破解“縣管協同、共建融合、配套銜接”三難問題推動優質教育醫療資源向鄉村覆蓋

針對城鄉基本公共服務不均衡的突出問題，國家城鄉融合發展試驗區在城鄉教育醫療資源“優布局、統管理、建體系”等方面積極開展實踐，探索建立有利于城鄉基本公共服務普惠共享的體制機制。但調研發現，地方在改革過程中出現了“縣管”改革協同難、“共建”機構融合難、政策配套銜接難等問題，亟需加強改革授權力度，完善多層級政策支持體系，充分調動地方改革的積極性和能動性，高效推動優質教育、醫療等公共服務向鄉村覆蓋。

一、城鄉教育醫療資源均等化的實踐探索

（一）優布局，推動設施有效覆蓋

針對部分村莊“空心化”引發公共服務供需錯配的問題，調整優化農村學校、村衛生室等公共設施的規劃布局，推動教育、醫療資源高效配置。一是因地制宜推進農村學校“撤點合并”，推動教育資源合理布局。浙江嘉興探索“小學向鄉鎮所在地和中心村集中、初中向中心鎮集中、高中向縣城集中”，有序撤并規模小、生源少、條件差的中小學校330多所，并通過優化校車接送路線，既保障了農村學生能夠就近、安全入學，也解決了教育資源低效配置問題。江西鷹潭貴溪市按照“一鄉鎮一所寄宿制學校”原則，分批次撤并整合未能發揮效用的農村小學教學網點，將農村小學三年級以上的學生集中到鄉鎮寄宿制學校就讀，在不增加農村家庭經濟負擔的同時，讓農村學生接受更優質的義務教育。二是分級推進村衛生室建設布局，全面消除醫療“空白村”。山東淄博結合服務人口規模，以2.5公里為服務半徑，建成以中心村衛生室為主體、一般村衛生室和村衛生室服務點為補充的村級醫療衛生服務體系，保障了農村家庭15分鐘內能夠到達最近的醫療點。針對偏遠山區和衛生室空白村，創新開展“行走的醫生 流動的醫院”派駐巡診模式，醫務人員定期隨“健康大巴”下鄉巡診，基本實現農民群眾就醫“小病不出村”。

（二）統管理，推動人才柔性流動

針對基層教育醫療人才匱乏、流動不暢等難題，探索打破醫教人員編制、崗位、身份“藩籬”，逐步推動縣域內一體化管理和調配，引導人才向基層下沉。一是深入開展教師“縣管校聘”管理改革，優化教師資源配置。四川成都、江西鷹潭等地建立“機構編制部門核定總量、教育行政部門統籌使用”的教師編制管理制度，將各縣（市、區）教師編制統一交由專設的縣（市、區）教師管理中心調配，對教師余缺全縣調劑、動態管理、交流輪崗。二是加快推行衛生人才“縣管鄉用”“鄉聘村用”一體化管理，強化基層衛生隊伍。重慶探索由縣級醫院統籌管理醫共體人員，在縣級醫院單獨設置“縣管鄉用”編制，派遣醫療骨干下沉基層醫療機構坐診，帶動基層醫療機構整體服務水平提檔升級。派遣醫師的經濟待遇、工作經費由縣級財政定額補助到派遣醫院和派駐單位。此外，從現有村醫中擇優選聘“鄉聘村用”人員，由鄉鎮衛生院對崗位用人、績效考核實行統一管理，每年發放基本工資和考核績效，并購買“五險”。

（三）建體系，推動資源融合共享

針對優質教育、醫療資源城鄉分布不均衡問題，積極推進醫教共同體建設，深度運用數字技術，全面促進城鄉公共資源交流融合。一是全域一體組建城鄉教育共同體，優質資源共享共用。浙江嘉興協同推進融合型、共建型、協作型三種教共體模式，全市建成教育集團38個、教共體102個，義務教育學校覆蓋率100%。海鹽縣依托全覆蓋的“攜手同步課堂”推動教育資源一體化，2021年全縣舉行同步教研會議266次，開展同步活動136場，惠及學生4萬余名。二是全域一體構建縣域醫療共同體，城鄉共享同質化服務。浙江湖州組建8個縣域醫共體覆蓋全市縣鄉村三級醫療機構，推動優質醫療資源、人才下沉，并建立開放共享的區域醫學影像中心等，為農村群眾提供遠程會診、遠程B超、遠程心電監護等服務，實現“基層檢查、上級診斷、區域互認”。2021年，牽頭醫院每周平均派出372名醫生到基層單位坐診，全市基層就診率、縣域就診率分別達到74.35%、90.71%，比改革前提高31.3個、7.2個百分點。

二、城鄉教育醫療資源均等化面臨三難問題

（一）“縣管”改革協同難，城鄉統管遇瓶頸

“縣管校聘”“縣管鄉用”涉及將分散在不同部門的人權、事權、財權相對統一管理，由于處于探索階段，地方對現有政策突破存在顧慮，導致教育或衛健部門統籌協調困難，改革執行乏力。一是教師編制統管改革遭遇編制管理瓶頸。為了促進城鄉教育資源均等化，有的地方探索對縣域內教師編制實行統一管理調配，將教師編制由原來核定到各個學校改為集中由縣教師管理中心統一管理，在具體操作上表現為全縣教師編制核定到縣教師管理中心一家機構，進而使其名義上的編制數量“巨大”，突破現行單個機構編制總量上限，并觸發編辦監管系統紅色預警。二是城鄉交流輪崗改革遭遇縣級財政支付瓶頸。為了促進城鄉教育醫療資源均等化，各地積極推動城鄉教師、醫務人員雙向交流，但人員在交流過程中會新增交通補貼、偏遠地區補貼等費用，由于缺乏專項經費支持，財政實力薄弱的縣（市、區）難以承擔和落實執行改革所必需的經濟成本。

（二）“共建”機構融合難，交流聯結不緊密

一是重數量輕質量，共同體聯而不合。城鄉教育共同體、縣域醫共體多由行政力量推動組建，數目多、覆蓋面廣，但大多內部聯系松散，以交流協作為主，并未真正實現一體化管理、人員無障礙交流。如，浙江已建立的城鄉教育共同體中，56.9%屬于協作型，共建型、融合型僅占27.2%、13.1%。二是牽頭機構投入多，利益分配難平衡。共同體統籌優化資金配置、績效考核和利益分配有待進一步探索。如，教共體中城鎮學校需不斷向鄉村學校輸送優質課程資源、教師資源等，但由于缺乏相應激勵機制，投入動力不足。又如，一些縣域醫共體尚未實現財、物縱深緊密結合，成本還是獨立核算，僅有醫共體專項資金可共用，在自負盈虧壓力下，牽頭醫院在轉診業務上會有所保留，導致患者由上轉下少。三是基層機構被動“輸血”多，自身“造血”不足。牽頭機構對基層機構的幫扶以優質資源、人才下沉為主，基層自身服務能力并未得到顯著提升。如，部分地區骨干教師在鄉村交流期間未定期組織教學研討、課程示范等活動，醫務人員下基層多是完成坐診任務，“傳幫帶”、隊伍培養等效果不明顯。

（三）政策配套銜接難，參與人員缺動力

一是聘用機制尚不健全。“縣管校聘”意在改革僵化的教師管理體制，但有些地區模糊了改革重點，將其簡單操作成“量化打分、分高者留、分低者流”，“末位淘汰”意味濃，導致鄉村優秀骨干教師扎堆去城鎮學校、優質學校，也出現了校長權力過大，教師內部矛盾大、挫傷積極性等問題。二是缺乏有效的城鄉交流激勵機制。當前對教師、醫務人員交流的激勵手段多以職稱傾斜和經濟補助為主，但有些地區的交通補助、工作補貼并未落實到位，同時下沉醫務人員會診手術、駐點幫扶、簽約服務等補助標準也尚未明確，難以解決交流人員的后顧之憂，影響了人員流動的積極性。

三、持續推進城鄉教育醫療資源均等化的對策建議

（一）政府部門：下放改革權限，加強政策供給

充分發揮部際聯席會議和省市統籌作用，加強改革授權和政策供給，在編制總量考核、職稱崗位調整、資金保障等關鍵問題上為試驗區改革賦能。一是創新編制管理。探索構建教師“省級統籌、市域調劑、以縣為主、動態調配”的編制管理機制，實行編制統管時，定向創新調整機構編制總量考核機制。指導試驗區建立編制“周轉池”制度，統籌機動編制實施動態管理，優先保障醫教人員編制供給。二是強化資金支持。在中央、省級層面建立城鄉融合改革專項資金，加大上級財政轉移支付力度，建立改革成本合理共擔機制，分擔地方城鄉教育共同體建設、縣域醫共體建設、人員城鄉交流輪崗等改革成本。

（二）實施機構：優化共建機制，促進深度融合

一是持續完善共同體組織模式和運行機制。加強共同體人員統籌使用、薪酬分配、績效考核等方面的一體化管理，建立明確的機構分工協作、優質資源共享等機制，推動共同體內部機構互聯互通。二是建立共同體考核評價和激勵機制。制定完善緊密型共同體考核評價指標體系和方法，對成員機構實行全方位一體化聯動考核，重點考量基層機構服務能力提升情況，評價結果與財政補助、績效獎勵等掛鉤，促進共同體內部機構利益共享。三是建立多種形式的人才培育機制。構建完善“送下去、選上來”幫扶體系，鼓勵骨干專家“下鄉帶隊”，明確“傳幫帶”工作職責并強化考核評價，同時建立定期選派鄉村教師、醫務骨干到上級機構輪訓的長效機制，帶動基層人才隊伍培養和服務能力提升。

（三）配套保障：完善政策體系，激發基層活力

一是加快健全科學合理的聘用機制。建立健全“適崗競聘、常態流動、量化考核、激勵先進”的用人機制，因地制宜制定完善與改革相配套的競聘上崗、考核評價、績效分配、監督督導等實施細則，如增設面向鄉村學校交流的特聘崗位、引入第三方考核機構等，完善教師、醫務人員利益表達和交流反饋渠道，維護基層人員權益及改革的公信力。二是持續完善城鄉交流激勵機制。探索針對性、差異化、多樣化的“按需激勵”機制，制定出臺教師、醫務人員交流輪崗補助管理辦法，落實補助獎勵的發放，在榮譽表彰、職務晉升、職稱評聘、住房保障等方面向交流人員傾斜，探索賦予交流人員子女在區域內優先申請就讀學校的選擇權。

（作者為國家發展改革委城市和小城鎮改革發展中心助理研究員）