談“氣管切開”就色變？做好家庭護(hù)理是關(guān)鍵

引言

在電視劇《無限生機(jī)》中有一段劇情，醫(yī)師要給昏迷中的患者做氣管切開術(shù)，幫助患者進(jìn)行呼吸，這時(shí)候患者家屬悲從中來地說“切了氣管子，還能呼吸？”在臨床醫(yī)學(xué)中，氣管切開術(shù)是非常常見的外科手術(shù)，醫(yī)生通過這種方法及時(shí)給無法進(jìn)行自主呼吸的患者進(jìn)行機(jī)械通氣，挽救患者的生命，也是解決患者呼吸困難或者窒息的一種技術(shù)。因?yàn)閷?duì)治療過程和護(hù)理的不了解，很多患者及家屬經(jīng)常會(huì)談“氣管切開”而色變。為此，本文從醫(yī)院護(hù)理、家庭護(hù)理這兩方面做詳細(xì)介紹，以減輕患者及家屬的顧慮。

一什么是氣管切開

氣管切開一般選擇在頸正中線第3～4軟骨環(huán)用手術(shù)刀將頸段氣管切開，然后在氣管內(nèi)置入氣管套管以形成呼吸通道，患者可以直接通過此“人工呼吸通道”進(jìn)行呼吸。當(dāng)患者因?yàn)槟[瘤或者異物阻塞發(fā)生較嚴(yán)重的喉梗阻引起的窒息或呼吸困難等問題，會(huì)導(dǎo)致二氧化碳?xì)怏w的潴留，繼而引起窒息，因此需要行氣管切開術(shù)，以搶救患者的生命。

氣管切開要準(zhǔn)備相關(guān)手術(shù)器械外，還需要準(zhǔn)備氧氣、吸引器、氣管內(nèi)的麻醉插管、麻醉喉鏡等。醫(yī)師也會(huì)根據(jù)患者的體征和家屬的意見，選取不同型號(hào)和材質(zhì)的氣管套管。

二患者氣管切開住院期間的護(hù)理

人工氣道具有創(chuàng)傷性，對(duì)人工氣道的護(hù)理一直都是專業(yè)人士研究、探討的重要課題，也是患者家屬的主要關(guān)注點(diǎn)。

（一）濕化氣道護(hù)理

氣管切開術(shù)后，空氣通過氣管切開直接進(jìn)入患者的氣道。人的氣道分為上部和下部，上呼吸道加熱、滋潤(rùn)、凈化和過濾進(jìn)入的空氣。在這個(gè)階段，干燥的空氣會(huì)損害患者的氣管內(nèi)襯，氣管內(nèi)的分泌物也會(huì)結(jié)痂并阻塞氣道。其間，對(duì)氣道進(jìn)行加濕處理會(huì)稀釋這些分泌物，使氣管套管的佩戴或咳嗽更容易。因此，患者每天需要補(bǔ)充水以維持支氣管上皮細(xì)胞和睫毛的正常功能。

另外，氣道的適當(dāng)加濕可以降低痰的黏度，促進(jìn)痰的泄漏，并減少痰結(jié)痂的形成。臨床上常用的呼吸加濕方法有五種，包括濕紗布覆蓋法、超聲波霧化加濕法、膠囊內(nèi)灌注法、空氣清潔和連續(xù)用藥法。前三種方法是氣管切開術(shù)后加濕氣道的常規(guī)方法，適用于患者在其家庭中使用。空氣清潔，也稱為氣道清潔或肺部清潔，對(duì)患者的狀況和適應(yīng)證有一定要求。只有當(dāng)患者清醒、咳嗽敏感且健康時(shí)，才能這樣做。這種方法可以刺激氣管，稀釋小氣管中的痰，最常用于有大量黏液或濃痰的情況。連續(xù)給藥方法是理想的加濕方法。加濕液使用量小，對(duì)呼吸道刺激性小，不容易引起刺激性咳嗽；持續(xù)加濕滿足氣道持續(xù)失水的生理需求。然而，負(fù)載高，微型泵有限。一次只使用50毫升，每天準(zhǔn)備五次。目前，臨床應(yīng)用并不廣泛。

常用的加濕操作步驟是使用慶大霉素、地塞米松、胰蛋白酶等，混合加入生理鹽水中。一些文獻(xiàn)表明，在無菌蒸餾水中添加0.45%的生理鹽水比生理鹽水更有效。臨床上使用0.9%氯化鈉水溶液。落入氣管的生理鹽水不能稀釋痰，容易導(dǎo)致細(xì)支氣管阻塞和感染。當(dāng)生理鹽水進(jìn)入支氣管時(shí)，氣管內(nèi)的水分迅速蒸發(fā)，鈉離子沉淀到肺泡支氣管內(nèi)，形成高滲狀態(tài)，容易導(dǎo)致支氣管水腫，不利于氣體交換。目前，生理鹽水滴注尚未成為護(hù)理程序中氣管切開患者的常規(guī)護(hù)理操作。吸入后，0.45%鹽水濃縮在氣道中，非常接近生理鹽水溶液，不會(huì)刺激氣道；蒸餾水不含鹽，不會(huì)刺激呼吸道。在臨床實(shí)踐中，當(dāng)使用0.45%鹽水加15ml滴管或0.45%鹽水加30ml噴霧時(shí)，加濕效果更好。

操作時(shí)，將浸泡了溶液的紗布覆蓋到氣管切口部位，有助于濕化效果進(jìn)一步提高。

（二）吸痰護(hù)理

吸痰管由橡膠、硅膠等材料制成。現(xiàn)在一次性硅膠管逐漸取代了可重復(fù)使用的硬橡膠管，患者會(huì)感到更加舒適。成人一般使用16～18號(hào)吸痰管，吸痰管太厚會(huì)損傷呼吸道黏膜，過薄會(huì)導(dǎo)致呼吸道分泌物濃時(shí)吸痰不暢。吸痰管的外徑與氣管內(nèi)管的內(nèi)徑之比應(yīng)小于0.5。氣管內(nèi)吸痰管和口腔吸痰管應(yīng)分開選擇，口腔吸痰應(yīng)為圓頭穿孔吸痰管；氣管內(nèi)吸痰管的前端應(yīng)為圓頭單孔吸痰管。與圓頭多孔吸痰管相比，黏膜損傷和出血的發(fā)生率較低，因此在切開吸痰患者的氣管時(shí)，選擇具有自由端的單孔吸痰管道是合適的。

抽、吸痰是機(jī)械通氣患者的主要護(hù)理措施之一，快速抽吸痰是控制肺部感染的重要措施。只有當(dāng)患者呼吸聲音減弱、呼吸困難、患者血液中氧分壓或氧飽和度突然降低以及呼吸機(jī)發(fā)出高壓警報(bào)時(shí)，才能降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。

吸痰的順序是先鼻腔再口腔。有氣管插管或者氣管切開，先吸氣管導(dǎo)管內(nèi)，再吸口腔和鼻腔。患者取平臥位或者高枕半臥位，少數(shù)患者因強(qiáng)迫體位，可以取側(cè)臥位；將吸痰管與吸引器的膠管相連，試吸生理鹽水，檢查吸痰管是否通暢，以及負(fù)壓的吸力是否足夠；患者平臥或仰側(cè)臥轉(zhuǎn)向操作者，略向后仰并張口，昏迷的患者可以用壓舌板或開口器幫助張口，也可以插入口咽通氣道或者鼻咽通氣道，并用膠布固定；輕輕將吸痰管插入口腔或鼻腔，吸出口腔分泌物。操作者從鼻部或者口咽部插入吸痰管約10～15cm，利用負(fù)壓輕輕、緩慢、旋轉(zhuǎn)上提吸痰管，吸出痰液。注意每次吸痰的時(shí)間應(yīng)該小于15s，可以間斷進(jìn)行，遇到阻力時(shí)不要硬插，必要時(shí)調(diào)整方向與患者頭頸部的體位。吸痰時(shí)監(jiān)測(cè)氧合和心率，出現(xiàn)問題應(yīng)隨時(shí)終止吸痰。吸痰前后給予患者高濃度吸氧2～3min。

缺氧是氣管內(nèi)吸痰最常見的副作用之一。為避免氣管內(nèi)吸痰引起缺氧，應(yīng)在患者吸痰前后對(duì)其進(jìn)行預(yù)氧化（即吸痰前5分鐘吸入純氧，吸痰后5分鐘吸入純氧），可預(yù)防由吸入痰引起的氧血癥和組織缺氧。

（三）氣管套管的護(hù)理

沸騰消毒曾經(jīng)是消毒內(nèi)護(hù)套的常用方法。隨著塑料套筒的廣泛使用，在塑料套筒經(jīng)3%過氧化氫溶液中浸泡5min后徹底清潔它們，然后在相同的溶液中浸泡5min，最后，用生理鹽水清洗，每天用無菌紗布擦干四次。臨床試驗(yàn)證明，消毒效果與烹飪方法相同，但可以縮短內(nèi)外分離時(shí)間。在臨床實(shí)踐中，經(jīng)常使用浸泡消毒，不僅節(jié)省時(shí)間，還提高工作效率。

臨床上，對(duì)患者使用氣管支柱最常見的原因是劇烈咳嗽、煩躁不安、管太短和扎塔松管。在護(hù)理期間，應(yīng)注意評(píng)估患者精神和身體狀況的變化，向意識(shí)清醒的患者解釋插管的重要性和預(yù)防措施，以防止患者自行拔出插管，對(duì)偏執(zhí)和不安的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w約束或鎮(zhèn)靜。患者做氣管切開術(shù)后，床頭應(yīng)抬高30°～45°，頭部位置不應(yīng)過高或過低。當(dāng)患者旋轉(zhuǎn)時(shí)，頭部、頸部和軀干應(yīng)位于同一軸線上，以防止套筒旋轉(zhuǎn)角度過大。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者在手術(shù)當(dāng)天不要改變太多體位。護(hù)理人員用手指測(cè)量連接套管的頸部硬度，經(jīng)常檢查套管位置是否松動(dòng)；方法是取一小塊棉紗，放入腸口。棉紗在呼吸氣流的影響下上下浮動(dòng)，如果棉紗不移動(dòng)，則表明鞘已從氣管中脫出，護(hù)理人員必須及時(shí)更換殼體。

如果患者病情穩(wěn)定，呼吸功能恢復(fù)，痰液可自動(dòng)排出，痰液減少，并進(jìn)行阻斷試驗(yàn)。如果患者在插管后24～48h內(nèi)咳嗽、進(jìn)食、入睡和呼吸都困難，醫(yī)生可考慮移除患者的導(dǎo)管。護(hù)理人員在取出試管之前，對(duì)氣管切口周圍的皮膚進(jìn)行消毒。患者的試管取出后，護(hù)理人員用蝶形膠帶將切口收緊，大約一周后患者就會(huì)愈合。

三患者氣管切開的家庭護(hù)理

患者在經(jīng)過醫(yī)師同意后，就可離開醫(yī)院回歸家庭。出院后，氣管切開患者的家庭護(hù)理尤為重要。

患者家屬在患者住院陪護(hù)期間，要多看多學(xué)，學(xué)習(xí)護(hù)士如何進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。患者回到家庭后，家屬要認(rèn)真護(hù)理，每天要清理氣管內(nèi)的套管并進(jìn)行更換，保持患者氣道的通暢。家屬還要認(rèn)真清理患者的創(chuàng)口，防止切開的創(chuàng)口化膿感染。如果患者的痰液較多，為了避免支氣管軟管造成的堵塞，家屬還要采取吸痰的措施。

家庭護(hù)理還要注意的以下幾個(gè)方面，筆者下文中進(jìn)行詳細(xì)闡釋。

第一，患者居家后，要注意室內(nèi)通風(fēng)換氣，保持空氣的新鮮。建議每天上、下午要各開窗一次，每次20min。如果空氣很干燥，也不利于患者恢復(fù)，建議家里配一個(gè)小型的空氣加濕器放在患者的周圍，使得空氣濕潤(rùn)一些。一般而言，室內(nèi)氣溫21℃，濕度保持在60%，有利于氣管切開患者的恢復(fù)。

第二，飲食上患者需要注意避免辛辣食物，盡量服用清淡的食物，多吃水果、蔬菜，補(bǔ)充膳食纖維以及人體所需的微量元素，這對(duì)氣管切開患者有很大的裨益。

第三，患者不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免氣管套管脫落；可以慢走或者做一些舒緩的運(yùn)動(dòng)。

第四，患者保持睡眠充足，建議睡足8～10個(gè)小時(shí)。對(duì)于氣管切開的患者而言，最晚不能超過22時(shí)就寢；睡眠充足也會(huì)加速其創(chuàng)口的恢復(fù)，反之會(huì)受到影響。

四結(jié)語(yǔ)

總之，護(hù)士在氣管切開術(shù)人工氣道護(hù)理中采取了各種有效的護(hù)理措施，并進(jìn)行了徹底的研究和改進(jìn)，逐漸改變了以往的經(jīng)驗(yàn)和直觀護(hù)理，從而制定了護(hù)理工作的流程，不僅幫助患者減少并發(fā)癥，減少治療時(shí)間，提高動(dòng)脈血?dú)庵笖?shù)，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也將我們的護(hù)理質(zhì)量提高到一個(gè)新的水平。但護(hù)理人員也要注意家庭護(hù)理的重要性，定期隨訪，定期與家屬聯(lián)系，能夠及時(shí)幫助家屬完成居家護(hù)理工作，使患者早日康復(fù)。

（作者單位系解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院耳鼻喉科，▲為通訊作者）

[參考文獻(xiàn)]

[1]周麗梅.腦出血術(shù)后氣管切開的氣道護(hù)理與術(shù)后并發(fā)癥分析[J].當(dāng)代護(hù)士（上刊），2019，26（12）：65-67.

[2]李愛玲.循證護(hù)理在顱內(nèi)腦出血?dú)夤芮虚_術(shù)患者氣道護(hù)理中的應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（93）：327，329.

[3]李丹.高血壓腦出血?dú)夤芮虚_患者的呼吸道護(hù)理[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2019，6（93）：140，149.

[4]張如蘋，李金娣，楊華，等.人工鼻氣道濕化吸痰在ICU危重患者氣管切開周圍皮膚預(yù)見性護(hù)理中的應(yīng)用研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，39（7）：845-849.

[5]李佳梅.綜合氣道護(hù)理干預(yù)用于腦出血術(shù)后氣管切開患者中的臨床分析[J].全科口腔醫(yī)學(xué)電子雜志，2019，6（18）：84-85.

[6]王慧冰，孫凌飛.循證護(hù)理在重型顱腦損傷氣管切開術(shù)患者中的應(yīng)用效果[J].首都食品與醫(yī)藥，2020，27（7）：164.

[7]胡旭.循證護(hù)理在神經(jīng)外科重癥患者氣管切開術(shù)后呼吸道護(hù)理中的效果分析[J].中外醫(yī)療，2018，37（34）：145-147.

[8]王曉娟，任康樂，李菲菲，等.探討循證護(hù)理在神經(jīng)外科重癥患者氣管切開術(shù)后呼吸道護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘（耳鼻咽喉科學(xué)），2018，33（1）：109-111.

[9]陸云，姚天芳.循證護(hù)理在重癥顱腦外傷氣管切開術(shù)后呼吸道護(hù)理中的應(yīng)用觀察[J].飲食保健，2018，5（11）：227-228.

[10]梁曉紅.循證護(hù)理在降低神經(jīng)外科重癥患者氣管切開術(shù)后呼吸道并發(fā)癥及改善通氣效果中的作用[J].首都食品與醫(yī)藥，2020，27（4）：113-114.