日間病房模式的內鏡息肉冷切除術治療老年人結直腸息肉的臨床效果*

徐一棟，沈忠磊，馮丹丹，賴福記

（寧波市第二醫院 1.肛腸外科；2.內鏡中心，浙江 寧波 310015）

結直腸息肉是臨床較為常見的消化道疾病。在老年人群中，腺瘤與結直腸癌的密切關系已是共識，而內鏡下切除則能有效終止腺瘤向癌的演變進程[1-2]。近年來，內鏡息肉冷切除術（以下簡稱冷切除）以其高效、安全和有效等優點而備受推崇，與內鏡下熱圈套切除術（以下簡稱熱切除）相比，冷切除有更高的完整切除率，同時，能避免電熱效應對腸壁及標本的損傷[3-4]。冷切除的理想適應證為4～10 mm 息肉，但實際工作中，也有將冷切除用于大于10 mm息肉的報道[5]。盡管冷切除技術日趨流行，但仍然缺乏其在日間病房模式下，針對老年人結直腸息肉的應用研究。日間病房最大優勢是加快現有床位的周轉，無形中擴大了病床規模，能在一定程度上緩解國內住院困難的矛盾，并降低患者的綜合治療成本。日間病房模式在歐洲及北美洲國家發展已較成熟[6-9]。近年來，在醫保政策引領下，這種符合快速康復理念的綜合治療模式已在國內蓬勃發展[10-12]。本研究通過分析內鏡息肉冷切除術治療老年人結直腸息肉的數據，以探討和評估此技術在日間病房模式中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年3月—2021年3月在寧波市第二醫院內鏡中心行內鏡息肉切除術的454例老年患者的臨床資料。患者分為：日間病房冷切除組（164例），日間病房熱切除組（152例），普通病房冷切除組（138 例）。記錄患者年齡、性別、無痛麻醉、插管成功率及腸道準備情況（Boston評分）。454例患者共計824枚結直腸息肉，息肉大小4～10 mm，絕大多數患者（76.2%）有1至2枚息肉，平均（1.81±0.80）枚，絕大部分位于左半結腸，共有672 枚息肉被回收。3 組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。3 組患者的息肉資料比較（P＞0.05），差異無統計學意義，具有可比性。見表2。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

表2 3組患者息肉資料比較Table 2 Comparison of polyp data among the three groups

納入標準：年齡60～70 歲；結直腸息肉為第一診斷；腸息肉總數量少于10 枚，大小為4～10 mm。排除標準：凝血功能障礙；1個月內口服阿司匹林或抗血小板藥物；結腸切除術后復查；混合治療（冷切除和熱切除均存在）。

1.2 治療模式

1.2.1 日間病房模式 辦理預住院后，完善血常規、凝血功能、血生化、輸血前檢查、胸片和心電圖檢查。息肉切除當天入院，摘除息肉后，給予補液等治療，觀察16～24 h后出院。

1.2.2 普通病房模式 辦理普通病房預住院手續，其余與日間病房相同。檢查前1 d 入住普通病房，在醫院內行腸道準備。摘除息肉后，給予補液等治療，酌情出院。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 分次口服聚乙二醇電解質散3盒+3.5～4.0 L 水行腸道準備。無痛腸鏡術前禁食2至3 h，給予丙泊酚1.5～2.0 mg/kg 或咪噠唑侖1.0～1.5 mg。

1.3.2 器械 結腸鏡（生產廠家：奧林巴斯公司，型號：PCF-H290I），一次性使用息肉圈套器（生產廠家：常州久虹醫療器械有限公司，型號：JHY-SD-23-230-15-A1）、可旋轉重復開閉軟組織夾（生產廠家：南微醫學，型號：ROCC-D-26-195-C）。

1.3.3 操作步驟 息肉切除術由經過嚴格培訓，具有1 000 例以上內鏡治療操作經驗的醫生完成。操作過程：進鏡中，或先插至回盲部，再于退鏡中，白光下發現符合切除適應證的息肉（直徑＜10 mm），使用窄帶成像技術（narrow-band imaging，NBI）模式觀察，判斷為JNET1 或2A 型，遂采用冷切除或熱切除方式治療。冷切除具體操作步驟為：操作者調整內鏡位置，盡量使目標息肉位置在5點鐘至6點鐘方向，打開圈套器，置于息肉上方，套取距息肉邊緣1 至2 mm左右的正常組織后，調整內鏡，輕輕壓向腸壁，并慢慢收緊圈套器勒斷息肉，經活檢孔道吸出標本后，送檢。見圖1。熱切除具體操作步驟為：先用生理鹽水于病灶黏膜下注射，抬舉征陽性后，采用與冷切除類似的方式套住息肉，通電切除（電切50 W，電凝45 W），切除后，用水泵沖洗。兩種方法均采用NBI觀察創面有無息肉殘留，有殘留者，用同樣方法去除。最后，根據創面大小及出血情況，酌情用金屬夾夾閉創面。

圖1 內鏡息肉冷切除術操作過程Fig.1 Operative steps of endoscopic cold snare polypectomy

1.3.4 術后處理 所有患者臥床休息，補液1 000～1 500 mL，禁食2至3 h后，改流質飲食。予以頭孢美唑2.0 g臨時靜滴1次，密切監測患者生命體征，觀察有無腹痛和便血等情況，若有疑似穿孔或出血，則轉至普通病房繼續治療。

1.3.5 術后隨訪 所有患者治療結束后1年來院行腸鏡復查，確定有無復發或漏診，且檢查均由上次主刀醫師完成。

1.4 觀察指標

1.4.1 有效性和安全性 評估3 組患者術后出血率（即刻出血和術后延遲出血）、結直腸穿孔率（包括延遲穿孔）、電凝綜合征[腹部局部疼痛及壓痛，發熱高于37.3℃，異常炎癥反應（C-反應蛋白水平＞0.5 mg/dL或白細胞增多＞10 000/μL），且沒有明顯穿孔的證據[13]]、金屬夾使用數量、標本回收率、術后局部復發率、住院時間和住院費用。

1.4.2 住院滿意度 采用住院患者體驗量表中的A表進行評價，分7個維度，具體項目為：可及便利體驗、服務態度體驗、情感支持體驗、環境后勤體驗、技術質量體驗、疾病交流體驗和感知價值體驗，每個維度又亞分為若干核心條目，共29 條，核心條目采用Likert 5 級計分，即：很不贊同、不贊同、一般、贊同和非常贊同，分別賦予1～5 分；29～87 分為：非常不滿意～一般；88～116 分為：一般～滿意；117～145分為：滿意～非常滿意[14]。

1.5 統計學方法

選用SPSS 25.0 軟件分析數據，計數資料以例或百分率（%）表示，比較行χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較應用方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者插管成功率

3組患者盲腸插管成功率均在90%以上，且退鏡時間不少于6 min。

2.2 3組患者病理學結果比較

大部分患者息肉的病理學檢查結果為管狀腺瘤或管狀絨毛狀腺瘤。3組患者病理學結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者息肉病理特征比較 枚Table 3 Comparison of pathological features of polyps among the three groups n

2.3 3組患者治療情況比較

冷切除組（無論是日間病房組或普通病房組）即刻出血率高于熱切除組，差異有統計學意義（P＜0.05），但3組患者延遲出血率和腸穿孔率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。電凝綜合征為熱切除組獨有。3組間金屬夾使用率方面，熱切除組明顯高于冷切除組，且普通病房冷切除組使用率最低（P＜0.05）。3組患者1年后腸息肉復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。衛生經濟學評價方面，日間病房組與普通病房組比較，住院天數縮短，住院費用降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3組患者治療情況比較Table 4 Comparison of treatment information among the three groups

2.4 3組患者住院滿意度比較

454例患者均給予住院體驗問卷調查表進行量化打分，共回收440 份問卷。其中，有效問卷435 份，有效回收率95.81%。數據顯示：普通病房的患者滿意度最高，得分為（103.12±9.28）分，3 組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。日間病房冷切除組得分為（97.94±7.17）分，與日間病房熱切除組的（96.65±8.63）分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。進一步分析3 組的各維度得分，除了“環境后勤體驗”和“感知價值體驗”外，其余維度差異均有統計學意義，在“技術質量體驗”維度中，日間病房得分較高，而在“疾病交流體驗”維度中，日間病房得分低，普通病房組的“情感支持體驗”維度得分較高，而“可及便利體驗”維度得分較低。見表5。

表5 3組患者住院體驗問卷調查得分比較（分，）Table 5 Comparison of hospital experience questionnaire score among the three groups（points，）

表5 3組患者住院體驗問卷調查得分比較（分，）Table 5 Comparison of hospital experience questionnaire score among the three groups（points，）

3 討論

3.1 消化道息肉的臨床治療現狀

如何有效避免胃腸道息肉切除術中及術后所帶來的即時和延遲風險，一直是內鏡醫師所追求的目標，這也是近年來冷切除技術備受關注的原因[3-4]。隨著國內老年人口基數的增加和老年人群對于腸鏡檢查接受度的提升，可以預見，冷切除技術在老年人消化道息肉的治療中，應用會越來越廣泛[15-16]。

3.2 日間病房的兩種主要模式

目前，主流的日間病房模式主要有兩種：一種是在原科室內部設立若干數量病床為日間病床專用，收治特定疾病，這種模式的診治團隊不變，病種較為單一，但可加快診療進程；另一種模式是建立新的科室，統管醫師進行病房管理，主管醫師為專科醫生，進行專科操作診治，病房收治的病種跨學科，涉及化療、內科、外科、五官科和婦科等。本院采用的是后一種模式，本文重點評價此種日間病房模式下，應用冷切除技術治療老年人結直腸息肉的安全性及有效性。結果發現：與傳統的普通病房模式相比，日間病房模式治療老年人腸息肉，術后出血、穿孔和復發率無明顯差異，冷切除后，常可見即刻的毛細血管出血，但出血多在30～90 s 內自動停止。本研究結果還顯示，日間病房熱切除組中，金屬夾使用率最高，而在冷切除組中，日間病房組高于普通病房組，分析原因可能是：電熱效應會損傷腸壁，而日間病房為快速出院模式，醫師由于缺乏對患者飲食和運動管理的考量，從而會傾向性多使用金屬夾，來預防出血和穿孔等并發癥的發生，但3組患者延遲出血率和腸穿孔率比較，差異均無統計學意義，表明：冷切除技術的安全性較好。

3.3 患者住院體驗情況

本研究顯示，日間病房模式下，應用內鏡息肉冷切除術治療老年人腸息肉，能夠縮短住院時間，減少住院費用，而住院滿意度的數據卻恰恰相反，普通病房組滿意度得分高于日間病房組。分析數據后發現，普通病房組最滿意的是“情感支持體驗”中的“有人情味”選項。分析原因為：本研究對象為老年人群，已經或接近退休，其快速恢復至正常工作生活狀態的愿望并非十分強烈，甚至有些老年患者要求繼續治療其伴隨的慢性疾病，如：高血壓和糖尿病等。而這些因素與日間病房模式所提倡的快速出入院理念背道而馳，導致日間病房組在此類項目中得分不高，并且日間病房組得分最低的并非是“情感支持體驗”維度，而是“疾病交流體驗”維度，患者反映與醫生的病情交流有限，該維度有4 個方面：診治交流、解釋結果、解釋藥物及告知注意，患者對以上4個方面均體驗不佳，筆者分析原因后，認為：日間病房病種較多，牽涉到內科、外科、婦科和五官科等較多跨學科領域，病房統管醫師缺乏相關專業知識儲備，無法完全滿足患者詢問病情的需求，而主管醫師也通常只在查房時出現，交流時間和深度均欠理想。這也反映出日間病房作為一種新生事物，亟待解決病房管理、患者接受度、醫師再培訓等不足。

綜上所述，日間病房模式下，內鏡息肉冷切除術治療老年人結直腸息肉是微創、有效和安全的，值得在基層醫院進一步推廣應用。但本研究存在切緣是否為陽性等部分指標缺失，且為單中心回顧性資料分析，有一定偏倚，需在未來開展前瞻性、大樣本、多中心的隨機對照試驗來予以佐證。