頸動脈斑塊相關參數在PCI術后冠心病患者非罪犯血管病變進展預測中的應用

蘇鑫輝，車旭，姚德山，焦云根

揚州大學附屬醫院心血管內科，江蘇 揚州 225000

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）的發病率在近年來逐步上升，嚴重威脅人類的生命健康［1］。自1977年首例經皮球囊冠狀動脈成形術應用于臨床后，并且隨著新型藥物洗脫支架及新型抗血小板藥物等新手段的應用，PCI 成為冠心病血運重建的有效治療方法，與內科保守治療相比，PCI 能及時有效地開通罪犯血管，顯著改善患者的生活質量［2］。但非罪犯血管病變（non-culprit coronary lesions，NCCLs）進展仍然是影響冠心病患者預后的重要因素，有研究認為除了與解剖或支架有關的心肌血運重建失敗外，PCI 術后主要不良心血管事件通常來自于NCCLs［3］。NCCLs 進展的病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化，頸動脈與冠狀動脈同屬于肌性動脈，兩者粥樣硬化斑塊形成有著相同的危險因素、發病機制和病理基礎［4-5］。超聲可便捷有效地對頸動脈有無斑塊形成及斑塊的位置和性質進行評估［6］，目前早已證實頸動脈斑塊可作為冠心病事件風險預測的有效因子［7-8］，然而少有頸動脈斑塊與NCCLs 進展的相關研究。本研究收集了167 例PCI 術后冠心病患者的臨床資料，分析頸動脈斑塊相關參數對PCI術后冠心病患者NCCLs 進展的預測價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年9月—2022年9月在揚州大學附屬醫院首次行PCI術并間隔≥6個月復查冠狀動脈造影（CAG）的冠心病患者167 例。納入標準：①所入選患者均在揚州大學附屬醫院住院并按照《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》規定的標準首次行PCI術并成功植入藥物洗脫支架，術后≥6 個月因胸痛或其他原因再次入院復查CAG；②住院期間行頸動脈彩超檢查并證實存在頸動脈斑塊；③病史資料及相關實驗室檢查、頸動脈彩超檢查記錄完整；④所入選患者均接受良好的冠心病二級預防。排除標準：①合并除心臟疾病外其他系統嚴重疾病如免疫系統疾病、血液病、惡性腫瘤等；②嚴重的心力衰竭、肝腎功能損害、瓣膜性心臟病患者，既往有冠狀動脈旁路移植術、起搏器植入術者；③合并有急慢性炎癥性疾病者；④復查CAG 時存在支架內再狹窄者。依據NCCLs 前后兩次CAG 檢查的結果，將研究對象分為進展組和非進展組。NCCLs 進展［9］：①原造影已狹窄≥50%的冠狀動脈，復查CAG時其狹窄直徑再增加≥10%；②原造影已狹窄＜50%的冠狀動脈，復查CAG 時其狹窄直徑再增加≥30%；③原造影正常的冠狀動脈出現≥30%的新發狹窄；④復查CAG 時任何冠狀動脈病變進展至完全閉塞。本研究已獲得揚州大學附屬醫院倫理委員會的批準，批準號：2022-YKL10-（課02）。

1.2 兩組患者頸動脈斑塊相關參數測算 患者均在住院期間接受超聲檢查，由有豐富經驗的超聲科醫師完成，采用中國Sonoscape S20 型彩色多普勒超聲診斷儀，依次檢查兩側頸總動脈及其分叉處、頸內動脈，根據超聲報告結果測算頸動脈斑塊相關參數，包括最大斑塊厚度、最大斑塊長度、頸動脈粥樣硬化等級積分、斑塊易損性積分。把頸動脈內中膜厚度（IMT）＞1.2 mm 定義為斑塊。兩側頸動脈存在的厚度最大的斑塊為最大斑塊厚度，長度最大的斑塊為最大斑塊長度。頸動脈粥樣硬化等級積分依據黃錚等［10］對頸動脈粥樣硬化超聲分型的分級計分原則進行：內膜無增厚，IMT＜1.0 mm，計0 分；內膜局限性增厚，1.0 mm≤IMT≤1.2 mm，計1 分；頸動脈斑塊形成，但未造成明顯狹窄，計2 分；20%≤血管狹窄＜50%，計3 分； 50%≤血管狹窄＜99%，計4 分；血管完全閉塞，計5分；兩側頸動脈粥樣硬化超聲分型的分級計分之和，即為頸動脈粥樣硬化等級積分。依據楊甲等［11］研究中設立的斑塊易損性評分標準計算頸動脈斑塊易損性積分：斑塊表面形態光滑、纖維帽完整計0 分，斑塊表面形態不光滑、纖維帽不完整計1分，潰瘍性、出血性斑塊計2 分；均質回聲斑塊計0分，不均質回聲斑塊計1 分；回聲特點為強回聲、混合回聲、低回聲的斑塊分別計0 分、1 分和2 分；頸動脈輕度狹窄為＜50%，中度狹窄為50%～69%，重度狹窄為70%～99%，分別計0 分、1 分和2 分；兩側頸動脈斑塊易損性評分之和，即為斑塊易損性積分。

1.3 兩組患者一般資料及血生化指標收集 收集患者的基礎信息（姓名、性別、年齡、身高、體質量）、相關既往史和個人史（高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史、飲酒史）及冠心病二級預防等情況，收集患者入院24 h 內晨起空腹外周靜脈血的檢測結果，包括血常規、肝腎功能、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂指標，并計算單核細胞與高密度脂蛋白膽固醇比值（MHR）、中性粒細胞與高密度脂蛋白膽固醇比值（NHR）。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0 統計軟件。計量資料呈正態分布時以±s表示，比較用兩獨立樣本t檢驗；計量資料呈非正態分布時以中位數［M（P25，P75）］表示，比較用Mann-Whitney U檢驗；計數資料比較用χ2檢驗。將單因素分析中有統計學差異的指標納入多因素Logistic回歸模型進一步分析NCCLs進展的獨立影響因素，繪制ROC 評估影響NCCLs進展因素的預測價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者頸動脈斑塊相關參數比較 進展組患者最大斑塊厚度、最大斑塊長度、斑塊易損性積分依次為2.70（2.10，3.48）mm、11.75（8.83，16.00） mm、6.00（3.25，9.00）分，非進展組患者最大斑塊厚度、最大斑塊長度、斑塊易損性積分依次為2.40（2.00，3.00） mm、9.10（6.40，13.30） mm、3.00（1.00，6.00）分，兩組相比，P均＜0.05。進展組頸動脈粥樣硬化等級積分為5.00（3.00，7.75）分，非進展組頸動脈粥樣硬化等級積分為5.00（2.00，7.00）分，兩組相比，P＞0.05。

2.2 兩組患者一般資料及血生化指標比較 進展組100 例患者中，男74 例、女26 例，年齡（67.59±8.28）歲，體質量指數（24.53± 2.75）kg/m2，有吸煙史42 例，有飲酒史14 例，有高血壓病史70 例，有糖尿病史39 例，有高脂血癥14 例，兩次冠脈造影時間間隔483（342，865）天，白細胞（6.63± 2.07）×109/L、中性粒細胞（4.42± 1.55）×109/L、淋巴細胞（1.64± 0.92）×109/L、單核細胞0.36（0.30，0.48）×109/L、丙氨酸氨基轉移酶25.50（19.00，32.75）U/L、天冬氨酸氨基轉移酶27.00（22.00，31.23）U/L、肌酐70.15（59.75，84.48）μmol/L、糖化血紅蛋白6.10%（5.70%，7.43%）、空腹血糖5.59（4.90，8.12）mmol/L、總膽固醇（3.58± 0.96）mmol/L、甘油三酯1.55（1.08，2.22）mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇0.94（0.81，1.14）mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇1.76（1.31，2.11）mmol/L、MHR 0.38（0.29，0.53）、NHR 4.86± 2.38；非進展組67 例患者中，男44 例、女23 例，年齡（65.81± 7.85）歲，體質量指數（24.69± 2.99）kg/m2，有吸煙史27 例，有飲酒史5例，有高血壓病史49例，有糖尿病史24例，有高脂血癥6例，兩次冠脈造影時間間隔515（343，760）天，白細胞（6.34± 1.41）×109/L、中性粒細胞（4.17±1.11）×109/L、淋巴細胞（1.60± 0.53）×109/L、單核細胞0.39（0.31，0.51）×109/L、丙氨酸氨基轉移酶27.00（21.00，39.70）U/L、天冬氨酸氨基轉移酶26.60（22.00，34.10）U/L、肌酐68.90（59.80，83.10）μmol/L、糖化血紅蛋白6.00%（5.70%，6.50%）、空腹血糖5.44（4.93，6.31）mmol/L、總膽固醇（3.46± 0.86）mmol/L、甘油三酯1.46（1.03，2.36）mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇0.97（0.87，1.18）mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇1.66（1.21，1.96）mmol/L、MHR 0.42（0.29，0.54）、NHR 4.25±1.51；其中，進展組患者NHR 高于非進展組（P＜0.05），其余指標差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

2.3 PCI 術后冠心病患者NCCLs 進展的獨立影響因素 以PCI術后冠心病患者NCCLs是否發生進展為因變量，以單因素分析中有統計學差異的NHR、最大斑塊厚度、最大斑塊長度、斑塊易損性積分為自變量，納入全模型Logistic回歸，結果顯示斑塊易損性積分是PCI術后冠心病患者NCCLs進展的獨立危險因素［OR（95%CI）=1.190（1.062～1.335），P=0.003］，見表1。

表1 PCI術后冠心病患者NCCLs進展的獨立影響因素Logistic回歸分析結果

2.4 斑塊易損性積分對PCI 術后冠心病患者NCCLs 進展的預測價值 斑塊易損性積分預測PCI 術后冠心病患者NCCLs 進展的ROC 見圖1。由圖1 可知，斑塊易損性積分預測PCI 術后冠心病患者NCCLs 進展的AUC 為0.693（95%CI為0.610～0.776，P＜0.001），取截斷值為4.5時，斑塊易損性積分預測PCI 術后冠心病患者NCCLs 進展的靈敏度為72.0%、特異度為68.7%。

圖1 斑塊易損性積分預測PCI術后冠心病患者NCCLs進展的ROC

3 討論

2002年，PETER 等［12］學者從人體的結構與功能相統一的整體觀念出發而首次提出“泛血管疾病”的概念，它是以動脈粥樣硬化為共同病理特征的系統性血管疾病［13］，動脈粥樣硬化是在多種因素作用下的一種慢性進行性、全身的炎癥性疾病［14］，而NCCLs進展是建立在冠脈粥樣硬化病變基礎之上。研究［15］顯示，頸動脈粥樣硬化與冠脈粥樣硬化顯著相關，且通常早于冠脈粥樣硬化。有研究［7］表明，與頸動脈IMT 相比，頸動脈斑塊診斷未來心血管事件的準確性更高。以上理論均為頸動脈斑塊相關參數作為PCI 術后冠心病患者NCCLs 進展的預測因子提供了有效依據。

本研究發現，根據以往國內的頸動脈粥樣硬化超聲分型進行分級計分［10］在進展組與非進展組并無統計學差異。考慮到本研究中納入的患者雖然都有頸動脈斑塊形成，但大多數斑塊未造成顯著血流動力學意義的狹窄（狹窄＜50%），不能很好量化頸動脈斑塊的特征。有證據表明，頸動脈斑塊相關參數中的最大斑塊厚度［16］和最大斑塊長度［17］能反映冠心病的嚴重程度。而關于NCCLs 進展方面，在本研究中這兩個參數并沒有表現出良好的判別能力，結果顯示它們均不是NCCLs 進展的獨立影響因子，這與既往研究報道頸動脈斑塊長度與NCCLs 進展有關［18］不相符。不能否認小樣本量和選擇偏倚的影響，但也與這兩個參數忽略小斑塊、造成低估病情、不能很好表明疾病進程有關［19］，后續研究仍需進一步分析證明。

大量研究［20］表明，易損頸動脈斑塊即纖維帽薄而不完整、脂質池大的斑塊，超聲下表現為斑塊表面不規則、低回聲［21］。此外，頸動脈血流動力學、頸動脈斑塊負荷與易損斑塊形成也有關［22］，頸動脈血管狹窄程度有一定識別易損斑塊的能力［23］。本研究采用楊甲等［11］設立的超聲下斑塊易損性評分來量化頸動脈斑塊的穩定性，楊甲在研究中證實了該評分識別易損斑塊的可行性，該評分綜合了上述易損斑塊的超聲學特點，從斑塊的形態、均質性、回聲特點和血管狹窄程度進行評估，評分高者提示頸動脈斑塊易損可能大。本研究結果表明，斑塊易損性積分是NCCLs 進展的獨立危險因素，ROC 顯示斑塊易損性積分對預測NCCLs 進展有一定價值。既往研究已證實冠脈內易損斑塊與NCCLs 進展有關［24-26］，而目前評估冠脈內斑塊的形態與性質仍依賴于冠脈內超聲顯像、冠脈內光學相干斷層顯像等有創且昂貴的檢查［26-27］。從泛血管疾病的觀點出發，我們預計有易損的頸動脈斑塊者在冠脈循環區域也會有更多類似病變，從而有高危NCCLs 進展可能。超聲具有低成本、無創、普遍適用、操作簡單等特點，是首選的影像學診斷方法，在識別易損頸動脈斑塊方面具有良好的靈敏度［20-21］，通過超聲獲得頸動脈斑塊易損性積分可能作為評估PCI術后冠心病患者NCCLs 進展的潛在指標。

炎癥、脂質代謝參與動脈粥樣硬化的形成，MHR、NHR 作為一種由白細胞亞群與高密度脂蛋白膽固醇組成的新型復合炎性指標，有研究［28］表明它們與冠心病的發生和嚴重程度相關。在本研究中，進展組的NHR 水平顯著高于非進展組，可見，積極控制炎癥和血脂水平對預防NCCLs 進展仍有益。此外，影響動脈粥樣硬化的傳統危險因素（如吸煙、糖尿病病史、高血壓病史等）在兩組間無統計學差異，可能與我們納入的患者均接受良好的冠心病二級預防有關，另外，本研究沒有量化這些危險因素暴露的持續時間，可能低估了它們對NCCLs 進展的影響。

總之，頸動脈斑塊易損性積分是PCI 術后冠心病患者NCCLs 進展的獨立危險因素，對PCI 術后冠心病患者NCCLs 進展有較好的預測價值。由于本研究是單中心的回顧性病例對照研究，數據采集方面可能存在誤差，有必要加大樣本量行前瞻性驗證，同時有待納入更多能描述頸動脈斑塊特征的參數進行下一步研究。