寧心安眠方治療微血管性心絞痛合并睡眠障礙臨床觀察*

于冠群 朱 靖

微血管性心絞痛是穩定性冠心病的一種特殊類型,不同于常見冠心病,微血管性心絞痛患者冠脈造影無異常,麥角新堿試驗呈陰性,在臨床中時常被忽略。微血管性心絞痛是在1973年由Kemp HG首次提出,并將此病稱作心臟X 綜合征,近年來才得以重視。歐洲心臟病學會將此病歸于冠心病臨床類型,在穩定性冠狀動脈疾病治療指南中初步提及其診斷與治療。2017年,張運等[1]發表了《冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》(下文簡稱共識),共識根據此病本質將其命名為冠狀動脈微血管疾病,內容涵蓋了此病的定義、病理生理、診斷、分類及治療。共識指出微循環性心絞痛是一個較新的研究領域,相關臨床證據明顯不足,治療方面仍需進一步完善。

臨床中心絞痛患者大多合并有睡眠障礙,隨著雙心醫學的提出,睡眠障礙與心血管疾病之間的相互影響關系逐漸得到肯定,二者互為因果給患者帶來了極大的痛苦。本研究發揮中醫整體觀念的優勢,從中醫氣血陰陽與五臟六腑的角度出發,在西藥基礎上聯合中藥湯劑治療微血管性心絞痛合并睡眠障礙并觀察其療效及安全性,以期為臨床應用提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年3月-2022年10月就診于山東中醫藥大學第二附屬醫院的微血管性心絞痛患者102例,隨機分為觀察組和對照組,各51例。對照組,男18例,女33例;年齡46～78歲,平均(61.86±8.34)歲;平均病程(4.10±1.98)年;吸煙11例,糖尿病14例,高血壓病24例,高脂血癥26例。觀察組,男16 例,女35例;年齡44～82歲,平均(61.47±9.57)歲;平均病程(3.98±1.86)年;吸煙12例,糖尿病16例,高血壓病26例,高脂血癥25例。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準微血管性心絞痛:參照《心血管疾病合并失眠診療中國專家共識》[2]制定。臨床表現:①以勞力性心絞痛癥狀為主且硝酸甘油療效不佳;②有心肌缺血的客觀證據;③冠狀動脈血流儲備(Coronary flow reserve,CFR)<2.0;④冠狀動脈造影或冠狀動脈計算機斷層攝影檢查無明顯心外膜下冠狀動脈狹窄(<20%)。睡眠障礙:參照《心血管疾病合并失眠診療中國專家共識》[2]制定。①入睡時間超過30 min,難以維持睡眠,早醒、醒后無恢復感等;②下述情況存在1個或多個失眠相關癥狀:疲乏、精力和體力下降,注意力、記憶力減退,情緒紊亂、煩躁,白天困倦,影響學習、工作、交流,對失眠過度關注而焦慮。

1.2.2 中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]胸痹合并不寐(氣虛血瘀型)相關標準制定。主癥:①胸痛或胸悶;②不寐(夜不能眠、易醒、醒后不寐、眠淺夢多、夜眠不安等)。次癥:心悸、氣短懶言、神疲乏力、自汗、面色暗淡、口唇紫暗等。舌苔:舌暗淡或見瘀斑、瘀點,舌下脈絡瘀曲紫暗,苔薄黃或薄白;脈象:脈沉、弱、細而澀。條件:具備2項主癥,兼有2項及以上次癥,結合舌脈診斷。

1.3 納入與排除標準納入標準:同時符合上述診斷標準;依從性高可服從治療,并簽署知情同意書的患者。排除標準:非心源性胸痛和心外膜下冠狀動脈痙攣等其他心臟疾病;合并嚴重的心肺肝腎、免疫、造血等系統疾病;合并其他嚴重影響睡眠疾病;對研究所使用藥物過敏。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組患者根據病情應用常規危險因素控制藥物(阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、他汀類藥物等),口服尼可地爾(天方藥業有限公司,國藥準字 H41024517,5 mg×24片/盒),合并基礎疾病者則給予常規降糖降壓處理,口服阿普唑侖片(北京益民藥業有限公司,國藥準字H11020890)0.4 mg,睡前服。觀察組在對照組基礎上加服寧心安眠方(免煎顆粒,藥物組成:黃芪 30 g,麥冬 15 g,五味子 3 g,川芎 20 g,丹參 20 g,梔子 20 g,柴胡 9 g,炒酸棗仁 30 g,茯神 30 g,石菖蒲 15 g,遠志 15 g,紫石英 30 g,木香 9 g,甘草 6 g)。用法:水沖服,日1劑,早晚分服,免煎顆粒由山東中醫藥大學第二附屬醫院免煎顆粒藥房提供。

1.4.2 觀察指標中醫癥狀療效;心絞痛療效及心絞痛發作頻率、持續時間;匹茲堡睡眠質量量表評分(PSQI);安全性指標。

1.4.3 療效判斷標準①中醫癥狀療效評估:制訂中醫癥狀積分表,包括胸痛、胸悶、不寐、心悸、氣短懶言、神疲乏力、自汗、口唇紫暗,每項分別根據制定的標準結合患者癥狀程度進行評分,其中胸痛、胸悶、不寐記為0、2、4、6分,其他記為0、1、2、3分,分越低中醫癥狀越輕。改善率=(治療前評分-治療后評分)÷治療前評分×100%。顯效:改善率≥70%; 有效:30%≤總評分減分率<70%; 無效:0<總評分減分率<30%; 加重:胸悶、胸痛、失眠癥狀均有加重,總評分減分率<0。 ②心絞痛療效評估:顯效:心絞痛癥狀基本消失;有效:心絞痛癥狀明顯改善;無效:心絞痛癥狀改善不明顯;加重:心絞痛癥狀加重。③匹茲堡睡眠質量量表評分(PSQI);2組患者均需服用催眠藥物,PSQI評分僅統計入睡時間、睡眠時間、睡眠質量、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能6個項目。④安全性指標:記錄有無血常規、肝功、腎功的異常;密切觀察有無藥物過敏,或并發心血管不良事件等。

2 結果

2.1 中醫癥狀療效觀察組療效明顯較對照組高,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者中醫癥狀療效比較 (例,%)

2.2 心絞痛療效觀察組療效明顯較對照組高,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者心絞痛療效比較 (例,%)

2.3 心絞痛發作頻率及持續時間治療前,2組心絞痛發作頻率及持續時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,2組心絞痛發作頻率及持續時間較治療前均有改善(P<0.05),且觀察組優于對照組(P<0.05)。見表3、表4。

表3 2組患者心絞痛發作頻率比較(次/周,

表4 2組患者心絞痛持續時間比較(min/次,

2.4 PSQI總積分治療前,2組PSQI總積分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,2組PSQI總積分較前均明顯減小(P<0.01),且觀察組優于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 2組患者PSQI總積分比較 (分,

2.5 PSQI各因子分值治療前,2組PSQI各因子分值比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,2組PSQI各因子分值較治療前均有改善(P<0.05),且觀察組優于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者PSQI各因子分值比較 (分,

2.6 安全性分析觀察組患者治療期間的血常規、肝腎功、生化等指標均無異常,治療過程中以及治療后未出現腹瀉等不良反應及藥物過敏反應,也未并發心血管不良事件,可見寧心安眠方在本研究中安全可靠。

3 討論

目前微血管性心絞痛發病機制尚不清楚,但主要考慮與內皮損傷、微血管結構異常、炎癥反應、植物神經功能異常、雌激素水平紊亂、痛覺異常等有關[4]。微血管性心絞痛在西藥治療上仍待進一步完善,現已有多項臨床研究證實,尼可地爾在冠狀動脈微血管病變中對于預防血栓形成、改善血管內皮功能及緩解心絞痛癥狀有著良好的臨床療效。

隨著“雙心醫學”概念的提出,心血管疾病與睡眠障礙、抑郁、煩躁等心理疾患的關系得到廣泛重視。經研究表明,睡眠障礙能夠通過內皮功能損傷、神經內分泌系統失調、炎癥反應等多種機制導致心血管的損傷;而微血管性心絞痛患者由于對疾病本身的認知缺乏、疾病所致痛苦以及治療費用的壓力等各種身心原因會反向引發患者睡眠障礙的發生和發展[5,6]。若不及時處理,心血管疾病與睡眠障礙會形成惡性循環,增加治療成本。

微血管性心絞痛與睡眠障礙在中醫學的認知中分別屬于“胸痹”和“不寐”范疇。胸痹與不寐的病位均主要在心,涉及肝、脾、腎等臟,二者的關聯性是建立在心主血脈和心主神明的生理功能基礎上的,均以陰陽失調為病機,胸痹基本病機為“陽微陰弦”,而不寐的主要病機在于“陽不入陰”[7]。

臨床上,胸痹伴不寐以氣虛血瘀證型為主,以致瘀痰阻滯、脈絡失暢,另有肝氣郁結、疏泄失司,心胃不和、濁邪上逆,擾亂心神。山東中醫藥大學第二附屬醫院院內自擬方寧心安眠方用以改善患者失眠,臨床療效顯著,且兼具寧心、活血功效,可增益心絞痛的治療效果。寧心安眠方全方集補氣、理氣、活血、和胃、降逆于一體,調和陰陽,達到寧心安神的效果;方中重用黃芪、麥冬, 補氣滋陰,川芎、丹參為活血要藥,柴胡、木香疏肝理氣,炒酸棗仁、茯神、遠志、紫石英寧心安神,石菖蒲除痰利濕和胃,梔子瀉火除煩,生甘草調和諸藥。

現代藥理研究表明,黃芪能減輕心肌損傷再灌注,同時保護腦神經和腦血管[8];五味子被證實在鎮靜催眠、鎮痛、抗抑郁及心血管保護等多方面起到重要作用[9];麥冬能夠通過抗炎、抗氧化等發揮心腦血管保護作用,能減少催眠藥物用量及不良反應[10]。川芎、丹參在鎮痛、改善心功能等方面均有療效,且丹參可起到催眠的效果[11,12];茯神、石菖蒲、遠志和紫石英均可作用于中樞神經發揮鎮靜催眠作用,且石菖蒲有調整心率、抗心肌肥厚的療效,紫石英可抗心律失常[13-16];炒酸棗仁鎮靜催眠、抗心律失常、強心[17];梔子具有抗動脈粥樣硬化和抗血栓的功效[18];柴胡和木香可通過多通道保護心血管[19,20];甘草可以減輕心肌缺血損傷,具有心血管保護作用[21]。

本研究證明,寧心安眠方聯合西藥治療微血管性心絞痛合并睡眠障礙安全有效,觀察組患者中醫癥狀、心絞痛癥狀、睡眠質量均有改善。因此,寧心安眠方是值得推廣的中西醫協同治療微血管性心絞痛合并睡眠障礙用藥。