警惕孕期的隱形殺手——妊娠期高血壓疾病

引言

近年來，隨著高齡孕婦的增多，妊娠期高血壓的發病率明顯增加，嚴重威脅孕婦和胎兒的健康。妊娠期高血壓疾病會使全身各系統、臟器血流灌注減少，出現肝腎功能損害、微血管血栓和溶血、心力衰竭、肺水腫、胎兒生長受限等危害母胎安全的并發癥。通過合理有效的措施預防子癇前期的發生和規范管理妊娠期高血壓疾病，可以明顯降低并發癥的發生，改善母嬰結局。

一妊娠期高血壓疾病的分類

妊娠期高血壓疾病涵蓋以下兩種情況：一種是妊娠期間發病的高血壓，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇；還有一種情況為慢性高血壓患者后續發生妊娠，包括慢性高血壓并發子癇前期、慢性高血壓合并妊娠。成人高血壓標準已有所調整，當出現血壓≥130/80mmHg時，即可考慮診斷為高血壓。妊娠期高血壓疾病的診斷標準目前沒有調整，具體內容見下。

（一）妊娠期高血壓

妊娠20周后首次發現高血壓，無子癇前期證據，產后12周恢復，產后可確診。

（二）子癇前期

妊娠期高血壓合并新發蛋白尿，或至少1項危險因素（母體終末器官并發癥或子宮胎盤功能障礙）。危險因素包括血壓持續升高、血小板降低、持續性頭痛、視覺障礙、其他中樞神經系統異常表現、轉氨酶水平異常、腎功能受損、低蛋白血癥伴腹水、胸腔積液或心包積液、心功能衰竭、肺水腫、胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內、胎盤早剝等表現。

（三）子癇

在子癇前期基礎上發生的不能以其他病因解釋的抽搐。

（四）妊娠合并慢性高血壓

在妊娠前20周存在高血壓，抑或是在妊娠20周后新發的高血壓，且在分娩12周后血壓持續升高者。

（五）慢性高血壓伴發子癇前期

慢性高血壓孕婦20周后新出現尿蛋白或尿蛋白量明顯增加；或出現母體終末器官并發癥或子宮胎盤功能障礙的表現。

二妊娠期高血壓疾病的預測

妊娠期高血壓的高危人群包括高齡、子癇前期病史及家族史、自身免疫性疾病、慢性高血壓、糖尿病、肥胖、多胎妊娠、初產婦等，針對高危人群應加強孕前教育及產前監護，如臨床上條件具備，應在11～14周之間采用臨床風險因素、子宮動脈搏動指數、血清胎盤生長因子聯合篩查子癇前期的發生風險，將其分為高風險人群和低風險人群，針對性進行預防性干預措施（低劑量阿司匹林、鈣片、運動），降低子癇前期發生率，結合病情適時終止妊娠。

臨床條件不足的地區可采用臨床風險因素進行針對性預防：臨床高危因素包括既往子癇前期病史、多胎妊娠、慢性高血壓、1型或2型糖尿病、慢性腎臟疾病、自身免疫性疾病，具有一項及以上高危臨床因素可建議低劑量阿司匹林治療。臨床中危險因素包括初產、肥胖、母親或姐妹有子癇前期家族史、年齡≥35歲、社會人口特征（如非洲裔美國人、社會經濟水平低下）、個人危險因素（既往死產、矮小癥、低出生體重兒，妊娠間隔時間>10年）等，具有兩項及以上中危臨床因素可建議低劑量阿司匹林治療。

三妊娠期高血壓疾病的預防手段

（一）預防子癇前期的藥物有哪些

1低劑量阿司匹林

對于高風險子癇前期人群在妊娠12周以后、16周前采用81或162 mg/d劑量阿司匹林可以達到預防子癇前期的最佳效果；孕婦在妊娠36周后會面臨分娩情況，為了降低孕婦產后出血和新生兒內出血的風險，通常36周時停用阿司匹林。

阿司匹林的療效受時間生物學效應的影響。有研究顯示，醒睡周期對于藥物作用有顯著的影響，覺醒狀態下阿司匹林未顯示出對血壓的調控和預防子癇前期的作用，而睡前用藥時有明顯效果。因此，醫生臨床實踐中應建議孕婦睡前服阿司匹林。

然而，針對阿司匹林應用是否能夠有效地預防子癇前期的研究有很多，結果也是有所不同，可能跟劑量、依從性和個體是否存在阿司匹林抵抗等相關。值得關注的是部分人群存在阿司匹林抵抗，臨床上應區分是對阿司匹林反應欠佳，還是未遵醫囑規范的用藥，應開展血小板對阿司匹林反應的檢測，而這種檢測應基于從母體血液或尿液中檢測阿司匹林代謝物。所以，即使使用了小劑量阿司匹林作為預防手段，也不要忽視對子癇前期發病的警覺性和嚴密監控。

2鈣片

對于鈣攝入量低的女性（<900mg/d），推薦口服補鈣>500mg/d預防子癇前期。對于低風險子癇前期人群，不推薦低劑量阿司匹林的應用，但補鈣原則同高風險子癇前期人群。

（二）妊娠期高血壓疾病孕婦如何運動

患有妊娠期高血壓疾病的孕婦適當運動可降低肥胖、妊娠糖尿病、巨大兒、剖宮產率、子癇前期等并發癥，且不會對胎兒產生不良影響，諸如早產。理想狀態下，孕婦每周至少進行140分鐘的中等強度運動，每天運動時間30分鐘，每周5次，根據既往運動能力、妊娠并發癥等自身情況進行調整，運動期間心率需適當提高，達到可以說話但不能唱歌的狀態，避免運動過度。運動前后注意熱身和拉伸運動，適當補充飲水及能量。孕婦運動方式結合自身情況而定，諸如快走、游泳、瑜伽等，避免與他人身體接觸的運動，如出現頭暈、眼花、胸痛、陰道異常流血，立刻停止運動并就醫；如存在并發癥諸如前置胎盤、先兆早產、心肺疾病等，就要避免過度運動。

四妊娠期高血壓疾病的管理

規范妊娠期高血壓疾病的妊娠期管理，可有效改善母嬰預后，其措施包括一般管理、血壓管理、硫酸鎂解痙和終止妊娠時機的把控。

（一）一般管理

嚴重高血壓或子癇前期的患者應住院治療；不建議子癇前期患者臥床；要補充優質蛋白；并保證充足睡眠。

（二）血壓管理

1降壓指征

對平均收縮壓≥140mmHg或舒張壓血壓≥90mmHg的患者，建議降壓治療；對于正接受降壓治療的慢高、妊娠期高血壓、子癇前期患者，目標血壓：舒張壓[85mmHg；對于孕期或產后出現的嚴重高血壓（即收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg）的患者，應采取緊急降壓治療（口服或非腸道）]。

2降壓藥物

臨床上常用拉貝洛爾、硝苯地平緩釋片和甲基多巴。藥物應用注意事項如下：拉貝洛爾需注意對于哮喘控制欠佳者禁用、警惕糖尿病患者的無癥狀低血糖，另外應用時有可能導致新生兒心動過緩和低血糖，需要保證新生兒監護；硝苯地平緩釋片對于主動脈瓣狹窄患者禁用，確保緩釋片的延長釋放；甲基多巴應用可能導致孕婦情緒抑郁。

（三）硫酸鎂的應用

硫酸鎂應作為子癇控制以及子癇預防（子癇前期、嚴重高血壓或不良母體狀況）的一線治療藥物。應用期間需觀察孕婦臨床癥狀，注意有無中樞神經系統癥狀，如嗜睡、口齒不清等；有無神經肌肉變化，如肌無力等，密切監護孕婦血壓、心率、呼吸、氧飽和度，監測尿量及膝反射，警惕鎂中毒。鎂中毒的解毒治療用10%葡萄糖酸鈣溶液10mL靜脈推注，推注時間持續3分鐘。

（四）適時終止妊娠

患有妊娠期高血壓疾病的孕婦應適時終止妊娠，避免發生不良母體并發癥，具體參考建議如下。

1慢性高血壓合并妊娠患者

慢性高血壓合并妊娠患者除非有分娩指征，應期待管理至孕36+6周，在38～39+6周引產，但不應超過40周。

2妊娠期高血壓患者

妊娠期高血壓患者除非有分娩指征，可期待管理至孕36+6周，當高血壓在37周之前出現，可以在38～39+6周引產，但不應超過40周。對于37周或更晚出現的妊娠高血壓，應考慮分娩。

3子癇前期患者

有生機兒～33+6周的子癇前期患者，期待管理，但僅能在具備極早產兒救治能力的圍產中心管理；34～35+6周，應考慮分娩，雖能減少母體風險，但新生兒風險增加，尤其是在未使用糖皮質激素情況下；36～36+6周，應考慮分娩；37周以上，應建議分娩，對于醫療條件好、病人依從性好的醫療機構，可以在醫院嚴密觀察下至38周進行分娩，但此期間須嚴密監護母胎病情。

（五）產后管理

妊娠期高血壓患者產后3～6日內仍是產褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿、肝腎功能損害等仍可能反復出血甚至加劇，因此仍需密切監護，建議對高血壓患者產后2周定期監測血壓，對產后首次出現子癇前期應相應地評估。據統計，產后新發高血壓占所有妊娠期高血壓疾病的25%。產婦產后血壓控制最佳在130/80mmHg以內，部分難治性高血壓可適當放寬控制范圍，后續需產科聯合心內科治療。在考慮產后降壓藥時，結合有關哺乳期降壓藥安全性的數據進行臨床指導。生活中，產后常用的口服降壓藥有拉貝洛爾、長效硝苯地平、依那普利、卡托普利等。對于哺乳期高血壓患者，建議繼續降壓，禁用ACEI和ARB類藥物，需應用時即暫停哺乳，抗高血壓藥物需根據個體情況具體考慮。產后妊娠期高血壓和子癇前期產婦提供臨床隨訪，以確保血壓、臨床特征和實驗室檢查恢復正常。

五患者宣教

（一）如何早期識別妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病主要臨床表現為高血壓、蛋白尿和水腫，其他伴隨癥狀如頭痛、視力模糊、呼吸急促、心慌、胸悶、惡心、嘔吐、腹痛、體重異常增加和小便量減少，嚴重情況下出現昏迷、抽搐，甚至危及生命。當孕媽媽出現相關臨床表現時需及時就醫，待專科醫生評估病情。臨床上，最容易忽略的就是體重異常增加。準媽媽們很容易將體重明顯增加與飲食增加、活動減少聯系在一起，忽略異常信號，如準媽媽每周體重增加超過0.5千克，建議到院評估是否存在妊娠期高血壓疾病。

（二）妊娠期高血壓疾病對母親有哪些影響

妊娠期高血壓疾病屬于全身小動脈痙攣，導致多臟器缺血缺氧、器官損傷，對準媽媽的危害極大。

腦：腦血管痙攣導致頭暈、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐等癥狀，嚴重時發生血管栓塞、點狀出血。腎臟：腎功能受損，可引起少尿、蛋白尿，嚴重者可出現腎功能衰竭。心臟：心肌缺血、壞死，心臟負擔加重，可出現心臟衰竭。肝臟：重度子癇前期時，可伴有肝包膜下出血，出現上腹部不適，嚴重時形成血腫，甚至肝破裂出血。眼：眼花、視力模糊，嚴重時可引起暫時性失明。血液系統：血管壁滲透性增加，血管內溶血，主要表現血小板減少、轉氨酶升高、高膽紅素血癥等。

（三）患有妊娠期高血壓疾病是否會影響寶寶

妊娠期高血壓疾病的發病機制是全身小血管痙攣收縮，會影響胎盤血供，導致胎盤功能減退，對胎兒的影響主要包括胎兒窘迫、胎兒宮內生長受限、早產、死胎、新生兒窒息及死亡。準媽媽病情越嚴重、依從性越差，對胎兒的不良影響就越大。根據醫生建議采取藥物預防子癇前期、平穩管理血壓、定期產前檢查、超聲隨訪胎兒生長發育，并且加強自我胎動監護，如病情平穩，可以延遲分娩孕周到足月，有效改善圍產兒預后。

（四）妊娠期高血壓疾病如何進行自我檢測

妊娠高血壓疾病根據病情輕重可分為居家檢測和住院監護。對于重度高血壓、子癇前期需要住院治療的準媽媽們，根據診療情況住院或密切門診隨訪，適時終止妊娠。對于輕中度高血壓準媽媽們，自我檢測管理很重要，建議如下。

居家監測血壓，一天三次，靜息狀態下血壓收縮壓≥135mmHg，舒張壓≥85mmHg就診治療。每天晨起稱體重，如體重異常增加及時就診。如伴有頭暈、眼花、胸悶、氣促、食欲缺乏等不適主訴需及時就診評估病情發展。平時可以多增加優質蛋白質的攝入，減少油脂的攝入，攝鹽量也要適當控制。

（五）降壓藥物會影響寶寶嗎

目前臨床用于準媽媽降壓的藥物主要有拉貝洛爾、硝苯地平緩釋片和甲基多巴，有效控制血壓，降低母胎嚴重并發癥才能更好地改善圍產兒結局。不同藥物的禁忌證臨床用藥過程中需嚴格把握。

（六）妊娠期高血壓疾病孕婦可以順產嗎

如無產科剖宮產指征，原則上考慮均可陰道試產，當子癇前期伴嚴重表現可能需要提前終止妊娠，結合母體病情及胎兒情況，早產患者剖宮產率增加，如行陰道分娩可能需要進行促宮頸成熟和引產。產科醫生根據產程進展、母體情況，會適當縮短第三產程，預防產后出血。

（七）產后是否還用監測血壓

妊娠高血壓疾病雖然是妊娠期特有的疾病，大多數于妊娠結束后自然消退；但部分產婦發病在產褥期，因此產后仍需密切隨訪病情變化，特別在產后7天內，需定期監測血壓波動情況；部分產婦分娩后會出現短暫的血壓下降，之后由于血管外液體的重新分布，血壓通常會再次上升，甚至加劇，甚至在3～7天血壓達到產后高峰，因此需聽從醫囑安排監測并降壓治療。

（八）再次妊娠是否仍會患有妊娠期高血壓疾病

既往妊娠期間患有子癇前期的婦女，后續有15%再次發生妊娠期高血壓，15%再次發生子癇前期。如果既往妊娠是早發型或者重度子癇前期，其復發率可能高達50%。因此建議兩次妊娠之間通過運動、減肥，降低復發風險，早孕期通過低劑量阿司匹林預防子癇前期發病。

六結語

妊娠期高血壓疾病仍然是一種孕產婦和圍產兒死亡的重要原因，需要密切監測，防止病情快速惡化并進行綜合治療。通過使用生物標志物和建模為子癇前期提供新的見解，改善對子癇前期的預測和管理。在妊娠16周前開始服用低劑量阿司匹林可在很大程度上預防未足月子癇前期。妊娠高血壓疾病，特別是子癇前期與長期母體高血壓和心血管疾病風險增加有關，因此要規范管理妊娠期高血壓疾病，做好患者宣教，切實改變母胎預后。

（作者單位系復旦大學附屬婦產科醫院產科）