雙切口入路聯合雙接骨板固定治療前外側合并后外側脛骨平臺骨折的效果

【摘要】 目的：探討雙切口入路（前外側+后內側）聯合雙接骨板固定治療前外側合并后外側脛骨平臺骨折的效果。方法：選取2018年2月-2022年1月信宜市人民醫院收治的66例前外側合并后外側脛骨平臺骨折患者，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各33例。對照組給予前外側入路手術治療，觀察組給予雙切口入路（前外側+后內側）聯合雙接骨板固定治療，比較兩組患者手術情況、術前及術后6個月膝關節功能、并發癥發生情況。結果：觀察組手術時間、骨折愈合時間均較對照組顯著縮短，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。術前兩組患者膝關節功能（疼痛、行走能力、伸膝滯缺程度、關節活動度、關節穩定性、總分）評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后6個月兩組患者膝關節功能評分均顯著提高，且觀察組患者膝關節功能評分提高均更顯著，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組并發癥發生率為6.06%，低于對照組24.24%，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：雙切口入路聯合雙接骨板固定可促進前外側合并后外側脛骨平臺骨折患者骨折愈合及膝關節功能恢復，減少并發癥。

【關鍵詞】 雙切口入路 雙接骨板固定 脛骨平臺骨折

Effect of Double Incision Approach Combined with Double Bone Plate Fixation in the Treatment of Anterolateral and Posterolateral Tibial Plateau Fractures/YANG Qing， WANG Rongsheng， WU Weiguan， WANG Weixiong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（17）： 0-038

[Abstract] Objective： To investigate the effect of double incision approach （anterolateral + posterior medial） combined with double bone plate fixation in the treatment of anterolateral and posterolateral tibial plateau fractures. Method： Sixty-six patients with anterolateral and posterolateral tibial plateau fractures admitted to Xinyi People's Hospital from February 2018 to January 2022 were selected， they were divided into observation group and control group by random number table method， with 33 cases in each group. The control group was treated with anterolateral approach surgery， and the observation group was treated with double incision approach （anterolateral + posterior medial） combined with double plate fixation. The operation status， knee function before surgery and 6 months after surgery， and the incidence of complications were compared between the two groups. Result： The surgery time and fracture healing time of the observation group were significantly shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Before surgery， there were no statistically significant differences in knee function （pain， walking ability， degree of knee extension stagnation， range of motion， joint stability and total score） between the two groups （Pgt;0.05）; 6 months after surgery， knee function scores in both groups were significantly improved， and the improvement in the observation group were more significant， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The incidence of complications in the observation group was 6.06%， lower than 24.24% in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Double incision approach combined with double bone plate fixation can promote fracture healing and knee functional recovery in patients with anterolateral tibial plateau fracture combined with posterolateral tibial plateau fracture， and reduce complications.

[Key words] Double incision approach Double bone plate fixation Tibial plateau fracture

First-author's address： Xinyi People's Hospital， Guangdong Province， Xinyi 525300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.17.008

脛骨平臺骨折是臨床上常見的骨折類型之一，約占骨折的1.5%，老年人群約占8%以上，其主要原因是軸向暴力合并內外翻應力，分為低能量損傷和高能量損傷，前者多因骨質疏松癥導致的低應力性骨折，而后者多為中青年患者，病因多為交通事故、車禍等導致高能量損傷，此時應及早采取手術治療，及時對骨折進行復位，盡可能避免發生屈膝內外翻的不穩定、關節塌陷及創傷性關節炎[1-2]。近年來，臨床上前外側合并后外側脛骨平臺骨折的患者逐年增加，其骨折位置緊鄰神經血管，若采用傳統的前外側切口會增加暴露的難度，降低手術的效果[3-4]，因此探討更為有效的入路方式尤為重要。本研究探討在前外側入路的基礎上聯合后內側切口應用于前外側合并后外側脛骨平臺骨折的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2022年1月信宜市人民醫院收治的66例前外側合并后外側脛骨平臺骨折患者為研究對象，納入標準：年齡gt;18歲；經診斷符合Schatzker分型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型脛骨平臺骨折合并后柱骨折；均為新發和非開發性骨折。排除標準：嚴重心、肝、腎、凝血功能異常；病理性骨折；精神障礙；手術禁忌證；妊娠期和哺乳期。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各33例。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者或者患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予前外側手術治療，仰臥于手術臺上，腰麻或者全身麻醉，常規鋪巾消毒，行膝關節前外側切口不宜過長，避免對腓總神經造成損傷，沿著髕骨外緣對關節囊切開，若出現半月板的破裂，將其切除，若半月板未出現破裂，則將前側和周圍的軟組織進行切開，將劈裂、塌陷的關節面充分暴露，骨膜剝離器將關節面抬起，對合復位關節面，2或3枚螺釘固定重建鋼板，復位后若有骨質缺損則可取適量的松質骨進行填充，避免再次出現塌陷，穩定后采取大量生理鹽水沖洗，并吸干凈，將碎骨片完全清除后再縫合關節囊和切口。

1.2.2 觀察組 給予雙切口（前外側+后內側）入路聯合雙接骨板固定治療，腰硬聯合麻醉，首先后內側入路：做“L”形切口，從腘窩橫紋外側開始沿著橫紋走向內側，在腓腸肌內側頭向下，并向內側將半膜肌肌腱和半肌腱分開，牽拉腓腸肌內側頭向外側，將比目魚肌、腘肌充分暴露，剝離向外牽拉，暴露后柱內側柱，若暴露遇到困難則切斷部分比目魚肌、腘肌、腓腸肌內側頭，要及時縫合和修復，后柱骨折充分顯露后進行復位并采用接骨板固定；而后進行前外側手術：前外側髕骨旁入路，橫行切開側方關節囊，探查踝間棘、半月板等部位，并給予修復，復位修復外側柱骨折，塌陷區需要植骨操作，克氏針臨時固定，微創內固定系統（less invasive stabilization system，LISS）鋼板插入到肌肉、骨膜間隙，采用微創經皮鋼板內固定術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）進行固定，所有患者經C型臂透視機下檢查復位和內固定滿意后放置引流管，關閉切口。

1.2.3 術后處理 術后2 d內放置引流管，1 d內指導患者踝趾活動和肌肉鍛煉，3 d抗生素積極抗感染治療，術后15 d內抗凝治療，解除制動后在有保護的情況下進行膝關節主動和被動運動，定期復查，完全不負重時間gt;3個月。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）手術情況：記錄手術時間、術中出血量、骨折愈合時間。（2）膝關節功能評分：于術前及術后6個月采用Rasmussen評分系統評估膝關節功能，分為臨床癥狀（伸膝滯缺程度、關節穩定性、關節活動度）、主觀癥狀（疼痛、行走能力），其中臨床癥狀中關節活動度評分范圍為0～6分，其余每項評分范圍為2～6分，主觀癥狀每項評分范圍為0～6分，Rasmussen評分滿分為30分，得分越高說明膝關節功能越好[5]。（3）安全性評估：比較兩組患者畸形愈合、創傷后關節炎、內固定物松動或裂斷、神經損傷及血管損傷等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗及秩和檢驗。以Plt;0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本情況比較 兩組基本情況比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術情況比較 觀察組手術時間、骨折愈合時間均較對照組顯著縮短，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者術前和術后6個月膝關節功能評分比較 術前兩組患者膝關節功能（疼痛、行走能力、伸膝滯缺程度、關節活動度、關節穩定性、總分）評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），術后6個月兩組患者膝關節功能評分均顯著提高，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=4.243，P=0.039），見表4。

3 討論

脛骨近端關節面下的脛骨平臺是膝關節的主要抗垂直負荷的結構，其損傷多與車禍、高處墜落等因素密切相關，脛骨平臺骨折是典型的關節內骨折，膝關節的穩定性會被嚴重削弱，造成膝關節發生嚴重的功能障礙[6-7]。有國外學者將脛骨平臺后骨折確定為一種單獨的骨折類型，進一步分為內側、后外側劈裂骨折[8]，而有國內學者利用CT影像學結果將脛骨平臺分為內、外、后側柱，從而提出脛骨平臺“三柱分型”理論[9]，為患者的手術治療提供指導。目前臨床上治療脛骨平臺骨折以恢復關節面平整，糾正力線，復位骨折，穩定內固定，保護軟組織為主要原則，其中最重要的是恢復和平整關節面，解剖復位平臺的各骨折塊，若脛骨平臺關節面未恢復平整，會增加創傷性關節炎發生的風險[10-11]。

臨床上脛骨平臺骨折多數采取前外側、內側入路手術治療，但是脛骨平臺后側劈裂骨折導致骨折線偏后，采取前側入路則難以進行直視下復位，通過骨折窗復位進行解剖復位的難度較大，此時采取后側入路的優勢則較大[12]。對于鋼板內固定的穩定性，前側入路是從前向后放置螺釘實現骨折固定，拉力螺釘在骨折塊間形成加壓來維持骨折的穩定性[13-14]，但是難以對踝骨堅強固定，特別是后外側的骨折塊，極易出現內固定失敗和骨折移位等并發癥。

本研究顯示：雙切口入路聯合雙接骨板固定可縮短手術時間與骨折愈合時間，減少術中出血量，膝關節功能恢復更顯著，且術后并發癥較對照組更低，這也說明雙切口入路聯合雙接骨板固定可減輕創傷，促進骨折愈合及膝關節功能恢復，減少并發癥，提高療效。脛骨平臺后方與神經和血管相鄰，從腘肌開始向外側進行分離，行倒“L”入路，該手術過程全層揭起、游離皮膚和皮下淺筋膜，可起到保護腓腸神經作用，從后內側進行骨折復位，可以增加復位的穩定性，采用漂浮體位可以降低因為翻身導致的視野不清晰的發生風險[15]，并且本手術在縫合后側切口時采用的伸膝位，同時前外側切口的縫合屈膝45°位，可以減少對關節囊和皮膚切口的損傷，促進膝關節的恢復。

筆者認為采用雙切口入路聯合雙接骨板固定治療前外側合并后外側脛骨平臺骨折還應該注意以下幾點：（1）腘窩部位的皮下脂肪少，分布著較多的神經血管，手術過程中切口轉彎時要做到圓鈍，盡量全厚皮瓣掀起，減少皮下剝離，降低術后發生皮緣壞死的風險；（2）術中要注意腓腸內側的皮神經、隱神經等表淺位置的神經[16]；（3）缺血狀態下，難以識別小隱靜脈、腓腸內側皮神經，雙切口入路聯合雙接骨板固定術中腓腸內側皮神經始終在小隱靜脈的外側[17]，術中要避免誤傷；（4）手術順序也尤為重要，首先要進行后內側“L”形入路，復位并且固定后外側柱，后側接骨板也可不置入螺釘，減少對前外側入路手術的影響，而后再進行前外側入路手術，復位并對外側柱、后外側柱進行固定[18-19]；（5）若后外側柱骨塊出現粉碎的現象，后側的接骨板則要靠近關節面，對于鋼板的塑性具有較高的要求，若是單純的劈裂，則放置的接骨板位置需要偏低，后外側的關節面出現塌陷時，復位后骨缺損較多，則從后側入路進行植骨，恢復關節面的正常水平，如果仍舊不穩定則需外側復位固定后擰入螺釘，要與外側的鎖定螺釘形成交叉支撐，增強后外側的固定強度[20-21]；（6）外側接骨板要與關節面靠近，向后與腓骨頭靠近，支撐固定后外側柱。

綜上所述，雙切口入路聯合雙接骨板固定應用于前外側合并后外側脛骨平臺骨折可促進骨折愈合及膝關節功能恢復，減少并發癥。

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（收稿日期：2023-04-17） （本文編輯：張爽）