肺功能不全老年患者行左胸食管癌根治術圍術期快速康復1例

【摘要】分析1例肺功能不全老年患者，既往右肺中、上葉切除史，術前中度通氣功能不全合并輕度彌散功能障礙，擬在右肺通氣下行左胸食管癌根治術的圍術期管理。通過術前肺功能和體能鍛煉、術中和術后全程良好的肺保護、早期多模式鎮痛下指導患者術后呼吸功能鍛煉、鼓勵患者適度咳嗽、幫助肺復張及早期下地行走等優化的圍術期管理可減少肺部并發癥，促進食管吻合口的愈合，促進患者術后快速康復。

【關鍵詞】老年；食管癌；圍術期；并發癥；肺部手術

【中圖分類號】R619+.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.07.0124.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.07.041

開胸食管癌根治術具有較高的術后并發癥發生率，呼吸系統并發癥是食管癌患者術后最常見的并發癥，包括肺炎、肺不張及呼吸衰竭等[1-2]。本文報道1例特殊的老年患者，既往有右肺中、上葉切除史合并中度肺功能不全，擬行左胸食管癌根治術，對其采用圍術期快速康復策略，獲得良好效果。現將優化的圍術期管理經驗分享如下，供同行參考。

1 臨床資料

患者，男性，74歲，體質量90 kg，身高170 cm，因“進食不暢感3個月”入院。既往高血壓史40年，口服培哚普利，血壓穩定；糖尿病史3年，口服伏格列波糖，血糖控制良好。患者5年前因右肺惡性腫瘤行右肺上中葉切除術+淋巴結清掃術。入院后胃鏡下取病變組織，病理檢查顯示食管下段鱗癌。擬在全身麻醉下行左胸食管癌根治術。入院時肺功能檢查示中度通氣功能障礙（混合性），輕度彌散功能障礙，見表1。患者入院當天通知麻醉科醫生會診，同時完善術前檢查和血液學檢驗。麻醉科醫生會診后囑咐患者、家屬和管床醫生共同幫助患者完成術前心肺功能鍛煉和呼吸鍛煉。鍛煉方法如下：①每天早上坐在床上堅持做主動循環呼吸（3個動作的特定呼吸練習法：平靜呼吸3～4次、擴胸3～4次、用力哈氣），每次練習10 min，②每天中午讓患者間斷使用專用呼吸功能鍛煉器10 min，③在住院醫生和家屬陪同下每天下午爬樓梯1次，從3層開始，逐漸增加到6層。這3種鍛煉方法在同一天的不同時間段練習，持續5 d，手術前一天再次復查肺功能，見表1。患者入手術室后予以吸氧、心電監測、無創血壓監測、脈搏血氧飽和度監測，開通外周靜脈輸注乳酸鈉林格注射液（華仁藥業股份有限公司，國藥準字H20023794，規格：500 mL/袋）500 mL持續30 min。麻醉誘導：右美托咪定[辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20130027，規格：2 mL∶200 μg（按C13H16N2計）]60 μg微泵靜脈輸注10 min，丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字HJ20170306，規格：20 mL∶200 mg）180 mg，苯磺順阿曲庫銨[南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字H20203700，規格：5 mL∶10 mg（按C53H72N2O12計）]18 mg，舒芬太尼[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg（按C22H30N2O2S計）]30 μg，地塞米松磷酸鈉注射液（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H37021969，規格：1 mL∶5 mg）5 mg。可視喉鏡（浙江優億醫療器械股份有限公司，型號：UED-C3）下插入35#左側可視雙腔支氣管導管，兩肺隔離良好。機械通氣參數：氧濃度100%，潮氣量500 mL，呼吸頻率12次/min，平均氣道壓19 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氣道壓力峰值24 cmH2O。超聲引導下右頸內靜脈及右橈動脈穿刺置管順利。右側臥位后，超聲引導下行T5、T6、T7三點單次胸椎旁神經阻滯，各點注射0.33%鹽酸羅哌卡因（吉林四長制藥有限公司，國藥準字H20223490，規格：10 mL∶100 mg）10 mL。麻醉維持：瑞芬太尼[江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315，規格：2 mg（按C20H28N2O5計）]0.1～0.2 μg/（kg·min）、苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）持續靜脈注射，地氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20183269，規格：240 mL/瓶）4%～6%持續吸入。手術開始后行右肺單側通氣，由于患者只剩余右肺下葉通氣，所以采用保護性肺通氣。參數調整為：潮氣量290 mL，呼吸頻率13～15次/min，呼氣終末正壓（PEEP） 5 cmH2O，允許性高CO2血癥，見表2，平均氣道壓26 cmH2O，氣道壓力峰值32 cmH2O，吸入氧濃度100%。單肺通氣5～10 min 經皮血氧飽和度（SpO2）降低至90%以下。術中不能耐受右肺下葉通氣，遂聯合左肺采用持續氣道正壓（CPAP=5 cmH2O）純氧輸入，使術中SpO2維持在98%。術中間斷小劑量去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021175，規格：1 mL∶10 mg）靜注以維持血壓在120/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。順利完成手術。手術時間共295 min，術中輸注液體量1 600 mL，術中出血量100 mL，尿量150 mL。雙肺通氣后恢復正常潮氣量和呼吸頻率，吸入氧濃度逐漸降至45%。手術結束前追加舒芬太尼15 μg聯合帕瑞昔布鈉[上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20183457，規格：40 mg（按C19H18N2O4S計）]40 mg靜脈注射用于鎮痛，給予長效止吐藥預防術后惡心嘔吐，同時連接靜脈鎮痛泵[舒芬太尼120 μg，地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，規格：1 mL∶5 mg）20 mg加入生理鹽水至100 mL，2 mL/h，自控鎮痛（PCA）0.5 mL，鎖定時間15 min]。術后完全清醒后拔除氣管導管。術中查血氣并依據結果糾正血氣異常，見表2。術后第1天早上在多模式鎮痛下鼓勵患者在坐位下行肺功能鍛煉：平靜呼吸3～4次、擴胸3～4次、用力哈氣；中午讓患者間斷吹專用呼吸功能鍛煉器（無錫市天健醫療器械有限公司，蘇械注準20152091218，型號：I型）3～5 min，鼓勵患者適度咳嗽，幫助肺復張；下午在床位醫生幫助下床邊活動。術后第2～5天，逐漸增加患者的肺功能鍛煉強度和下地活動時間，直到術后第7天患者康復出院，術后1～4天每天復查血氣，見表2。

2 討論

2.1 本例患者的特殊性 開胸食管癌根治術對肺功能影響大。術后呼吸道分泌物增加，加上切口疼痛、咳嗽無力或無效等因素，易使分泌物聚集在氣管，導致肺部炎癥[1]。食管癌根治手術術后總體并發癥發生率可高達65%，其中最常見的并發癥為術后肺炎（29%），其次為吻合口瘺（19%）[2]。本例老年、肥胖患者由于術前已有右肺中、上葉切除史，右側胸腔只剩余右肺下葉通氣，右肺組織約減少了1/2。外科采用左側開胸行食道癌根治術，可導致術后左側肺呼吸做功也受限。同時術前合并中度混合性通氣功能障礙及彌散功能障礙。因此，該患者術后發生呼吸功能不全并發癥風險明顯增加，可能導致術后恢復延長，甚至需要呼吸機支持。

2.2 術前管理 食管癌手術患者術前進行合理的肺功能鍛煉能夠有效降低術后并發癥發生率和改善生活質量[3-4]。Sato等[5]研究顯示，采用圍術期多學科加強康復措施，可使食管癌根治術術后肺部并發癥從16%降低至6.5%。因此，本例患者術前特別有必要進行心肺功能鍛煉，提高患者對術后受影響肺功能的耐受程度。本例患者采用了多種方法聯合進行術前心肺功能鍛煉：早上起床后采用主動循環呼吸技術進行肺功能鍛煉10 min；中午使用呼吸功能鍛煉器10 min；下午在家屬和醫生的陪同下爬樓梯。這樣既不會讓患者過度疲勞，又增加患者心肺功能儲備，為術后進行肺功能鍛煉和良好的恢復做好準備。事實上，該患者通過術前5天的心肺功能鍛煉，術前1天的肺功能檢查指標已出現了較明顯的改善，為術后快速康復打下了良好的基礎。除了加強心肺功能鍛煉增加功能儲備之外，術前預康復項目還包括其他方面的優化處理，例如術前營養的調節，血糖控制，血壓控制，戒煙，戒酒，術前心理調節等[5]。由于本例患者術前血壓血糖控制良好，營養狀態優良，手術后已經戒煙戒酒；在醫務人員指導下，配合術前預康復措施，心理狀態良好。因此，該患者術前重點準備的項目是針對性地進行心肺功能的鍛煉，加強心肺功能的儲備。

2.3 術中管理 本例患者采用了全身麻醉聯合椎旁神經阻滯。隨著超聲引導下椎旁神經阻滯的廣泛運用，椎旁神經阻滯幾乎可以避開硬膜外阻滯的缺點[6]，且術后鎮痛效果優良，全身麻醉聯合椎旁神經阻滯目前具有逐漸取代全身麻醉聯合硬膜外阻滯的趨勢[7]。該患者選擇了左側雙腔支氣管導管行肺隔離術，是為了便于術中單肺通氣和聯合通氣的轉換。由于該患者術前有右肺上、中葉切除史，術前肺功能檢查示中度混合性通氣功能障礙合并輕度彌散功能障礙，術中行右側單肺通氣（僅剩右肺下葉通氣）顯然令患者不能耐受。遂聯合左側肺采用持續氣道正壓（CPAP=5 cmH2O）純氧輸入，術中SpO2維持在98%，允許性高CO2血癥，動脈血氣CO2分壓顯示達75.3 mmHg。直到外科關閉膈肌后行常規雙肺通氣，降低吸入氧濃度至45%。手術過程中全程行保護性肺通氣，直到順利完成手術。食管癌根治術患者由于術后具有較高的肺部并發癥，圍術期液體過多會增加肺炎、呼吸衰竭和氣管導管拔除延遲等風險，建議術中在血流動力學平穩的情況下控制輸液量[8-9]。Kubo等[2]研究顯示，從手術開始到術后第1天，輸入液體量超過3 000 mL是術后并發癥（包括急性肺炎和吻合口瘺）增加的主要指標，也是術后急性肺炎的獨立危險因素。因此，圍術期輸入過多液體對食管癌手術術后并發癥具有不良影響。本例患者術中給予320 mL/h的液體輸注，屬于限制性液體管理。

2.4 術后管理 本例患者的術后管理極其重要。由于右肺只剩下右肺下葉，同時術前伴有中度混合性呼吸功能障礙合并輕度彌散功能障礙，術后肺功能的保護和鍛煉至關重要。該患者術后在多模式鎮痛（椎旁阻滯聯合靜脈鎮痛）及在醫務人員的指導下進行肺功能鍛煉，幫助自身排痰，同時患者術前已掌握了良好的肺功能鍛煉技術，這些都有助于患者術后肺功能鍛煉的順利進行和獲得良好的鍛煉效果。研究顯示，食管癌術后通過物理方法有效清理呼吸道對術后肺功能恢復非常重要，對于食管癌手術患者，圍術期胸部理療可顯著降低術后肺部并發癥發生率[10-11]。同時較早下地行走，配合術后良好的氧療，可促進肺的復張，減少肺部并發癥，利于食管吻合口更好地愈合，促進術后快速康復。按照ERAS指南[12-13]，只要情況允許，應讓患者盡可能早期下地行走，甚至在手術后當天就應該讓患者下地行走。根據患者情況，可以從坐在床邊2 h到進行短距離（10 m）的行走，均有利于患者的快速康復。術后疼痛控制也是術后快速康復的重要環節。為了讓患者早期活動，促進肺康復，必須做到患者術后疼痛不至于過度劇烈。良好的術后疼痛控制可降低術后的應激反應，恢復運動功能儲備，使患者有充分到位的呼吸運動、良好的胃腸營養和睡眠[10]。

2.5 經驗總結 針對該例既往有右肺中、上葉切除史，伴中度肺功能不全，行左胸食管癌根治術的老年患者，總結其圍術期管理實踐，提示麻醉醫生應重視術前良好的肺功能和體能鍛煉、術中全程采用肺保護策略，術后采用多模式鎮痛下早期指導患者行呼吸功能鍛煉、鼓勵患者適度咳嗽、幫助肺復張，早期下地行走，從而減少肺部并發癥，促進食管吻合口的愈合。這一系列優化的圍術期管理措施可促進患者術后快速康復。該例老年患者具有術后呼吸系統并發癥高發的風險，但通過這些低成本的術前、術中和術后優化措施，該患者不但沒有發生術后并發癥，而且術后獲得高效快速康復，以上經驗值得臨床參考并進行更深入研究。

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