超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除患者中的應(yīng)用

【摘要】 目的：觀察超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAPB）復(fù)合喉罩全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2019年10月-2021年10月在北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的100例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各50例。對照組術(shù)中采用喉罩全身麻醉，觀察組采用超聲引導(dǎo)下TAPB復(fù)合喉罩全身麻醉，兩組均于術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛。比較兩組麻醉誘導(dǎo)后5 min（T1）、切皮時（T2）、膽囊切除時（T3）、術(shù)畢時（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）；比較兩組麻醉蘇醒后6 h（T5）、12 h（T6）、24 h（T7）、48 h（T8）時疼痛程度[視覺模擬評分法（VAS）]；比較兩組麻醉藥物使用劑量及術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組T2、T3、T4的HR均較T1加快，MAP均較T1升高，并且T3、T4的HR、MAP均高于T2，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組T2、T3、T4的HR均較對照組慢，MAP均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組VAS評分在T6～T8處于升高階段，與T5比較，T6、T7、T8的VAS評分均較高，T7、T8的VAS評分均高于T6，T8的VAS評分高于T7，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組T6～T8的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼使用劑量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下行TAPB并復(fù)合喉罩全身麻醉用于腹腔鏡膽囊切除患者中可減輕應(yīng)激反應(yīng)，利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，還可減輕術(shù)后疼痛，減少麻醉藥物使用劑量。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 腹橫肌平面阻滯 喉罩麻醉 血流動力學(xué) 疼痛程度

Application of Ultrasound-guided Transversus Abdominis Plane Block Combined with Laryngeal Mask General Anesthesia in Patients with Laparoscopic Cholecystectomy/ZHANG Jianlin， JI Wei， CHEN Yongjun， LI Shujie. //Medical Innovation of China， 2023， 20（17）： 00-011

[Abstract] Objective： To observe the application effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block （TAPB） combined with laryngeal mask general anesthesia in patients with laparoscopic cholecystectomy. Method： A total of 100 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy in Beijing Changping Hospital of Chinese Medicine from October 2019 to October 2021 were selected as the research subjects. They were divided into observation group and control group by random number table method， with 50 cases in each group. The control group was treated with laryngeal mask general anesthesia， and the observation group was treated with ultrasound-guided TAPB combined with laryngeal mask general anesthesia， patient controlled intravenous analgesia was used in both groups. Heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） were compared between the two groups at 5 minutes after anesthesia induction （T1）， skin incision （T2）， cholecystectomy （T3）， and the end of operation （T4）; the pain degree [visual analogue scale （VAS）] at 6 h （T5）， 12 h （T6）， 24 h （T7） and 48 h （T8） after anesthesia awakening was compared between the two groups; the dosage of narcotic drugs and adverse reactions within 48 hours after operation were compared between the two groups. Result： The HR and MAP of T2， T3， and T4 in both groups increased compared to T1， and the HR and MAP of T3 and T4 were higher than those of T2， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The HR of T2， T3， and T4 in the observation group were slower than those in the control group， and the MAP were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The VAS scores of the two groups were in an increasing stage from T6 to T8， compared with T5， the VAS scores of T6， T7， and T8 were all higher， and the VAS scores of T7 and T8 were higher than those of T6， the VAS score of T8 was higher than that of T7， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The VAS scores of T6-T8 in the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The dosage of Propofol， Remifentanil and Sufentanil in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no statistical significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided TAPB combined with laryngeal mask general anesthesia in patients with laparoscopic cholecystectomy can reduce stress response， maintain hemodynamic stability， reduce postoperative pain and reduce the dosage of narcotic drugs.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy Transversus abdominis plane block Laryngeal mask anesthesia Hemodynamics Degree of pain

First-author's address： Beijing Changping Hospital of Chinese Medicine， Beijing 102200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.17.002

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是目前治療眾多膽囊疾病的首選術(shù)式，具有良好的臨床應(yīng)用前景[1]。但腹腔鏡手術(shù)需建立氣腹易壓迫腹腔臟器，且對膽囊牽拉操作可進(jìn)一步加重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動力學(xué)波動，影響手術(shù)順利進(jìn)展，甚至加重術(shù)后疼痛，不利于術(shù)后康復(fù)[2]。因此，術(shù)中對于麻醉的合理應(yīng)用是提高手術(shù)安全性的關(guān)鍵。現(xiàn)階段，全身麻醉仍是外科手術(shù)常用的麻醉方案，利于改善患者麻醉體驗感及舒適度，尤其喉罩全身麻醉可減輕氣管插管造成的機(jī)械性刺激，利于減輕氣道黏膜損傷，進(jìn)一步提高麻醉安全性[3]。但僅通過全身麻醉難以維持有效麻醉深度，仍有部分患者術(shù)中伴有不同程度應(yīng)激反應(yīng)，從而增加安全隱患，影響手術(shù)進(jìn)展。神經(jīng)阻滯是一種局部麻醉方式，其中腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）可提供良好的鎮(zhèn)痛作用，現(xiàn)已被廣泛用于腹部手術(shù)中，且獲得一定臨床應(yīng)用價值[4]。超聲是臨床常用診斷方式，張茹等[5]研究顯示，于超聲引導(dǎo)下行TAPB可提高穿刺成功率和阻滯成功率，利于改善神經(jīng)阻滯效果。鑒于此，本研究將超聲引導(dǎo)下行TAPB并聯(lián)合喉罩麻醉共同用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，以期提高麻醉有效性和安全性，從而保障手術(shù)順利進(jìn)展，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月-2021年10月在北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者作為研究對象。樣本量計算公式：，

其中n表示每組樣本量；σ1和σ2分別表示兩組標(biāo)準(zhǔn)差；δ表示兩組平均值的差值；查閱文獻(xiàn)[6]獲取估計值，α（檢驗水準(zhǔn)）取0.05，Zα取1.96，β取0.05，則Zβ為1.64，得出每組最小樣本量需47例，兩組共94例，本研究未涉及隨訪，為便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計，共納入醫(yī)院門診收治的100例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分為觀察組和對照組，各50例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手術(shù)指征，均在醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療；②首次接受手術(shù)治療；③術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級[7]；④術(shù)前心肺功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟疾病，如冠心病、心肌病等；②合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③合并支氣管哮喘、慢阻肺；④合并腦血管疾病；⑤合并惡性腫瘤；⑥合并凝血功能障礙；⑦合并肝腎功能障礙；⑧近期服用過抗凝、抗血小板藥物；⑨近期服用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，由同一組手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，入室后常規(guī)建立外周靜脈通路，于麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射東莨菪堿（生產(chǎn)廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11020871，規(guī)格：1 mL︰0.3 mg）0.3 mg；麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚（生產(chǎn)廠家：B.Braun Melsungen AG，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字HJ20160427，規(guī)格：20 mL︰100 mg）2 mg/kg、順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：Aspen Pharma Trading Limited，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字HJ20181159，規(guī)格：10 mL︰20 mg）0.2 mg/kg、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）2 μg/kg。（1）完成麻醉誘導(dǎo)后，對照組行喉罩麻醉（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）：根據(jù)患者甲狀軟骨寬度選擇合適類型的喉罩，抽空通氣囊內(nèi)氣體，在尖端和套囊涂抹水溶性潤滑劑，協(xié)助患者將頭部后仰，充分張開口腔，以旋轉(zhuǎn)方式從口腔中央推入口罩至咽底部，以有阻力感停止；喉罩插入完成后，觀察患者胸廓起伏狀況，若肺呼吸音均勻，氣道壓lt;25 cmH2O，提示插入成功，隨后連接麻醉劑，以靜脈吸入復(fù)合方式進(jìn)行麻醉維持，麻醉維持為靜脈滴注丙泊酚2.0～4.0 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.15～0.2 μg/（kg·min），吸入七氟烷（生產(chǎn)廠家：河北一品制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20173156，規(guī)格：250 mL）1.5%～2.0%維持麻醉深度，于術(shù)畢前5 min停止追加麻醉藥物。（2）觀察組于入室后即進(jìn)行TAPB：采用便攜式超聲診斷儀（德國西門子，HY2000），設(shè)置抬頭頻率為12 MHz，將探頭置于髂嵴與肋緣中線處，于腋中線處行軸位掃查，找到腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，明確穿刺點后，以1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：湖南科倫制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20184147，規(guī)格：10 mL︰0.2 g）局部麻醉，采用10 cm神經(jīng)阻滯針于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，直至針尖達(dá)到腹橫肌平面筋膜層，確認(rèn)回抽無血，注入15 mL羅哌卡因（濃度0.25%）（生產(chǎn)廠家：瑞陽制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183152，規(guī)格：10 mL︰100 mg），超聲顯示可見溶液在平面內(nèi)擴(kuò)散視為注射成功，每注入5 mL藥物需進(jìn)行負(fù)壓回抽避免血管內(nèi)注藥，以同樣方式進(jìn)行另一側(cè)神經(jīng)阻滯，阻滯完成后行全身麻醉，麻醉方法同對照組。兩組術(shù)后均行自控靜脈鎮(zhèn)痛，藥物采用舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL︰100 μg）1 μg/mL+昂丹司瓊（生產(chǎn)廠家：海南倍特藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093171，規(guī)格：2 mL︰4 mg）0.2 mg/mL，鎖定時間為15 min，單次劑量為3～4 mL。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) （1）血流動力學(xué)：分別于麻醉誘導(dǎo)后5 min（T1）、切皮時（T2）、膽囊切除時（T3）、術(shù)畢時（T4）記錄兩組患者心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。（2）疼痛程度：分別于患者麻醉蘇醒后6 h（T5）、12 h（T6）、24 h（T7）、48 h（T8）時，采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評估其疼痛程度，量表共10分，0分表示無痛，得分越高表明疼痛越嚴(yán)重[8]。（3）藥物使用劑量：比較兩組麻醉藥物使用劑量，包括丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量。（4）不良反應(yīng)：術(shù)后48 h內(nèi)記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，如低血壓（血壓lt;90/60 mmHg）、寒戰(zhàn)（患者全身發(fā)抖，且體溫升高）、胃腸不適（惡心嘔吐、腹脹等）、呼吸抑制（患者表情痛苦，呼吸淺快）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，采用Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗計量資料正態(tài)性，符合正態(tài)分布計量資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；偏態(tài)分布計量資料采用[M（P25，P75）]表示，使用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；采用率（%）表示計數(shù)資料，采用字2檢驗，若期望值lt;5，采用連續(xù)校正字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組不同時點血流動力學(xué)比較 兩組T2、T3、T4的HR均較T1加快，MAP均較T1升高，并且T3、T4的HR、MAP均高于T2，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組T2、T3、T4的HR均較對照組慢，MAP均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組不同時點疼痛程度比較 兩組VAS評分在T6～T8處于升高階段，與T5比較，T6、T7、T8的VAS評分均較高，T7、T8的VAS評分均高于T6，T8的VAS評分高于T7，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組T6～T8的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組藥物使用劑量比較 觀察組丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼使用劑量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.177，P=0.674），見表5。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病可提高手術(shù)效率和安全性，利于術(shù)后早期康復(fù)，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)需于全身麻醉下進(jìn)行，全身麻醉下氣管插管及腹部侵入性操作仍可導(dǎo)致全身應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)進(jìn)展，或延長術(shù)后疼痛時間[9]。喉罩是一種喉上通氣裝置，喉罩全身麻醉對于氣道幾乎無機(jī)械性刺激，患者耐受程度較高，可減輕外界刺激造成的應(yīng)激反應(yīng)，從而維持血流動脈學(xué)穩(wěn)定[10]。陳亞莉等[11]研究也證實，較傳統(tǒng)全身麻醉相比，喉罩全身麻醉可減輕刺激性損傷，維持呼吸功能和循環(huán)功能穩(wěn)定。但由于全身麻醉的麻醉深度有限，且隨著手術(shù)時間延長，全身麻醉對于阿片類藥物使用劑量增多，一定程度上可導(dǎo)致術(shù)中血壓波動，且不利于術(shù)后康復(fù)[12]。為進(jìn)一步確保腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性，選擇安全性更高的麻醉方式具有重要意義。

TAPB是一種區(qū)域神經(jīng)阻滯方法，將注射局麻藥物至腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，通過阻滯前腹壁感覺神經(jīng)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，可減輕術(shù)中創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[13]。目前已有研究證實，超聲引導(dǎo)下行TAPB穿刺和神經(jīng)阻滯成功率更高，利于提高阻滯效果，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用[14]。本研究為進(jìn)一步確保腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在喉罩全身麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合TAPB可維持術(shù)中患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。探究其原因為：腹部感覺神經(jīng)由T6～L1神經(jīng)前支所支配，神經(jīng)傳導(dǎo)可通過腹壁外側(cè)的腹內(nèi)斜肌和腹橫肌達(dá)到腹壁前側(cè)[15]。而TAPB將藥物注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，可阻斷此層走向的神經(jīng)信號傳導(dǎo)，抑制外周傷害性刺激傳遞，從而達(dá)到神經(jīng)阻滯的作用，利于減輕侵入性操作誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，減輕血流動力學(xué)波動程度[16]。韓雪等[17]也發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)TAPB對于腹部前側(cè)感覺神經(jīng)阻滯效果明顯，且通過研究證實在喉罩麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合TAPB可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，其認(rèn)為TAPB聯(lián)合喉罩麻醉利于手術(shù)順利進(jìn)行。由此可見，超聲引導(dǎo)TAPB聯(lián)合喉罩全身麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中可減輕應(yīng)激反應(yīng)，利于改善血流動力學(xué)。

由于膽囊切除術(shù)中對腹腔臟器不斷牽拉，部分患者術(shù)后均伴有不同程度疼痛，從而影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)展。因此，圍手術(shù)期選擇有效的鎮(zhèn)痛方式至關(guān)重要。Vindal等[18]研究中顯示，TAPB可通過阻斷腹壁神經(jīng)傳導(dǎo)，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及舒適度。本研究通過觀察兩組術(shù)后疼痛程度發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)TAPB聯(lián)合喉罩全身麻醉可進(jìn)一步減輕腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后疼痛。究其原因為：TAPB可直接作用于痛覺的初級傳入纖維，利于抑制感覺和交感神經(jīng)興奮性，從而減輕外周痛覺[19]。杜鵑等[20]在研究TAPB鎮(zhèn)痛作用中發(fā)現(xiàn)，TAPB可通過阻斷腹部神經(jīng)傳導(dǎo)，減輕術(shù)后疼痛程度，從而提高術(shù)后康復(fù)安全性。進(jìn)一步證實本研究結(jié)果準(zhǔn)確性。由此可見，超聲引導(dǎo)TAPB聯(lián)合喉罩全身麻醉可增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，利于術(shù)后康復(fù)。

麻醉藥物雖具有良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，但仍對循環(huán)功能有一定影響，尤其阿片類藥物若使用過量可影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，或增加神經(jīng)損傷風(fēng)險[21]。因此，嚴(yán)格控制麻醉藥物使用劑量對術(shù)后安全康復(fù)具有重要意義。本研究通過比較兩組麻醉藥物使用劑量發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)TAPB聯(lián)合喉罩全身麻醉可減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉藥物使用劑量。探究其原因可能為：實施TABP時，藥物達(dá)到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的筋膜平面內(nèi)（T6～L12）并在此擴(kuò)散，可有效阻滯全腹壁神經(jīng)傳導(dǎo)，從而減少后續(xù)藥物追加劑量[22]。此外，超聲引導(dǎo)行TAPB實現(xiàn)可視化條件下觀察神經(jīng)及血管結(jié)構(gòu)，利于提高阻滯成功率，從而提高神經(jīng)阻滯有效性，利于減少后續(xù)藥物追加劑量[23]。本研究最后通過觀察兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率并無顯著性差異，但關(guān)于此結(jié)果仍缺乏權(quán)威研究證實，今后關(guān)于此研究結(jié)果仍需進(jìn)一步核實。

本研究雖證實超聲引導(dǎo)TAPB聯(lián)合喉罩全身麻醉可提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)中安全性，但尚未觀察患者術(shù)后住院時間及并發(fā)風(fēng)險，未能證實對術(shù)后康復(fù)周期及安全性的影響，以此成為本研究局限，今后研究將延長術(shù)后觀察周期，重點觀察超聲引導(dǎo)TAPB聯(lián)合喉罩全身麻醉對腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后康復(fù)的影響，為提高腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后康復(fù)效率及安全性作為參考。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)中行超聲引導(dǎo)TAPB聯(lián)合喉罩全身麻醉可進(jìn)一步減輕應(yīng)激反應(yīng)，利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，還可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，減少麻醉藥物使用劑量。

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（收稿日期：2023-04-17） （本文編輯：張爽）