當備孕遇上“巧克力囊腫”

引言

浙江的林女士今年33歲，5年前體檢發現患有雙側卵巢巧克力囊腫，直徑大小均在5厘米左右，在當地醫院做了腹腔鏡下雙側卵巢巧克力囊腫的剝除手術后，夫妻倆覺得這個病治好了，未引起足夠重視，也沒有定期到醫院復查。直到去年，結婚5年從未懷過孕的夫妻倆有些著急了，前來浙江大學邵逸夫醫院就診。當該患者全面的生育能力相關檢查、卵巢功能評估后，醫生發現她的雙側卵巢巧克力囊腫又復發了，左側囊腫直徑為5.5×4.5厘米，右側囊腫直徑為3.5×2.0厘米，且雙側卵巢的小卵泡數目都很少，每側只有1～2個。多項檢查均提示她的卵巢功能非常差，治療相當棘手。

一巧克力囊腫是什么

巧克力囊腫又名子宮內膜異位囊腫，是女性最常見的生殖系統疾病之一。育齡婦女中，盆腔、子宮內膜異位癥的發生率為5%～10%。子宮內膜組織本應在子宮內，若“不小心”種植在卵巢上，就會形成子宮內膜異位癥，即卵巢巧克力囊腫。每次月經來潮，卵巢上種植的子宮內膜也會脫落，隨著每個月卵巢定期來“月經”，被包裹起來的囊腫會越來越大。由于陳舊性的血液狀似巧克力醬，所以才被醫生們稱為“巧克力囊腫”。

卵巢巧克力囊腫形成后，隨著囊液越積越多，囊壁的張力越來越高，會引起周期性的腹部脹痛。當張力超出囊壁所能承受的極限范圍時，就會反復發生小處破裂，流出的“巧克力”樣液，可以引起卵巢、子宮直腸凹、腸管和大網膜等多處的廣泛粘連。若患者的囊腫破裂嚴重，就會引起劇烈腹痛，需要急診手術治療。卵巢巧克力囊腫還會引起痛經、性交痛，最主要會導致30%～50%的女性不孕。

二卵巢巧克力囊腫引起不孕的原因是什么

巧克力囊腫對卵巢功能的具體影響，體現在以下三個方面。

（一）卵巢組織纖維化

長了卵巢巧克力囊腫的患者，卵巢組織會比較硬，導致真正需要的血液供應減少，從而影響卵子的數量和發育。

（二）氧化應激損傷

卵子在生長發育的過程中，需要周圍顆粒細胞的支持。在巧克力囊腫的刺激下，卵子周圍的顆粒細胞會過度緊張、興奮，引起細胞內遺傳物質，如DNA的損傷、編碼蛋白的錯誤和細胞功能的失常。

（三）卵泡萌動耗竭加速

卵巢巧克力囊腫的入侵會打亂卵子生長的節奏，小卵泡不該萌動時不斷萌動會加速小卵泡的耗竭，進一步導致卵巢功能衰退。

三卵巢功能如何評估

首先，月經期第3天應進行性激素測定，包括卵泡刺激素（FSH）、促性腺激素（LH）、雌二醇（E2）等。其次，抗繆勒管激素（AMH）監測，此激素是由小卵泡分泌的，其水平越低，提示卵巢里的小卵泡數目越少。最后，通過B超，醫生可以看到卵巢的大小、豐滿度、小卵泡數目以及巧克力囊腫的大小、生長位置等信息；同時，還可初步判斷手術對卵巢功能的損傷程度。

四卵巢巧克力囊腫合并不孕能吃藥治療嗎

到目前為止，還沒有能精準清除卵巢內子宮內膜樣組織的神藥。但有藥物（GnRH-a）能通過抑制排卵，讓卵巢內的子宮內膜組織暫時“沉睡”，不來月經。不過，即使用了藥物，也無法控制巧克力囊腫對卵巢組織的破壞和對卵巢功能的影響。

五卵巢巧克力囊腫合并不孕可以手術治療嗎

手術是一把雙刃劍。卵巢巧克力囊腫與周圍正常的卵巢組織間沒有明確的界限，剝除囊腫時，非常容易帶走周邊正常的卵巢組織，這些被帶走的卵巢組織里面恰恰帶有大量的基礎卵泡和小血管等。

因此，卵巢巧克力囊腫合并不孕的治療方案需要個體化，醫生在術前術后均要評估患者的卵巢功能，充分考慮囊腫大小、類型以及卵巢的儲備功能，最好請生殖專家對患者進行卵巢功能的評估。目前，卵巢巧克力囊腫合并不孕有如下手術選擇。

第一，腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術。此手術適用于卵巢功能尚好、囊腫為外生型或單側囊腫的患者。單純巧克力囊腫剝除術后，如果卵巢儲備功能良好，不合并其他不孕的因素，術后患者可以嘗試自然懷孕。浙江大學邵逸夫醫院婦科微創手術團隊的數據顯示，此巧克力囊腫剝除術后患者自然妊娠的概率可高達67%。

第二，腹腔鏡下巧克力囊腫切開放液+囊壁電灼術。這種手術適用于卵巢功能下降、囊腫為內生型，且囊腫大小5～6厘米的患者，優點是可以降低囊腫的張力，使囊壁周邊正常的卵巢組織能恢復血液供應，改善卵泡對促性腺激素的反應性。

第三，二步法手術。該手術適宜卵巢功能尚好，但巧克力囊腫≥7～8厘米的患者，先要讓囊腫變小，再進行低功率燒灼術。卵巢功能良好不合并其他不孕因素的患者，術后可以嘗試自然懷孕；卵巢儲備功能下降或者合并其他不孕因素的患者，可以直接進行試管嬰兒等輔助生育治療。

像開頭提到的林女士，考慮到她的卵巢功能比較差，既往已做過雙側剝除手術，如果再次進行剝除術，就會對卵巢功能造成非常大的影響。因此，與夫妻倆商議并經二人充分知情和同意后，醫生為她進行了腹腔鏡下雙側卵巢巧克力囊腫切開放液+囊壁輕微電灼術，再結合促排卵試管嬰兒治療，現已順利分娩一子。

六結語

建議卵巢巧克力囊腫合并不孕者，或者已經發現有巧克力囊腫但尚未結婚的女性，一定要先接受生殖專科醫生的充分評估，綜合各方面因素后，制訂個體化治療方案，就可以最大程度地保護卵巢功能，解決生育難題。

摘自《生命時報》2023年2月6日