小骨窗微創血腫清除術對高血壓腦出血患者的療效

【摘要】 目的：探討應用小骨窗微創血腫清除術治療高血壓腦出血（HCH）的效果。方法：選取2019年8月-2022年8月中國人民解放軍聯勤保障部隊第983醫院收治的HCH患者120例，根據手術方式不同，分成小骨窗組62例與開顱組58例。比較兩組臨床療效、血腫清除情況，術前、術后的神經損傷[美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分]、日常生活能力[Barthel指數（BI）]、手術應激指標[皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）]及術后并發癥發生情況。結果：兩組總有效率與血腫清除率對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；小骨窗組術后3、7 d的NIHSS評分均低于開顱組，而BI評分均高于開顱組（Plt;0.05）。兩組術后1 d的Cor、NE水平均較術前升高，而術后3 d兩組 Cor、NE水平均較術后1 d降低，小骨窗組術后1、3 d的Cor、NE水平均低于開顱組（Plt;0.05）；小骨窗組術后并發癥發生率低于開顱組（Plt;0.05）。結論：應用小骨窗微創血腫清除術對HCH患者血腫清除率同開顱手術清除率相當，但小骨窗血腫清除術更有利于改善患者神經損傷及提高日常生活能力，并且減輕手術應激，術后并發癥發生率低。

【關鍵詞】 高血壓腦出血 小骨窗微創血腫清除術 血腫清除 神經損傷 手術應激

Effect of Small Bone Window Minimally Invasive Hematoma Removal on Hypertensive Cerebral Hemorrhage Patients/FU Bingqing. //Medical Innovation of China， 2023， 20（17）： -116

[Abstract] Objective： To investigate the effect of small bone window minimally invasive hematoma removal on hypertensive cerebral hemorrhage （HCH）. Method： A total of 120 patients with HCH admitted to 983 Hospital of PLA from August 2019 to August 2022 were selected and divided into small bone window group （62 cases） and craniotomy group （58 cases） according to different surgical methods. The clinical efficacy， hematoma clearance， neurological injury [national institutes of health stroke scale （NIHSS） score]， daily living ability [Barthel index （BI）]， surgical stress index [cortisol （Cor）， norepinephrine （NE）] before and after surgery， the occurrence of postoperative complications of the two groups were compared. Result： There were no significant differences in total effective rate and hematoma clearance between the two groups （Pgt;0.05）. The NIHSS scores of the small bone window group were lower than those of the craniotomy group at 3 and 7 days after surgery， while the BI scores were higher than those of the craniotomy group （Plt;0.05）. The levels of Cor and NE in two groups 1 day after surgery were higher than those before surgery， while the levels of Cor and NE in 3 days after surgery were lower than those 1 day after surgery， the levels of Cor and NE in small bone window group were lower than those in craniotomy group 1 day and 3 days after surgery （Plt;0.05）. The incidence of postoperative complications in small bone window group was lower than that in craniotomy group （Plt;0.05）. Conclusion： The clearance rate of hematomas in patients with HCH using small bone window minimally invasive hematomas is similar to that of craniotomy， but small bone window hematomas removal is more conducive to improving nerve damage and improving daily living ability of patients， and alleviating surgical stress， with a low incidence of postoperative complications.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage Small bone window minimally invasive hematoma removal Hematoma clearance Nerve injury Surgical stress

First-author's address： Beijing Aerospace General Hospital， Beijing 100071， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.17.026

高血壓腦出血（HCH）是高血壓常見的一種癥狀，疾病發病后可能會出現血腫占位情況，引起顱內神經損傷，造成顱內壓水平的升高[1]。HCH的主要處理方式是應用手術治療，常規開顱手術的方式花費時間長并且患者治療過程出血量大，腦組織損傷明顯者術后致殘率、致死率高[2]。近年來微創理念得到推廣應用，該手術方式也成為新時期手術發展的主要趨勢，手術過程中的小創傷及恢復快是微創手術受青睞的根本原因之一[3]。小骨窗微創血腫清除術是一種取代開顱手術的方式，手術效果好及操作簡便[4]。本次研究中應用回顧性分析的研究方式，探討對HCH的患者應用小骨窗微創血腫清除術對患者血腫清除效果、神經損傷的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月-2022年8月中國人民解放軍聯勤保障部隊第983醫院收治的120例HCH患者為研究對象。（1）納入標準：①均符合文獻[5]《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》關于HCH相關診斷標準；②經CT、MRI檢查確定腦出血，年齡在18周歲以上，臨床資料完整；③意識清晰并且可以正確表達主訴及相應需求。（2）排除標準：①嚴重心、肝、腎功能不全；②病理學檢查確診惡性腫瘤；③精神疾病及認知障礙。根據患者手術方式不同，分成小骨窗組62例開顱組58例。本次研究經醫院醫學倫理委員會批準同意，患者均知情同意。

1.2 方法 兩組患者在入院后均接受系統的檢查，予以患者吸氧、止血、控制顱內壓、防范感染及糾正水電解質、酸堿平衡等。

開顱組：采取氣管插管全麻處理，經CT掃描定位準確結果，取血腫最大層面，手術施位點體表頭皮作為手術切口，分離皮膚組織充分顯露顱骨，電鉆予以顱骨鉆孔，借助咬骨鉗擴大骨孔為骨窗，銑刀處理骨瓣經硬腦膜十字切開處理。明確腦穿刺針位置借助吸除器處理血腫，止血并且予以減壓處理，縫合硬腦膜及頭皮組織。術后常規抗感染及根據患者顱內壓情況，應用硝酸甘油或者硝普鈉予以降壓處理。

小骨窗組：經CT影像技術觀察血腫具體位置，以血腫最大層面為穿刺的中心點，利用標尺準確定位后，應規避皮層大血管及其他的重要功能區域。在距離血腫最近體表位置予以縱行切開，做出縱向的手術切口，切口需完全貫穿患者顱骨。顱骨鉆孔及切開頭皮，借助牙骨鉗充分擴大開孔面積，面積大小3 cm×3 cm，硬腦膜則是行“十”字切開處理此外還應予以懸吊。切開無血管部位及非腦功能區，穿刺通道方向經吸引器完全的處理血腫。準備好生理鹽水并且常規處理血腫腔，調節鏡頭方向及頭部位置，患者存在明顯出血情況可以加大電凝功率。保護好通道，血腫完全清除后規避腦組織損傷情況，經硅膠引流管操作及硬腦膜敞開，閉合切開后觀察血腫腔見大血塊，避免進行強行血腫吸取預防再出血情況。術后開放引流2～3 d，而經CT檢查顯示血腫體積縮小并滿足標準，可拔出引流管，術后應用抗生素預防感染發生。

兩組患者在術后均密切監測各項生命體征，此外還應維持呼吸道暢通狀態，可每隔2小時更換一次體位，輔助患者多進行排痰動作及在翻身的時候拍背，必要時可輔助排痰。觀察患者的生命體征，包括神志、心率、血壓等，此外觀察肢體活動情況，若是發生異常則及時通知醫師處理?；颊唢嬍骋郧宓紫癁橹?，多吃容易消化及纖維素含量高的食物，禁食辛辣油炸等刺激性食物。術后進行早期排尿訓練，出現發熱者可進行物理降溫，適當活動四肢預防下肢深靜脈血栓。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）臨床療效。術后72 h評價臨床療效，判定標準如下，痊愈：患者意識障礙、惡心嘔吐反應及頭暈頭痛癥狀均完全消失，經CT檢查顯示患者顱腦正常；顯效：癥狀出現顯著的緩解，CT檢查顱腦情況基本正常；有效：癥狀有一定的緩解，CT檢查可見部分血腫殘留；無效：相關癥狀體征無變化甚至加重。總有效=痊愈+顯效+有效。（2）血腫清除情況。在術后應用CT檢查方式，檢查血腫清除情況，血腫完全清除為判定血腫清除。（3）神經損傷、日常生活能力。在術前、術后3 d、術后7 d，均采取美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評價神經損傷情況，NIHSS分值范圍為0～42分，得分越高表明神經缺損情況越嚴重[6]；采取Barthel指數（BI）評價患者的日常生活能力，量表包括穿衣、洗漱、大小便等項目，量表總分100分，得分越高表明日常生活能力越好[7]。（4）手術應激。兩組患者在術前、術后1 d、術后3 d均采集空腹肘靜脈血液4 mL，經3 000 r/min、10 cm離心半徑持續離心10 min分離血漿，采取放射免疫法測定血漿皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）指標水平。（5）并發癥。主要包括尿路感染、消化道出血、下肢深靜脈血栓。

1.4 統計學處理 使用SPSS 21.0軟件做統計學結果分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，組內比較使用配對t檢驗；計數資料用（%）表示，使用字2檢驗。以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 小骨窗組男35例，女27例；

年齡37～66歲，平均（49.02±3.26）歲；出血量14～56 mL，平均（36.05±4.16）mL；出血部位：皮層下18例，殼核16例，丘腦16例，小腦12例。開顱組男33例，女25例；年齡35～66歲，平均（48.89±3.31）歲；出血量12～56 mL，平均（35.89±4.26）mL；出血部位：皮層下17例，殼核17例，丘腦17例，小腦7例。兩組性別及年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 兩組治療總有效率對比，差異無統計學意義（字2=0.145，Pgt;0.703），見表1。

2.3 兩組血腫清除情況比較 小骨窗組血腫清除58例（93.55%）、開顱組血腫清除56例（96.55%）。兩組血腫清除率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

2.4 兩組NIHSS、BI評分比較 兩組術前NIHSS、BI評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組術后3、7 d的NIHSS評分均較術前降低，小骨窗組均低于開顱組（Plt;0.05）；兩組術后3、7 d的BI評分均較術前提高，小骨窗組均高于開顱組（Plt;0.05）。見表2。

2.5 兩組手術應激指標比較 兩組術前Cor、NE水平對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組術后1 d的Cor、NE水平均較術前升高，而術后3 d兩組Cor、NE水平均較術后1 d降低，小骨窗組術后1、3 d的Cor、NE水平均低于開顱組（Plt;0.05），見表3。

2.6 兩組并發癥發生情況比較 小骨窗組患者術后發生1例尿路感染、1例消化道出血，并發癥發生率為3.23%（2/62）；開顱組在術后發生4例尿路感染、3例消化道出血、2例下肢深靜脈血栓，并發癥發生率為15.52%（9/58）。兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（字2=5.437，Plt;0.05）。

3 討論

手術在HCH的治療中起到重要作用，通過手術處理清除血腫可改善患者臨床癥狀，此外也可以減輕顱內壓水平，對患者治療有效[7-10]。常規針對HCH患者的手術方法，采取傳統開顱血腫清除術的方式，應用開顱少方式能在醫師直視下清除血腫及降低顱內壓[11]。但是臨床應用中開顱手術也展現出以下幾點不足：第一，手術在全麻下進行，術后容易發生感染；第二，開顱手術對于深部血腫，術中的止血困難，極易造成腦組織繼發出血情況；第三，開顱手術可讓顱內壓急劇降低，可引起腦組織塌陷，直接威脅患者的生命健康。

近年來，隨著神經外科微創技術的發展及CT普及，微創已經成為神經外科手術的重要趨勢。本次研究結果顯示，小骨窗組與開顱組在手術治療總有效率及血腫清除率上，對比差異均無統計學意義（Pgt;0.05），表明小骨窗微創手術與開顱手術治療HCH的效果相當，具有很高的治療效果。而研究結果顯示，兩組患者在術后3 d與7 d的NIHSS評分小骨窗組均低于開顱組，而小骨窗組在BI評分均高于開顱組（Plt;0.05），這表明小骨窗微創血腫清除術對于HCH患者神經損傷改善效果滿意，可有效提高患者的日常生活能力，這主要同小骨窗微創手術對患者創傷有幫助，助力神經功能的改善及提高日常生活能力。分析原因是小骨窗微創手術，對于HCH的治療主要可以體現出以下幾點優勢：第一，小骨窗微創方式，手術應用局麻的方式處理，針對依從性差者局麻方式對患者神經方面影響小，并且經手術處理也助力患者神經功能改善。第二，小骨窗微創下，醫師在手術操作中的視野清晰，能夠直觀地顯示血腫情況及止血情況，避免造成功能區的影響或者對大血管影響，預防腦組織機械損傷，術后盡快恢復神經功能，此外腦組織引起水腫也較輕[12-14]。第三，小骨窗微創血腫清除的方式，醫師在術中也可以比較簡便的止血，這樣可以有效降低顱內壓水平，減輕腦部水腫及促進神經元功能恢復，避免引起繼發性腦損傷情況，使得血腫釋放物質對周圍組織損傷減輕。

外科手術治療HCH的過程，手術作為重大心理性及軀體應激，這樣容易引起機體相關應激素生成，改變心率及血壓[15]。對于行手術治療的患者，手術患者心理應激反應常常是在術前1 d或者是進手術室后達到高峰，應激反應可通過激活下丘腦-垂體-腎上腺素皮質內分泌軸、交感-腎上腺髓質內分泌軸，引起Cor水平的升高，刺激機體釋放兒茶酚胺[16]。NE是一種神經遞質，通過β1受體的激動，使心肌收縮加強，心率上升，因此通過檢測血漿Cor、NE可反映機體應激水平[17-18]。本次研究結果顯示，在術后1、3 d的應激指標先升高后降低，但小骨窗組術后1、3 d的應激指標均低于開顱組，表明小骨窗微創血腫清除術對HCH的應激小。研究結果還顯示小骨窗微創手術的并發癥發生率低，也反映微創手術的重要優勢。

綜上所述，針對高血壓腦出血患者，采取小骨窗微創血腫清除術的方式，可以取得同開顱血腫手術相當的效果，但小骨窗微創手術對患者神經功能改善滿意，此外減輕機體應激，術后并發癥發生率低，值得推廣。

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（收稿日期：2023-04-10） （本文編輯：田婧）