年齡較大的患者更習慣將決策權完全交給醫生（曹潔 等， 2020）。也就是說， 高齡可能會降低患者行事的主動權， 使患者對參與共享決策有所回避。此外， 總體健康狀況良好的患者（Keij et al.， 2022）和非首次入院的患者（曹潔 等， 2020）更容易做出共享決策行為。這或許是因為患者的身體狀態和個人經歷可以增強患者的自我管理能力， 促進他們參與共享決策。

4.2" 醫生個體特征影響醫生共享決策行為： 醫生對自身內隱原型的心理路徑

在醫生個體特征影響醫生共享決策行為的過程中， 已有研究同樣關注了醫生趨利避害的動機和體驗到的權力狀態在其中的作用。

趨利避害的動機。醫生趨利避害的動機主要體現在結果方面。比如， 醫生對醫德的不同理解會使醫生表現出不同的共享決策行為。當醫生認為有醫德的醫生要給患者提供最佳的治療方案時， 他們在醫療決策中會表現得更加獨斷， 承擔絕大部分的決策任務（邱仁宗， 寇楠楠， 2018）。相反， 當醫生認為有醫德的醫生要聽取患者的需求和想法時， 他們會更加積極地邀請患者進行共享決策（徐夢陽 等， 2019）。也就是說， 有醫德的醫生既可能為了給患者提供更好的治療方案而回避共享決策， 也可能為了滿足患者的需求而實施共享決策。

體驗到的權力狀態。與患者相類似， 醫生的個體特征（比如， 醫生對自身的能力判斷）也可能通過醫生體驗到的權力狀態， 影響他們的共享決策行為。當醫生認為共享決策的開展需要借助決策支持工具（Jones et al.， 2022）， 比如， 乳腺癌風險導航工具箱（Breast Cancer Risk Navigation Toolbox; 可提供乳腺癌風險評估和化學預防的信息和資源儲存庫， 并記錄乳腺癌患者的個性化疾病報告）， 或者認為自身的能力不足以勝任（Koyama et al.， 2022）時， 他們往往對自身的能力不夠自信（Durand et al.， 2022）， 開展共享決策的可能性較低。相反， 當醫生認為共享決策并不復雜， 只是常規護理的一部分時， 他們更可能開展共享決策（Spronk et al.， 2022）。也就是說， 當醫生對自身開展共享決策的能力判斷不同時， 他們可能會體驗到不同的權力狀態， 包括“無權”或“增權”狀態， 從而影響他們的共享決策行為。

總體來說， 已有研究探討了醫患個體特征可能會通過激發他們趨利避害的動機， 包括對情緒、結果、人際反饋趨利避害的動機， 或者改變他們體驗到的權力狀態， 影響他們的共享決策行為。結合醫患共享決策內隱原型的概念， 我們認為， 醫患趨利避害的動機和體驗到的權力狀態的變化可能會改變醫患對“自身共享決策的內隱原型”， 進而影響他們的共享決策行為。具體來說， 當醫患為了追求獲益或體驗到“增權”狀態時， 他們可能會認為自己更應該或更適合進行共享決策， 因而對自身持有較高水平的共享決策內隱原型， 對自身做出共享決策行為的預期更高， 更可能做出共享決策行為; 當醫患為了規避損失或體驗到“無權”狀態時， 他們可能會認為自己不應該或不適合進行共享決策， 因而對自身持有較低水平的共享決策內隱原型， 對自身做出共享決策行為的預期較低， 更不可能做出共享決策行為。由此， 我們有理由推測， 以往研究所關注的醫患個體特征可能借助醫患心理狀態的變化， 進一步改變醫患對自身共享決策的內隱原型， 從而影響他們的共享決策行為。這符合我們提出的， 在醫患個體特征影響共享決策行為中， 醫患對自身共享決策內隱原型的心理路徑。

4.3" 醫生個體特征影響患者共享決策行為： 患者對醫生內隱原型的心理路徑

在醫生個體特征影響患者共享決策行為的過程中， 已有研究主要分析了患者體驗到的相對剝奪感和心理授權水平在其中的作用。

體驗到的相對剝奪感。依據相對剝奪理論（relative deprivation theory; Mummendey et al.， 1999）， 當個體將自己的境遇與某種標準或參照物相比較發現自己處于劣勢時， 個體就會產生相對剝奪的感覺。這種相對剝奪感往往伴隨強烈的消極情緒， 從而顯著影響個體的態度和行為。類似地， 在共享決策領域， 患者可能會將醫生實際的醫療服務表現與自己對醫生的服務要求相比較。當患者認為醫生的表現沒有達到自己的要求時， 患者可能會產生“相對剝奪感”和激烈的消極情緒， 并進一步認為醫生并不適合開展共享決策， 因而參與醫療決策的可能性較低。因此， 我們認為， 醫生的某些醫療服務特征可能會通過患者體驗到的相對剝奪感， 影響患者的共享決策行為。比如， 當醫生的溝通技巧（如Cussen et al.， 2020; 龍杰， 劉俊榮， 2019; Morrison et al.， 2021）、與患者的交流時間和交流程度（Bradley amp; Green， 2018; 胡子奇， 劉俊榮， 2020; Menear et al.， 2018; 王媛 等， 2019）、醫生留給患者的思考和決策時間（Spronk et al.， 2022）、醫生提供的醫療服務連續性（胡子奇， 劉俊榮， 2020）、醫生提供的信息數量和重要程度（van Beek-Peeters et al.， 2020）、醫生對患者檢查結果的解釋程度（Watson et al.， 2022）等沒有達到患者的要求時， 患者往往會產生一系列的消極情緒， 比如， 被“無視”的沮喪感（Watson et al.， 2022）， 從而較少參與共享決策。也就是說， 當醫生的服務表現未達到患者的要求時， 患者很可能產生“我覺得我應該有， 但我實際沒有”的被“剝奪”感， 并形成醫生并不適合開展共享決策的認知， 因而實際參與醫療決策的可能性較低。

體驗到的心理授權水平。組織領域的心理授權理論提出（psychological empowerment theory; Thomas amp; Velthouse， 1990）， 當員工感覺自己被上司賦予了權力時， 他們工作的激情和動力會有所提升。與上司領導員工的情境類似， 醫患之間也存在權勢不平衡， 完成共享決策的任務和目標可能同樣需要醫生向患者授權。有較為直接的證據發現， 患者參與共享決策的激勵因素之一是醫生承認患者是自己身體的專家（Thibau et al.， 2022）。當醫生賦予患者較少的決策權時， 患者不僅心理上會體驗到強烈的低尊嚴（Manhas et al.， 2020; Maples et al.， 2022）， 而且行為上會更加依賴醫生， 不能成為平等的決策者（Maples et al.， 2022）， 較少參與共享決策。也就是說， 當患者在與醫生的互動中， 感覺自己被醫生賦予了參與共享決策的權力時， 患者可能會認為醫生適合開展共享決策， 參與共享決策的可能性更高。因此， 我們認為， 醫生與患者的某些互動特征可能會通過患者體驗到的來自醫生的心理授權水平， 影響患者的共享決策行為。比如， 當醫生沒有考慮患者的需求和與患者討論的意向（Maples et al.， 2022）、沒有認真理解患者的需求使問診咨詢流于形式（Lecky et al.， 2020）以及表現出習慣性的不禮貌的非言語行為、大量使用學術詞匯、營造充滿敵意的或不平等的互動氛圍（Makwero et al.， 2022）時， 患者會強烈地感受到醫生的權威地位， 認為自己沒有足夠的“話語權” （胡子奇， 劉俊榮， 2020）， 參與共享決策的可能性較低。也就是說， 當醫生與患者的互動充滿不平等時， 患者可能會認為醫生沒有也并不想賦予患者參與醫療決策的權力， 因而感受到來自醫生較低的心理授權。此時， 患者可能會認為醫生不適合開展共享決策， 參與共享決策的積極性顯著降低。

4.4" 患者個體特征影響醫生共享決策行為： 醫生對患者內隱原型的心理路徑

在患者個體特征影響醫生共享決策行為的過程中， 已有研究揭示了醫生啟發式的認知判斷在其中的作用。

啟發式的認知判斷。依據權力的情境聚焦理論（the situated focus theory of power; Guinote， 2007）， 高權力的個體能夠依據情境的要求靈活地轉變認知方式。當情境要求個體對事物形成準確、清晰的認知時， 高權力的個體會投入更多的認知資源， 采用分析式認知; 當情境激活了個體長期的可得性高的認知圖式時， 如刻板印象等， 高權力者會更多地依據啟發式進行認知。在醫療實踐中， 考慮到醫生會更多地將認知資源投入到疾病的診斷和治療中， 而不是投入到識別和感知患者中， 因此， 醫生可能會更多采用啟發式的認知方式感知患者。在完成醫療決策時， 醫生或許也會受到啟發式認知方式的影響， 僅僅依據患者的某些特征形成對患者是否適合共享決策的啟發式的認知判斷（比如， 醫生可能會認為老年人不愛交流和提問）， 從而一定程度地影響醫生是否與患者開展共享決策（Tracy et al.， 2021）。因此， 我們認為， 患者的個體特征可能通過醫生對患者的啟發式認知判斷， 影響醫生的共享決策行為。比如， 對于專業知識匱乏的患者而言， 醫生不僅對他們能否分擔共享決策的壓力存在疑問（王金華， 王雪云， 2018）， 而且認為他們參與共享決策反而不利于整個治療方案的推進（胡子奇， 劉俊榮， 2020）。此外， 醫生還認為失業的患者不能通過共享決策獲得更好的治療效果（Menear et al.， 2018）。也就是說， 醫生會據此形成對專業知識匱乏患者或失業患者的啟發式認知判斷， 認為他們并不適合開展共享決策， 因而實施共享決策的可能性較低。上述結論表明， 醫生可能往往僅從患者的個體特征出發， 形成患者是否適合共享決策的啟發式的大致判斷， 從而影響醫生與患者開展共享決策的程度。

總體而言， 已有研究探討了醫生的醫療服務特征和與患者的互動特征可能通過影響患者體驗到的相對剝奪感和心理授權水平， 影響患者的共享決策行為; 患者的個體特征可能通過影響醫生對患者的啟發式認知判斷， 影響醫生的共享決策行為。結合醫患共享決策內隱原型的概念， 我們認為， 患者體驗到的相對剝奪感和心理授權水平可能會改變患者對“醫生共享決策的內隱原型”， 進而影響患者的共享決策行為。具體來說， 當患者體驗到較高的相對剝奪感和較低的心理授權水平時， 患者可能會認為醫生并不適合開展共享決策， 因而持有較低水平的對醫生共享決策的內隱原型， 對醫生實施共享決策的預期較低， 較少與醫生合作開展共享決策。反之則反。此外， 醫生對患者的啟發式認知判斷可能會改變醫生對“患者共享決策的內隱原型”， 進而影響醫生的共享決策行為。具體來說， 當醫生對患者的啟發式認知判斷認為， 患者適合開展共享決策時， 醫生可能持有較高水平的對患者共享決策的內隱原型， 對患者參與共享決策的預期較高， 與患者開展共享決策的可能性也更高。反之則反。由此， 我們有理由推測， 以往研究所關注的醫患個體特征可能借助醫患心理狀態的變化， 進一步改變醫患對對方共享決策的內隱原型， 從而影響他們的共享決策行為。這符合我們提出的， 在醫患個體特征影響共享決策行為中， 醫患對對方共享決策內隱原型的心理路徑。

5" 未來展望

基于內隱原型的理論思路， 我們按照4種醫患共享決策的內隱原型心理路徑， 梳理并回顧了醫患個體特征影響共享決策的研究成果。以此為基礎， 我們將進一步提出未來研究可以關注的主題。為清晰起見， 我們通過建構醫患共享決策的內隱原型研究框架， 如圖1所示， 總結已有研究的結論（實線標注）， 并展示預測的結果和未來可討論的主題（虛線標注）。

拓展對影響共享決策的醫患個體特征的討論。根據以往的研究結果可知， 盡管研究者較為充分地探索了醫患個體特征對共享決策行為的影響， 但是仍然存在很多值得進一步探索的個體特征。比如， 患者的內隱健康信念（Implicit theories of health）可能會顯著影響他們的共享決策行為。與能力的成長觀和實體觀類似， 內隱健康信念描述的是個體認為自身的健康狀態是固定不變的還是動態可塑的（Schreiber et al.， 2020）。當患者持有固定不變的健康信念時， 患者可能會認為即使參與了共享決策也無法改善他們的身體狀況， 從而降低了對自身共享決策的內隱原型， 較少參與共享決策。再比如， 由于醫患之間存在權勢不平衡， 醫生自身與權勢相關的個體特征， 例如， 權威主義取向（authoritarianism）、社會支配取向（social dominance orientation）等， 也可能會對共享決策產生影響。權威主義取向是指個體希望他人屈從于自己權威的傾向（Roccato amp; Ricolfi， 2005）。社會支配取向是指個體對社會不平等的贊同程度（Pratto et al.， 1994）。當醫生持有高權威主義取向或高社會支配取向時， 他們可能更認同醫患之間的“不平等”以及醫生樹立權威形象的重要性， 從而降低了對自身共享決策的內隱原型， 拒絕實施共享決策。

探究醫患個體特征可能影響的心理狀態。根據以往研究結果可知， 醫患個體特征會直接影響醫患諸多的心理狀態， 比如， 相對剝奪感、啟發式的認知判斷等。因此， 在拓展影響共享決策的醫患個體特征的同時， 未來研究還可以進一步關注這些特征對醫患心理狀態的影響。比如， 醫生較低的情緒智力， 即醫生理解和管理自己與他人情緒的能力較低（Mayer amp; Barsade， 2008）， 可能通過消耗醫生有限的心理資源， 使醫生產生自我損耗（self depletion; Baumeister amp; Vohs， 2007）， 降低醫生對自身的內隱原型。而患者的最優化傾向（maximizing; Schwartz et al.， 2002）， 即追求最優的治療方案， 則可能通過影響他們的反事實思維（Leach amp; Patall， 2013）， 放大他們對潛在后果的風險感知， 降低他們對自身的內隱原型。

檢驗醫患共享決策的內隱原型在醫患個體特征影響共享決策行為中的作用。我們依據4種醫患共享決策的內隱原型心理路徑， 回顧了醫患個體特征影響共享決策的研究成果， 并據此強調了醫患共享決策的內隱原型在醫患個體特征影響共享決策行為中的重要作用。然而， 這一邏輯思路目前仍停留在理論推導層面， 還需要未來研究提供實證證據的支持。此外， 進一步拓展思路發現， 盡管我們普遍認為內隱原型會影響共享決策行為， 但仍存在另一種可能性， 即共享決策行為也可能反過來影響個體的內隱原型。比如， 依據恐懼管理理論（terror management theory; Becker， 1973）， 由疾病引起的死亡恐懼會啟動患者的心理防御機制， 他們可能會通過改變認知和行為緩解對死亡的恐懼。也就是說， 為了獲得積極的自我價值， 患者可能會通過主動參與共享決策， 證明自己仍然對生命具有掌控感和價值感， 從而提升他們對自身的內隱原型。

探究醫患個體特征通過內隱原型影響共享決策行為的調節變量。未來研究可以從兩個思路對該主題進行探索。其一， 探索醫生特征和患者特征之間的交互作用。比如， 持有較高權力距離信念（power distance belief; Hofstede， 1984）的患者， 可能對權力分配不平等的接受度較高， 因而對醫生共享決策的內隱原型較低， 參與共享決策的動機也較低。而醫生的幽默特征或許會減弱上述效應。具體來說， 醫生的幽默可能會削弱患者對“越權”的顧慮（McGraw amp; Warren， 2010）， 因此， 對持有較高權力距離信念的患者而言， 醫生的幽默或許可以提升患者對醫生共享決策的內隱原型， 從而增強患者參與共享決策的動機; 而對持有較低權力距離信念的患者而言， 醫生是否幽默可能并不影響患者對醫生內隱原型的判斷， 也不影響他們共享決策的行為。其二， 探索醫患特征與環境特征（比如， 文化環境、家庭環境等）之間的交互作用。以患者是否罹患污名化疾病（患者特征）和患者是否有陪診師陪診（環境特征）為例， 患有污名化（stigma; Goffman， 1963）疾病的患者， 比如， 艾滋病患者等， 可能會由于羞恥感降低對自身的內隱原型， 從而減少自己的共享決策行為。而患者是否有陪診師陪診可能會加劇上述效應。具體來說， 陪診師的介入可能會增加患者被社會評價的壓力。當患者患有污名化疾病時， 陪診師的出現可能會進一步降低患者對自身的內隱原型， 減少他們共享決策的行為; 當患者的疾病沒有污名化特征時， 陪診師的出現可能對患者對自身共享決策的內隱原型和他們共享決策的行為影響不大。

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Abstract： Doctor–patient shared decision-making （SDM） is widely advocated as ideal for making medical decisions because it is believed to yield good results. Previous researchers have summarized the influencing factors of SDM from various perspectives; however， they have not systematically focused on the psychological mechanism of how these factors operate. This paper proposes four types of implicit SDM prototypes based on implicit prototype theory， including doctors’ and patients’ implicit SDM prototypes for themselves and their counterparts， interprets the implicit SDM prototype psychological paths in which individual characteristics of doctors and patients influence SDM （individual characteristics of doctors and patients → their potential psychological states → their implicit SDM prototypes → their SDM）， and reviews the individual characteristics of doctors and patients that influence SDM depending on four implicit prototype pathways. Finally， according to the implicit SDM prototype research framework， several potential topics are discussed for future studies， including but not limited to exploring individual characteristics of doctors and patients that influence SDM， investigating the potential psychological states of doctors and patients influenced by their individual characteristics， testing the role of doctors’ and patients’ implicit SDM prototypes， and focusing on the moderators of the effect of individual characteristics of doctors and patients.

Keywords： shared decision-making， implicit prototype， doctor–patient power imbalance， doctor–patient communication