阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者預后不良的危險因素分析

【摘要】目的 探討急性腦梗死患者實施阿替普酶靜脈溶栓治療后預后不良的危險因素，為今后臨床治療急性腦梗死、改善患者預后提供科學依據(jù)。方法 回顧性分析靖江市人民醫(yī)院于2019年1月至2022年8月就診的82例急性腦梗死患者的臨床資料，所有患者均行阿替普酶靜脈溶栓治療，根據(jù)治療后30 d改良Rankin量表評估結果，將患者分為預后良好組（49例，評分為0～2分）與預后不良組（33例，評分為3～6分）。對兩組患者的一般資料進行單因素分析，并將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，篩選出影響阿替普酶靜脈溶栓治療后急性腦梗死患者預后不良的危險因素。結果 預后不良組中女性、合并高血壓、合并糖尿病、有房顫史患者占比及溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、白細胞計數(shù)（WBC）、血清C-反應蛋白（CRP）水平均顯著高于預后良好組（均Plt;0.05）；多因素Logistic回歸分析結果顯示，合并高血壓、溶栓前NIHSS評分gt;13分、入院時WBCgt;12×109/L及血清CRPgt;12 mg/L均為影響經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓治療后急性腦梗死患者預后不良的危險因素（OR=2.255、1.191、1.355、1.126，均Plt;0.05）。結論 合并高血壓、溶栓前NIHSS評分gt;13分、入院時WBC gt; 12×109/L及血清CRPgt;12 mg/L均為影響經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓治療后急性腦梗死患者預后不良的危險因素，因此，在溶栓治療前，應明確病因，積極給予對癥治療，臨床對有合并癥的患者可進行嚴密監(jiān)測，以早期識別、及時施救；同時可對WBC、CRP水平過高者加強抗感染治療，減輕病灶炎癥，改善預后。

【關鍵詞】急性腦梗死 ; 阿替普酶 ; 靜脈溶栓 ; 危險因素

【中圖分類號】R743.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.11.0114.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.11.038

急性腦梗死通常是由于供應腦部血液的動脈發(fā)生粥樣硬化或形成血栓，以致于腦血供突然中斷，導致腦組織壞死，引發(fā)神經(jīng)障礙。臨床治療急性腦梗死是以最快速度疏通梗死部位恢復血流供應，以挽救缺血半暗帶區(qū)。阿替普酶已被列為治療急性腦梗死的一線藥物，其屬于重組織型纖溶酶原激活劑，能夠激活人體纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，從而迅速溶解血栓，同時還可疏通血管，恢復腦局部血流灌注[1]。但并非全部的急性腦梗死患者均能夠在治療后獲得良好的預后，在臨床實踐中，有部分患者即使在時間窗內(nèi)接受了阿替普酶靜脈溶栓治療，仍遺留較為嚴重的后遺癥，嚴重者甚至會大大增加癥狀性出血轉化風險或使因出血轉化所致的死亡率大大提高[2]。因此，深入研究影響經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓治療后急性腦梗死患者預后不良的危險因素，并給予針對性干預措施，對改善患者預后和提高阿替普酶治療效果具有重大意義。基于此開展本研究，現(xiàn)將研究結果詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析靖江市人民醫(yī)院于2019年1月至2022年8月診治的82例急性腦梗死患者的臨床資料。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》 [3]中的相關診斷標準者；無癲癇、精神性疾病者；非活動性胃潰瘍者；可接受溶栓治療，無溶栓禁忌證者等。排除標準：合并有顱內(nèi)腫瘤者；4周內(nèi)曾發(fā)生過活動性內(nèi)臟出血者等。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 分組方法 阿替普酶靜脈溶栓治療30 d后，以改良Rankin量表對患者預后進行評估，總分6分，將得分0～2分患者歸為預后良好組，得分3～6分患者歸為預后不良組[4]。

1.3 研究方法 統(tǒng)計所有患者年齡、性別、是否合并高血壓、糖尿病、有無房顫史，并統(tǒng)計溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） [5]評分（總分42分，分值與神經(jīng)功能缺損程度成正比）；檢測入院時白細胞計數(shù)（WBC）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、C- 反應蛋白（CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、肌酐（Scr）及尿酸（UA）水平。取患者靜脈血2 mL，使用全自動血液細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BC-5380）檢測WBC水平，以3 000 r/min轉速，離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CRP、Hcy、Scr、UA水平，采用全自動生化分析儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號：URIT-8036）檢測血清TC、TG、HDL、LDL水平。

1.4 觀察指標 ①兩組患者對一般資料進行單因素分析。②將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選出影響急性腦梗死患者經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓治療后預后不良的危險因素。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響急性腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓治療后預后不良的單因素分析 與預后不良組比，預后良好組中女性、合并高血壓、合并糖尿病、有房顫史患者占比及溶栓前NIHSS評分、WBC、血清CRP水平均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析變量賦值情況 以患者性別、是否合并高血壓和糖尿病、有無房顫史、溶栓前NIHSS評分、WBC及血清CRP水平為自變量，以經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓治療后急性腦梗死患者預后情況作為因變量，賦值情況如下，見表2。

2.3 影響經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓治療后急性腦梗死患者預后不良的多因素Logistic回歸分析 以經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓治療后急性腦梗死患者預后不良為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結果顯示，合并高血壓、溶栓前NIHSS評分 gt; 13分、入院時WBC gt; 12×109/L、入院時血清CRP gt; 12 mg/L均為影響經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓治療后患者預后不良的危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義（OR = 2.255、1.191、1.355、1.126，均Plt;0.05），見表3。

3 討論

急性腦梗死多發(fā)生于中老年群體，其發(fā)病機制極為復雜，多由血管形態(tài)、血液性質(zhì)、血流動力學的異常造成大腦動脈的狹窄和堵塞所致。阿替普酶能夠通過藥物中賴氨酸殘基與纖維蛋白結合的結合激活纖溶酶原，使其轉變?yōu)槔w溶酶，從而溶解血栓，疏通血管，恢復腦部血液循環(huán)[6]。但仍有患者在溶栓治療后出現(xiàn)中、重度殘疾，因此確定影響該疾病經(jīng)阿替普酶溶栓治療后，仍有預后不良的危險因素，并給予針對性的預防措施，對于改善預后至關重要。本研究中，合并高血壓、溶栓前NIHSS評分gt;13分、入院時WBCgt;12×109/L及血清CRP gt; 12 mg/L均為影響經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓治療后急性腦梗死患者預后的危險因素。

合并高血壓的急性腦梗死患者血管內(nèi)壁長期承受血液沖擊血管壁所產(chǎn)生的高壓，極易導致血管壁受損進而引發(fā)炎癥，導致斑塊沉積；長期高壓加上粥樣硬化會導致血管內(nèi)膜變脆，發(fā)生夾層，當血液進入時會破壞血管的完整性，使得血管基底膜變薄，血管壁發(fā)生透明樣病變，且更易形成動脈瘤，因此合并高血壓急性腦梗死患者在進行溶栓治療后出血概率更高，一旦發(fā)生顱內(nèi)出血則會再次對腦組織與神經(jīng)造成損傷，進而導致患者預后不良[7]。針對此類患者，臨床醫(yī)師在進行溶栓前應嚴格按照阿替普酶靜脈溶栓的適應證對患者進行篩選，即使合并高血壓患者符合溶栓要求，也應先輔以降壓治療，使血壓控制在穩(wěn)定情況下再進行溶栓治療，并在溶栓后對患者生命體征進行嚴密監(jiān)測，以早期識別不良反應，降低預后不良的發(fā)生率。

NIHSS評分能夠對患者腦梗死嚴重程度進行量化評估，溶栓前NIHSS評分gt;13分者，往往核心梗死范圍更大、血管閉塞更加嚴重，且不易再通，這也就導致了患者溶栓難度過大，即使以阿替普酶進行溶栓治療，其溶栓過程也往往較長，因此溶栓治療后出血風險更高，導致預后不佳[8-9]。臨床醫(yī)師在針對此類患者進行溶栓治療時，應更為慎重地對溶栓治療的獲益風險進行評估，在溶栓治療期間提前作好控制顱內(nèi)出血準備，如出血量較少，可靜脈輸注冷沉淀物、新鮮血漿及凝血酶原復合物等促進凝血；如經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)出血量較大，且患者已出現(xiàn)意識形態(tài)改變，可酌情考慮進行開顱處理，從而盡可能降低對預后質(zhì)量的影響。

急性腦梗死患者初期腦組織由于缺血、缺氧壞死會導致氧自由基大量生成，進而導致WBC水平升高；同時會釋放大量炎癥介質(zhì)，如轉化生長因子、白細胞介素及CRP等，引發(fā)炎癥級聯(lián)反應，受炎癥級聯(lián)反應的影響，會激活患者免疫應答系統(tǒng)，進一步加劇腦組織損傷；而進行溶栓治療后血液再灌注會導致鈣離子過載，氨基酸濃度升高，進一步加重腦壞死組織的炎癥損傷，提高預后不良的發(fā)生率[10]。因此入院時一旦發(fā)現(xiàn)患者WBC與血清CRP水平過高應服用非甾體抗炎藥物、免疫抑制劑等緩解病灶炎癥反應，或以低溫抑制，減輕病灶炎癥對于腦組織損害。

綜上，合并高血壓、溶栓前NIHSS評分gt;13分、入院時WBC gt; 12×109/L及血清CRP gt; 12 mg/L均為影響經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓治療后急性腦梗死患者預后不良的危險因素，在溶栓治療前臨床對有合并癥患者可進行嚴密監(jiān)測，以早期識別不良反應、及時施救；同時可對WBC、CRP水平過高者加強抗感染治療，減輕病灶炎癥，改善預后。

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