關節鏡清理聯合富血小板血漿治療岡上肌鈣化性肌腱炎的療效觀察

屈宗斌，柴晟，李毅成，蔣杰，袁振中，鄧章榮

（桂林市中醫醫院 骨一科，廣西 桂林 541000）

女性是岡上肌鈣化性肌腱炎的高發人群，與長期反復慢性磨損、外傷和肩關節退化有關[1]，多為自限性疾病，急性期疼痛劇烈。臨床可分為四期：鈣化前期、鈣化期、重吸收期和鈣化后期[2]。其中，重吸收期疼痛最為劇烈。90%的患者可以采用口服非甾體藥物、局部藥物注射、中藥治療、針灸和沖擊波等非手術方式緩解癥狀，10%的患者采用非手術治療的療效差，可能需要手術治療[3]。關節鏡清理鈣化灶，同樣會損傷肌腱組織[4-5]。如何有效促進關節鏡下鈣化組織清理后，病灶部位肌腱的損傷修復，是一個值得思考的問題。富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）含有多種生長因子，具有促進肌腱與骨骼愈合的作用。本研究基于該機制，采用關節鏡下岡上肌鈣化灶清理，結合PRP注射，治療岡上肌鈣化性肌腱炎，對比單純關節鏡下鈣化灶清理術，探討PRP聯合關節鏡清理，在岡上肌鈣化性肌腱炎治療中的臨床療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2022年7月桂林市中醫醫院骨科因岡上肌鈣化性肌腱炎住院的患者46 例，隨機分為實驗組（關節鏡下岡上肌鈣化灶清理聯合PRP 注射，n=23）和對照組（單純關節鏡清理，n=23）。常規術前拍攝肩關節正位、Y 位數字X 射線攝影（digital radiography，DR）、肩關節三維CT 和肩關節磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。所有患者術前經肩關節MRI檢查，明確存在肩袖部分損傷，未累及全層，排除巨大撕裂，可納入觀察病例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：經影像學確診為岡上肌鈣化性肌腱炎。排除標準：肩部骨折、肩袖巨大撕裂、凍結肩、神經根型頸椎病、痛風、糖尿病、類風濕性關節炎、肩關節不穩、肩關節周圍感染、肩關節皮膚疾病、血液疾病和重度骨質疏松癥。所有患者經保守治療效果差或患者有強烈手術意愿，簽署手術知情同意書。本研究經桂林市中醫醫院倫理委員會審批通過，批件號：2020-KY-ZY-002-04。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者由同一位經驗豐富的高年資醫生完成手術。全身麻醉實施后，患者取側臥位，上半身往后仰15°，患肢外展60°懸吊牽引。常規消毒鋪巾，貼防水膜。取肩關節鏡標準后側入路、前側入路及外側入路，利用交換棒鈍性進入關節囊，在交換棒引導下，置入工作通道。經后方置入關節鏡，依次探查肱二頭肌長頭肌腱、肩峰下滑囊、肩峰和各肩袖的情況。清理關節內增生滑膜，用探針或腰穿針刺破鈣化區，擠出鈣化物，用刨刀進一步清理鈣化物。如岡上肌破損＞1 cm 或深度超過1/2，用帶線錨釘行肩袖修補。

1.2.2 PRP 注射方法 實驗組術前抽取自身50.0 mL靜脈全血，制備PRP 10.0 mL備用。術畢，關節腔內注射PRP 10.0 mL。實驗組與對照組常規注射“雞尾酒”（0.9%氯化鈉注射液10.0 mL，復方雙氯芬酸鈉注射液2.0 mL，鹽酸羅哌卡因注射液20.0 mL，復方倍他米松注射液1.0 mL）鎮痛，氨甲環酸1 g 關節腔內注射止血，玻璃酸鈉注射液2.5 mL潤滑關節。

1.2.3 術后處理 單純鈣化灶清理術后，佩戴肩關節外展支具至術后1 個月，術后第1 天開始肩關節主動和被動活動。肩袖修補患者，延長佩戴肩關節外展支具至6～8周，術后第1天開始肩關節被動活動。

1.3 觀察指標

實驗組和對照組術前與術后1個月的美國肩肘外科協會（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分和疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況

實驗組中，5 例行肩袖修補術（3 例為術前確診肩袖撕裂，2例為鈣化灶較大，清理后行肩袖修補）。對照組中，3 例行肩袖修補術（2 例為術前確診肩袖撕裂，1 例為鈣化灶較大，清理后行肩袖修補）。所有患者術后均拍攝肩關節正位片和Y 位DR 片，以確定鈣化灶清除。46例患者均獲得有效隨訪，隨訪2～12個月，平均4.8個月，未出現關節僵硬、血管神經損傷和感染等并發癥，1例患者手術后出現氣胸，經積極治療3 d后，氣胸消失。

2.2 兩組患者手術前后VAS比較

實驗組術前VAS 為（7.95±0.76）分，術后1 個月VAS 為（1.21±0.79）分，術后1 個月VAS 較術前明顯降低，差異有統計學意義（t=28.42，P=0.001）。對照組術前VAS為（7.82±0.83）分，術后1 個月VAS 為（2.13±0.45）分，術后1 個月VAS較術前明顯降低，差異有統計學意義（t=26.79，P=0.001）。兩組患者術前VAS 比較，差異無統計學意義（t=0.68，P=0.530），術后1 個月VAS 比較，差異有統計學意義（t=-5.52，P=0.001）。見表2。

表2 兩組患者手術前后VAS比較（分，）Table 2 Comparison of VAS before and after operation between the two groups（points，）

表2 兩組患者手術前后VAS比較（分，）Table 2 Comparison of VAS before and after operation between the two groups（points，）

注：?為與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者手術前后ASES評分比較

實驗組術前ASES 評分為（16.30±1.76）分，術后1個月為（84.21±3.48）分，術后1個月ASES評分明顯高于術前，差異有統計學意義（t=-93.00，P=0.001）。對照組術前ASES 評分為（15.95±1.91）分，術后1個月為（74.73±3.13）分，術后1個月ASES評分明顯高于術前，差異有統計學意義（t=-86.08，P=0.001）。兩組患者術前ASES評分比較，差異無統計學意義（t=0.60，P=0.551），術后1 個月ASES 評分比較，差異有統計學意義（t=8.73，P=0.001）。見表3。

表3 兩組患者手術前后ASES評分比較（分，）Table 3 Comparison of ASES score before and after operation between the two groups（points，）

表3 兩組患者手術前后ASES評分比較（分，）Table 3 Comparison of ASES score before and after operation between the two groups（points，）

注：?為與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 典型病例

岡上肌鈣化性肌腱炎患者，術前常規拍攝X 線片、CT 和MRI，術中見大量乳白色鈣化灶，術后復查X線片，提示鈣化灶清除干凈。部分病例見岡上肌肌腱撕裂，予以帶線錨釘縫合受損肌腱，術后復查X線片，見錨定位置良好。見圖1。

3 討論

3.1 岡上肌鈣化性肌腱炎的臨床治療現狀

岡上肌鈣化性肌腱炎是因長期反復的慢性磨損、外傷和肩關節退化等因素而發病，重吸收期疼痛劇烈。岡上肌鈣化性肌腱炎是一種自限性疾病，鈣化灶多可自行吸收，但患者重吸收期多疼痛難忍。對于慢性鈣化性肌腱炎，經保守治療無效，且難以忍受疼痛的患者，選擇關節鏡病灶清理，已在國內外臨床治療中普遍應用。使用關節鏡，不但能清理鈣化灶，還能同期修復撕裂的肩袖。當鈣鹽沉積于肌腱內，清理鈣鹽的同時，難免會對周圍肌腱造成一定的損傷。對于小的損傷，可以忽略不計，對于大的損傷，如岡上肌破損＞1 cm 或深度超過1/2，可以用帶線錨釘行肩袖修補[3]。LORBACH等[6]對比了關節鏡下單純清理與肩袖修補治療岡上肌鈣化性肌腱炎，術后均取得了良好的效果，但對于肌腱損傷的患者，行肩袖修補，能為肩關節提供更完整的解剖結構，從而獲得滿意的力學效應。

3.2 PRP的臨床應用

PRP 是一種經離心產生的血小板濃縮物，近年來，已廣泛應用于運動損傷的修復治療中。因其富含多種生長因子，對于肌腱與骨骼的愈合，具有積極的意義[7-10]。岡上肌鈣化灶清理后，局部遺留肌腱損傷，關節腔內注射PRP，能促進肩袖愈合[11-12]。

本研究中，實驗組23 例岡上肌鈣化性肌腱炎患者，均采用關節鏡下鈣化灶清理聯合PRP關節腔內注射，術前5 例確診伴隨肩袖損傷。其中，3 例行帶線錨釘肩袖修補，另2 例因損傷范圍小，未予以修補，術中2例因鈣化灶范圍較大，病灶清理后出現較為明顯的肩袖損傷，予以肩袖修補。對照組23 例患者行關節鏡下鈣化灶清理，術前4 例確診伴隨肩袖損傷。其中，2 例行肩袖修補，另2 例因損傷范圍小，未予以修補；1例為鈣化灶較大，清理后行肩袖修補。根據術中手術方式，術后常規予以功能鍛煉。術后第1天，復查肩關節正位和Y位DR片，病灶大部分清除，少量鈣鹽可自行吸收。實驗組術后1 個月VAS 和ASES 評分優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明：關節鏡聯合PRP 治療岡上肌鈣化性肌腱炎，相比單純關節鏡清理術，具有更確切的療效。

3.3 本研究的局限性

本研究只針對兩組患者治療后1個月的臨床效果進行觀察，未來中遠期結果，有待進一步研究與探索。

綜上所述，關節鏡清理聯合PRP治療岡上肌鈣化性肌腱炎，是一種有效、微創的方法。關節鏡可以盡量清除鈣鹽，能對肩袖損傷范圍精確評估，并對明確的、損傷較大的肩袖損傷，行帶線錨釘肩袖修補。同時，結合PRP注射，可加快損傷肩袖的修復，減輕疼痛，加速肩關節功能康復。