單側雙通道內鏡椎旁入路治療極外側型腰椎間盤突出癥的臨床療效*

張先鵬，何澤偉，樓鈺晗，戴鑫威，呂晨昊，鐘瀅，朱承躍，杜文喜

[1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院）骨科，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院 骨科，浙江 杭州 310007]

極外側型腰椎間盤突出癥（extreme lateral lumbar disc herniation，ELLDH）在1974 年就有文獻[1]報道了相關信息，其是指：椎間盤組織在腰椎側隱窩外側、椎間孔及以外區(qū)域突出或脫出，對相應的節(jié)段神經根產生一定的刺激或壓迫，引起下肢和腰骶部疼痛，可伴隨雙下肢無力或麻木等癥狀出現[2]，且在診斷過程中，容易將椎間盤誤認為椎旁組織或神經[3]，導致誤診、漏診[4]，對患者傷害大。開放手術會對椎旁肌產生較大的創(chuàng)傷，且廣泛地剝離肌肉等軟組織，容易造成脊柱不穩(wěn)，導致腰背肌無力、腰背痛和肌纖維瘢痕化等不適，嚴重影響手術療效[5]。隨著脊柱內鏡技術的發(fā)展，微創(chuàng)經皮內鏡下腰椎椎間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）[6]與單側雙通道內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術也被用于腰椎退行性疾病的治療中，特別是UBE技術，在治療椎管狹窄與腰椎間盤突出癥中，其具有明顯優(yōu)勢。由于單通道的限制，PELD 的手術視野和手術操作受限，且局部麻醉使患者術中體驗較差，故仍存在著不足。UBE治療腰椎退行性疾病，較PELD 擁有更廣闊的操作視野[7]，提高了手術的便利性與安全性，在全身麻醉下，患者體驗更佳。浙江中醫(yī)藥大學附屬兩家醫(yī)院骨科采用UBE 治療ELLDH，取得了較好的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2022年6在浙江中醫(yī)藥大學附屬兩家醫(yī)院接受診療的ELLDH 患者25例，回顧性分析患者的臨床資料。其中，男16 例，女9 例，年齡26～62 歲，平均（53.67±17.45）歲；病史3 d～10年。根據MRI 與CT 掃描分型[8]，椎間孔內型（Ⅰ型）9 例，椎間孔外型（Ⅱ型）13 例，混合型（Ⅲ型）3例；L4/5椎間隙8 例，L5/S1椎間隙17 例。所有患者都存在不同程度的腰臀痛和下肢單側神經痛。其中，9例表現為大腿前外側放射痛伴有麻木，16 例表現為小腿前外側放射痛，9例患者存在膝關節(jié)肌腱反射減弱，18 例患者存在背伸肌力減弱。納入標準：通過MRI 和CT 掃描，確診為ELLDH；雙下肢肌電圖提示異常或神經損傷；常規(guī)保守治療1個月療效不佳。排除標準：由于骨折、腰椎不穩(wěn)定、脊柱腫瘤或結核等疾病，引起的腰部疼痛；伴有肝、腎功能不全；服用抗凝藥物；妊娠期或哺乳期婦女；臨床出現腰椎椎管狹窄導致排尿障礙者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 提前與麻醉醫(yī)師溝通，行控制性降壓，以減少術中出血，保持術野清晰，術中收縮壓控制在100～110 mmHg，根據患者情況實時調控血壓。選擇可透視X射線的手術床、C臂機（圖像清晰且方便調節(jié)）、30°關節(jié)鏡、磨鉆、椎板鉗和髓核鉗等。準備生理鹽水作為灌洗液，術前鋪巾時，預先鋪設防水層，防止患者術中出現失溫癥。

1.2.2 手術步驟 全身麻醉后，將乳膠貼貼于患者雙側膝蓋、髂前上棘和肋弓，以保護皮膚。置患者于俯臥位，使用半圓形體位墊，懸空腹部，以避免腹腔壓力過大。以左側L4/5間隙的ELLDH 作為典型案例。將1根克氏針放置于C臂透視機接收器的中線處，并垂直地面，行側位腰椎透視，調整角度體位，使L4/5椎間隙與水平面形成直角，打開椎間隙，然后行腰椎正位透視。在L4/5椎間隙體表投影處，放置克氏針，以確定責任間隙，在L4左側椎弓根峽部為中心線的體表投影處，放置1根克氏針a，在L4/5左側椎弓根外緣的體表投影處，放置克氏針b，在克氏針b 外側2.0 cm 處，平行放置克氏針c，以a 與c 交點為中心，分別在頭端和尾端距離1.5 cm處做手術切口，觀察通道的位置位于頭端，操作通道的位置位于尾端（圖1）。本研究中，根據術者操作習慣，為方便調整操作通道與觀察通道之間的距離，采用豎向切口。常規(guī)消毒鋪巾后，于克氏針a與b交點方向，即椎間孔方向，依次切開皮膚和筋膜等軟組織，采用三級或四級擴張器，逐級擴張通道，然后穿過椎旁肌到達第4腰椎峽部，拔出三級套管，放入牽開器，利用組織剝離子，緩慢剝離覆蓋峽部的肌肉組織，初步完成操作通道和觀察通道的建立（圖2）。連接鏡子，完成白平衡矯正與對焦后，將鏡鞘連同30°鏡頭放入觀察通道，打開開關，注入生理鹽水介質，將3 L生理鹽水懸掛于超過手術切口水平線約60.0 cm 的位置，關注觀察通道中的鏡下畫面，并廣泛暴露，以獲得良好的視野環(huán)境。通過工作通道，清理峽部周圍結締組織，顯露第5 腰椎的上關節(jié)突、椎間孔及椎間盤區(qū)，以及第4 腰椎的下關節(jié)突關節(jié)及關節(jié)囊，利用克氏針定位關節(jié)囊和椎間盤（圖3）。在內鏡下，將部分第4腰椎橫突基底部下緣，通過磨鉆進行切除，使用環(huán)鋸切除第5腰椎上關節(jié)突尖部，用磨鉆磨除第4腰椎部分外側下關節(jié)突外部，使得椎間孔區(qū)的黃韌帶得以顯露，再分離黃韌帶和神經根，咬除黃韌帶，預止血后，分離神經根周圍粘連的軟組織，將神經根充分暴露，用牽開器拉開并固定神經根，沿克氏針定位路徑切開纖維環(huán)，去除游離髓核。最后，用射頻刀頭電凝止血，術野放置引流管1根，逐層關閉切口。

圖1 術前定位、體表標記和手術示意圖Fig.1 Preoperative positioning，body surface labeling，and surgical schematic diagram

圖2 建立觀察通道與操作通道Fig.2 Establishment of observation and operation channels

圖3 克氏針定位關節(jié)囊和椎間盤Fig.3 Kirschner wire positioning of joint capsule and intervertebral disc

1.2.3 術后處理 術后在通道內注入10 mL 的5%利多卡因，常規(guī)口服塞來昔布鎮(zhèn)痛。術后24～48 h，若引流量小于30 mL，則拔出引流管。術后第2 天可以在腰圍保護下，進行床邊活動，術后3個月內，避免高強度的運動。

1.3 觀察指標

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），評估手術前、術后第3天和術后3個月的腰部及下肢疼痛程度，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。采用Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI），對機體功能恢復情況進行評估，評估項目共計10 項，最低得分0 分，最高得分5 分，計算方法：實際得分/50×100%，評估時間點為：手術前、術后第3天和術后3個月，得分越高，機體功能恢復越差。采用Macnab 標準，評估術后近期療效：優(yōu)，無腰腿痛及活動受限，能正常生活及工作；良，偶爾有腰痛或腿痛，主要癥狀減輕，不影響工作和生活；可，一定程度的功能改善，但有陣發(fā)性疼痛，被迫改變工作和生活習慣；差，疼痛情況及功能狀態(tài)無任何改善 。優(yōu)良率為：優(yōu)和良的例數占總例數的百分比。

1.4 統計學方法

采用SPSS 27.0 統計軟件分析數據。計量資料用均數±標準差（）表示，采用單因素方差分析進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關情況

手術時間（79.79±23.97）min，術中出血量為40～80 mL，平均（55.80±10.74）mL。術后第3天下肢VAS 為（2.17±0.61）分，腰部VAS 為（1.48±0.43）分，ODI 為（18.77±3.15）%，術后3 個月下肢VAS 為（1.38±0.65）分，腰部VAS 為（1.03±0.48）分，ODI 為（6.05±1.80）%，較術前的下肢VAS（7.04±0.92）分、腰部VAS（3.49±1.52）分和ODI（35.03±2.97）%明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術前和術后VAS和ODI比較（）Table 1 Comparison of preoperative and postoperative VAS and ODI（）

表1 術前和術后VAS和ODI比較（）Table 1 Comparison of preoperative and postoperative VAS and ODI（）

2.2 術后隨訪情況

25 例患者術后于門診隨訪，隨訪時間（7.02±4.26）個月，術后均恢復良好。依據Macnab 標準，評定為：優(yōu)20 例，良4 例，可1 例，優(yōu)良率為96.0%（24/25），且無并發(fā)癥發(fā)生。ELLDH 患者接受UBE 治療前后的影像改變見圖4。

圖4 ELLDH患者術前術后影像學檢查Fig.4 Preoperative and postoperative imagings of ELLDH patients

3 討論

3.1 ELLDH的臨床表現

ELLDH 是一種特殊類型的腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH），約占LDH 的0.7%～11.7%，根據腰椎間盤的突出位置，可以分為椎間孔內型（Ⅰ型）、椎間孔外型（Ⅱ型）及混合型（Ⅲ型）[9]。ELLDH 好發(fā)于L4/5椎間隙[10]，本研究中，L5/S1椎間隙的發(fā)病率高于L4/5椎間隙，與既往研究[10]結果不相符合，應與本研究樣本量較少有關，存在一定偏倚。臨床工作中，L5/S1ELLDH 易與L4/5LDH 混淆。ELLDH 大多數是椎間盤突出或脫出壓迫神經根，導致腰痛伴下肢放射性疼痛，治療不及時，可導致股四頭肌萎縮[11]。ELLDH 患者通常不具備LDH 的典型臨床表現，如：腰痛、活動受限和拉塞格征陽性等，有以上表現的LDH，直腿抬高試驗陰性率可達90.0%。由此可見，ELLDH診斷困難，漏診率高，有待CT和MRI 等影像學手段進一步明確診斷[12]，才能提高ELLDH的確診率。

3.2 ELLDH的臨床治療方法

治療ELLDH 的方法多樣。ELLDH 常壓迫出口根的背根神經節(jié)[13]，相關研究[14]表明，背根神經節(jié)對來自椎間盤的機械和化學刺激非常敏感。因此，ELLDH 癥狀比較嚴重，疼痛也相對劇烈，大多數患者保守治療的效果不明顯，需要手術治療。以往ELLDH 以開放手術為主，但開放性手術創(chuàng)傷大，住院時間長。近年來，內鏡技術發(fā)展迅速，帶動了ELLDH微創(chuàng)治療技術的進步。

3.2.1 經皮椎間孔技術 DEEN等[14]在2002年報道了經皮椎間孔技術治療不同類型椎間盤突出的效果，治療有效率高達80.0%。由于該技術創(chuàng)傷小，恢復快，已迅速在全球推廣，且治療ELLDH的效果較好。吳亞鵬等[15]使用椎間孔鏡治療了31 例ELLDH，優(yōu)良率為93.3%，證實了經皮椎間孔鏡技術治療ELLDH是一種不錯的選擇。但是，經皮椎間孔鏡技術，學習曲線較長，操作難度大[16]，且采用局部麻醉，患者術中體驗感較差。有研究[17]發(fā)現，在穿刺擴張及放置管道的過程中，有部分患者會出現強烈的疼痛，反應劇烈的患者，甚至不能繼續(xù)進行手術，需要更改手術方式。另外，該技術運用早期，常需較多的透視次數才能完成穿刺定位，增加了手術時間和術中輻射量[10]，反復穿刺，還可能損傷鄰近臟器。術中手術通道改變、轉移、射頻電極操作和器械牽拉等，可能會損傷腰椎節(jié)段血管，過度刺激神經根[18]。相比于腰椎椎間融合術，經皮椎間孔鏡技術由于髓核處理不徹底和纖維環(huán)損傷等原因，復發(fā)率較腰椎椎間融合術高[19]。

3.2.2 UBE 技術 近年來，UBE 在國內外快速發(fā)展，在頸、胸和腰椎的手術中，都有廣泛應用[20-22]，包括：椎間盤摘除術、椎管擴大成型術和腰椎椎間融合術等。椎旁入路是在關節(jié)突關節(jié)旁開一1.0～2.5 cm的切口，切開皮膚、皮下組織和筋膜，擴張器直接穿過椎旁肌到達目標節(jié)段手術區(qū)域。通過椎旁入路，在UBE 下治療ELLDH，創(chuàng)傷較開放術式小，術后恢復更快。本研究中，術中出血量為（55.80±10.74）mL。椎旁入路可減少軟組織損傷，內鏡下結構放大，可清晰辨別腰椎節(jié)段動靜脈，減少對動靜脈的不必要損傷。在處理橫突及關節(jié)囊等細小動靜脈豐富的區(qū)域時，可預先止血，減少術中出血量，維持清晰的手術視野。朱承躍等[23]報道了采用UBE 治療ELLDH，優(yōu)良率為94.1%，臨床效果較好。相較于經皮椎間孔鏡技術，UBE 學習曲線更短，脊柱外科醫(yī)生更容易掌握。UBE和經皮椎間孔鏡技術作為脊柱內鏡技術，在脊柱微創(chuàng)方面較開放手術創(chuàng)傷更小，住院時間更短，具有一定的優(yōu)勢。

3.3 UBE較經皮椎間孔鏡技術的優(yōu)勢

3.3.1 操作更方便，視野更廣 UBE作為雙通道內鏡，擁有觀察通道與操作通道兩個通道，在術中可以進行更加全面的觀察和操作。經皮椎間孔鏡技術作為單通道系統，視野和操作較UBE受限。

3.3.2 克氏針定位 術中可采用2根克氏針進行定位，更精確，可以減少骨質的去除。

3.3.3 透視次數少 只需在術前定位時進行透視，手術開始后無特殊需要，可不透視。

3.3.4 患者體驗感好 UBE 為全身麻醉，患者術中體驗感較好，無痛苦。

3.3.5 術中操作靈活 UBE 術中操作靈活，止血方便，可以避開重要血管束，對不可避免的細小動靜脈叢進行預先止血，在減少出血的同時，可保持術野清晰。骨面出血時，可用槍鉗咬合或骨蠟涂抹止血。

3.3.6 學習曲線短 UBE操作更容易掌握，且適應證更廣。器械為常規(guī)關節(jié)鏡操作器械，無需額外設備，簡便易得。因此，學習曲線短。

綜上所述，UBE 椎旁入路可以替代經皮椎間孔鏡，成為治療ELLDH 的一種脊柱微創(chuàng)手術。UBE 椎旁入路創(chuàng)傷小，出血量少，恢復快，住院時間短，是一種安全、有效的脊柱微創(chuàng)手術。但是，其遠期的治療效果，還需進一步長期和大樣本量研究來證實。