糖尿病患者應該怎樣進行自我管理

[內容提要]隨著生活質量大幅改善，部分人的身體素質卻呈現出下降的趨勢。特別是目前人們的工作壓力較大、生活不規律、飲食無節制，導致某些慢性疾病呈高發趨勢并逐漸年輕化，既影響了我國國民的整體素質，又不利于國家的和諧穩定發展。其中，糖尿病就是發病率逐漸升高的一個常見疾病，對患者身心的健康造成較為不利的影響。

如果不能夠對糖尿病患者進行合理的干預，就會導致患者體內的血糖長期處于高水平狀態，進而對臟器功能造成嚴重影響。社區糖尿病患者自我管理的程度能夠反映患者控制疾病的狀況，因此，本文結合社區內部糖尿病患者自我管理干預的開展情況進行分析，了解糖尿病患者自我管理的具體要點，提出相應的優化策略，希望能為社區糖尿病患者的有效管理和疾病狀況的改善作出貢獻。

引言

據相關數據調查結果顯示，中國糖尿病患者的數量位居世界第一，糖尿病患病率上升至11.2%，且全球糖尿病的發病率數據中有30%的患者都來自中國。糖尿病屬于一種具有終身特點的慢性疾病，給患者帶來極大痛苦；持續的醫療費用給很多家庭都帶來了較為沉重的負擔，社區糖尿病患者自我管理可改善這一情況。社區內部糖尿病患者通過自我管理，不僅提高了患者的生存質量，還降低了醫療資源過度浪費。具體內容闡釋如下。

一糖尿病患者自我管理的概念、內容和技能

（一）相關概念

結合我國國情，針對社區內部慢性疾病群體的情況進行分析可以看出，充分發揮醫療機構內部專業人員、社區工作人員的積極性，能夠最大程度地改善慢性疾病患者當前的生活狀態，也能夠使高危人群在分類預防、提高健康意識的同時，利用自我管理的效能，控制慢性疾病的發病率。

“自我管理”在心理學領域的概念，指的是個體主動應用認知、行為策略，對自己的思維、情緒等進行有序管理的過程。國外學者從衛生保健專業人員的角度，把該定義進行了調整，即個人所承擔的一些具有預防和治療性的衛生保健活動。除此之外，“糖尿病自我管理”也被認定是患者對糖尿病進行管理的一個日常行為。對慢性疾病患者來說，健康教育所提出的“自我管理”指的是個體通過對藥物的使用、角色的轉換，以及自我情緒的調節，積極參與疾病治療的過程；尤其是糖尿病這種慢性終身疾病，更需要患者進行高度的自我管理。

（二）內容和技能

國外的學者認為糖尿病患者在自我管理的過程中，需要肩負起三個方面的任務，才能夠最大程度地緩解疾病給患者帶來的痛苦，控制和降低疾病的發病率，提高患者的身體健康程度。這三方面主要包括：疾病及行為管理、情緒管理和角色的管理。在這三個方面管理的過程中，患者需要有針對性地掌握五項技能，才能使整個管理工作開展的效果實現最大化。

第一，解決問題的技能。患者在對自我疾病進行有效管理的時候，需要對其中所涉及的相關問題進行有效的識別，一旦身體出現疾病加重的情況，就需要積極地與醫護人員進行溝通和聯系，也需要學會使用醫護人員教授的辦法，找到解決的具體方案。

第二，制定策略的技能。患者要學會對自己的情況進行科學的判斷，對于糖尿病給自己帶來的健康隱患，能夠自主地制定相應的措施和計劃，是糖尿病患者需要掌握的一個關鍵性技能。

第三，獲取、利用資源的技能。糖尿病患者如何對外界的支持和幫助進行有效的利用，是提高其生存質量的關鍵所在。一旦掌握了獲取、利用資源的技能，比如參加糖尿病治療專家的講座、研讀糖尿病自我管理的科普文章等方式，患者就能夠在利用這些資源的過程中，快速解決自身當前的問題，提高生存質量。

第四，與衛生服務機構建立良好關系的技能。糖尿病患者要積極主動地尋找專業人士，特別是糖尿病專科醫生，給予自己一系列的指導，才能夠快速地對疾病進行有效的預防和管理，也能夠提高疾病管理的整體效果和質量。

第五，采取行動的技能。患者需要積極主動地進行學習，并且利用科學、正確的手段加以應用，比如糖尿病患者須“管住嘴、邁開腿”，只有將行動落實在生活中，才能夠緩解疾病癥狀。

二社區糖尿病患者自我管理的需求和不足

糖尿病具有病程長、治療費用高等特點，一旦發生，特別是隨之而來的并發癥，會嚴重影響人們的身心健康。糖尿病患者的管理引起相關機構關注。1991年，世界衛生組織就出臺了與糖尿病有關的發展規劃指南；1997年，我國把糖尿病列為國家慢性病防治的重點項目之一；2007年，我國啟動了由醫院專業人士和社區工作人員組成的糖尿病患者一體化管理模式試點方案。多項研究和調查結果均表明，社區內部糖尿病患者的自我管理，是解決疾病發展速度加快問題的關鍵所在。其中，患者自我管理的需求和管理工作遇到的困難是需要解決的核心問題。

從部分學者對北京市某社區糖尿病患者自我管理的調查結果來看，大多數患者在出現意外事故時都需要接受相應救援，還需要在自我護理過程中加強知識和技能的獲取。目前，很多糖尿病患者對相關健康教育知識和方法不夠了解，從而影響患者自我管理的效率。除此之外，糖尿病患者心理、身體上出現的問題，會對家庭生活造成不小的經濟壓力，嚴重影響血糖的穩定控制及生活質量的提升。

有些學者對南昌市糖尿病患者的需求進行了調查，其中糖尿病患者對健康方面的需求，遠遠高于疾病本身護理方面的需求。這一結果表明，糖尿病患者對潛在并發癥的防護需求相對較低，即多數患者忽略了預防并發癥的重要性。因此，定期對糖尿病患者的血糖、血壓、肝腎功能、足背動脈、下肢及足部皮膚進行檢測，這些內容則成為糖尿病患者潛在的較高的健康需求。

三社區糖尿病患者自我管理的組織形式

國內糖尿病患者的自我管理開始于20世紀90年代中期，彼時的疾病管理模式多數都是由醫護人員在院內進行知識的集中傳授，這樣的方法本質上等同于現在糖尿病患者在疾病發生之后入院接受的常規教育，整體的開展形式過于被動，教學的內容也缺乏系統性，所以效果不佳。

目前，已經有很多醫院和社區服務中心，把多種組織形式引入對糖尿病患者的教育指導中，主要目的就是讓糖尿病患者能夠學會自我管理，并且對患者管理的實際情況實施有效的干預。其中，社區模式指的就是由醫護人員對本社區內部糖尿病患者的血糖情況進行管理，如建立防治康復網點，制定康復計劃，組織社區內部人員參與到糖尿病防治康復的工作之中；除此之外，還要在社區的衛生服務中心建立個人健康檔案，包括糖尿病患者的基本信息、生活習慣、日常喜好，還有臨床檢測報告等一系列內容。在這些基礎情況中，也包括患者的健康意識、行為意識，以及糖尿病自我監測過程中的需求，然后由社區對患者提供心理上的護理、健康上的教育，以及引導患者學會如何進行自我血糖監測等，不僅能夠提高患者對于糖尿病防治的知曉情況，也能夠幫助患者更好地遵醫囑進行自我管理的社區服務。

但是，目前來看，同伴教育的資質能力培訓等相關工作，缺乏相應參考標準，所以在招募的過程中，條件內容上沒有統一規定，還需要進一步地對其進行考量。醫院、社區、家庭聯動這一模式，通過醫院的專業性、社區的便捷性、患者的自主性共同制訂出糖尿病自我管理的改進策略，能夠幫助患者樹立對慢性疾病管理的信心，也能夠使其逐漸改變自己不良的生活方式。不同視角的協同合作，能夠完善評估慢性病的治療工作開展效果，也能夠使社區管理模式變得更加具有獨特性，例如醫院社區互動管理模式，就能夠實現雙向轉診的標準，也能夠為患者提供更多的綠色通道。糖尿病患者的病情相對比較復雜，如果由單一團隊進行管理，不僅能力有限，也很難滿足患者的需要，所以在多方支持下，對患者進行管理，就能夠真正改變糖尿病惡性發展的現狀，提高患者身心健康水平，延緩并發癥的發生，使患者的生存質量得以改善。

四社區糖尿病患者自我管理的干預模式（一）全程管理干預模式

以患者為中心，堅持把具有持續性全生命周期和個性化特點的管理模式落實其中，是全程管理干預模式最為關鍵的一項內容。早在20世紀80年代末期，國外就已經率先提出并通過了對慢性病患者實施全程管理這一模式，主要目的就是降低醫療費用、延緩疾病進展及減少并發癥，保證患者在接受治療的過程中，能夠擁有個性化和可持續性的醫療服務。因此，國外成立了全程管理協會，并確立了全程管理的宗旨———倡導交流教育，明確各類醫療機構所需要完成的服務內容，保證患者康復全過程中的利益與權益。

全程管理關注的是患病的全過程，即入院前、入院中和出院后三個服務階段。其間，護士是非常重要的護理人員，不僅擁有專業化的背景，與患者接觸時間較長，還是最佳的管理工作實施者，能夠在合作協調的過程中達到管理的目的。全程管理的最終目標是提高患者自我管理的意識和能力，使其能夠對糖尿病的類型與狀態進行有效的評價，同時能夠為自我管理確定相關工作開展的指標。但其中也存在著不足之處，全程管理重點強調人們對管理效果的評價，但是對患者的成長和關注度不夠，因此需要在這方面有針對性地加以改善。通過規范化系統化的管理模式，患者對疾病的自我控制水平顯著提升，生活質量大幅度提高。

（二）鏈式分層管理干預模式

由于社區內部糖尿病患者的病情輕重具有復雜性，便需要對社區進行鏈式分層管理，以實現整體控制疾病的最佳效果。根據糖尿病危險因素的積分值進行判定，1～3分為較低風險，9～13分為較高風險，所以在管理的過程中也應該區分輕重緩急。一般情況下，對于癥狀較輕的患者是以開展集中的醫療健康知識講座為主，每3個月復診一次，了解患者在自我管理下身體的恢復程度；對于癥狀較為嚴重的糖尿病高危人群，則需要利用強化管理的干預模式，通過意識、行為的改變，對患者進行一對一的糖尿病宣傳教育，即通過每個月一次的指導，以面對面的形式對患者實施一體化指導，通過動態評估了解管理工作開展的級別和干預措施的效果；利用健康管理的個性化和針對化模式，提高教育工作實施的整體時效。這一系列方法都有助于患者在自我管理的過程中，對血糖、血壓、血脂進行監控，也能夠有效地利用社區資源，在不同層級的管理模式下，真正實現對每一個糖尿病患者進行有效引導，提高其自我管理能力的目的。

（三）動機訪談管理干預模式

對于糖尿病患者來說，動機性的訪談指的是以患者為中心的一種有效咨詢方式，旨在改變患者當前參與工作的動機，最終達到改變其行為的目的。

在20世紀90年代初，根據治療酒精依賴度患者所建立起的經驗，國外就形成了以患者為中心的訪談式教育方法。在整個教育過程中，研究人員需要通過挖掘患者的內心動機來妥善處理他們的行為表現，進而增添患者積極改變自己現狀的內在動力。這樣的干預模式已被廣泛應用到慢性病的管理過程中，例如體重的控制、疼痛的控制、糖尿病的控制等，并逐漸成了改善人們身體狀態最主要的技術之一。我國有關學者對55名入住內分泌科的患者進行了干預，并且通過6個月的跟蹤最終顯示，動機訪談這一干預模式不僅能有效控制患者的血糖，提高患者自我管理的水平，還能調整患者的身體狀態，實現生活質量的明顯改善。因此，這種管理方法對于糖尿病患者來說優勢顯著，值得推廣。

五結語

在我國社會發展的進程中，糖尿病患者的管理工作一直都是較為重要的內容，因為這種“富貴病”已經嚴重影響到人們的身心健康。本文論述的社區內部患者自主管理模式，能夠通過臨床醫護人員的干預和社區工作者的幫助，最大程度地提高患者自主管理水平，確保患者相對平穩地擁有健康的身體和高質量的生活，真正發揮患者自身具有的價值。

（作者單位系1.寧東社區衛生服務中心；2.寧夏回族自治區寧東醫院）

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