五苓散聯合附子理中湯治療ICU腸內營養相關性腹瀉的效果

湯玲玲

(平湖市中醫院重癥醫學科,浙江 嘉興 314299)

重癥監護病房(ICU)患者一般病情危重,常伴有意識障礙、吞咽困難、消化功能障礙等狀態,能量消耗劇增,因此容易出現營養不良,目前在ICU中對危重癥患者進行早期腸內營養支持治療已在危重患者營養指南中明確指出,只要患者腸道狀況允許,就應盡早使用［1］。腸內營養(EN) 指通過口服或管飼形式,為無法正常進食的患者胃腸道提供食物和其他營養物質。早期營養支持治療有助于糾正患者電解質及各種營養代謝紊亂,還可有效提高機體抵抗力,縮短患者在ICU的停留時間,降低死亡率。EN可刺激腸道蠕動,避免腸道菌群移位,并能為患者提供必需的營養支持治療。但ICU患者病情危重,EN治療過程常伴隨著多種并發癥的發生,腹瀉是最為常見并發癥之一［2］。國外文獻研究顯示,ICU患者EN期間腹瀉發生率高達14%～21%［1］,腸內營養相關腹瀉(END)的后果包括ICU患者不適、危及生命的酸中毒、發病率和死亡率增加等。而目前對腸內營養相關腹瀉缺少可靠的治療手段,主要在于調節速度,控制溫度,選擇適應的配方營養液,低蛋白患者或考慮禁食時間較長的患者,可考慮先進行腸外營養,至血漿蛋白升至35 g/L時再開始管飼［3］。為探討更為有效的治療方法,本次研究將觀察五苓散聯合附子理中湯治療ICU腸內營養相關性腹瀉的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年12月～2022年12月平湖市中醫院重癥醫學科收治的60例行腸內營養治療患者作為研究對象。本研究經平湖市中醫院倫理審查委員會批準,所有患者及家屬均簽署知情同意書。納入標準:①西醫診斷符合腸內營養相關性腹瀉;②年齡≥18歲;③ICU住院時間≥2 d;④24 h內4次以上水樣便;⑤無嚴重營養不良、腸梗阻、消化系統疾病。排除標準:①預計短期內(7 d內)死亡患者;②消化道出血或急性胃腸道炎性反應性病變者;③腸動脈栓塞及外科急腹癥,機械性梗阻者;④血流動力學不穩定或多臟器功能不全者;⑤惡性腫瘤末期;⑥存在腸息肉切除術,食管癌根治術等胃腸道手術史;⑦不愿接受中醫藥治療或中途退出者。采用隨機數字表法分為對照組(n=30,溫開水鼻飼治療)和觀察組(n=30,附子理中湯聯合五苓散治療),其中觀察組男16例,女14例;年齡28～99歲,平均(77.17±3.70)歲;呼吸系統疾病18例,腦血管疾病及顱腦外傷12例。對照組男20例,女10例;年齡47～95歲,平均(73.27±3.36)歲;呼吸系統疾病15例,腦血管疾病及顱腦外傷15例。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法:所有患者在ICU停留24～48 h,立即開始鼻飼管腸內營養支持治療。本研究患者每日熱量攝入量為30 kCal/(kg·d),通過恒溫加熱器連續輸入腸內營養液,根據患者腸道耐受情況合理調整速度和劑量。兩組均接收腹瀉治療5 d。出現腹瀉表現也不停止腸內營養乳劑,其余常規給予思密達,益生菌治療。

1.2.1對照組:給予溫開水(醬油調色)100 ml鼻飼,2次/d。

1.2.2觀察組:給予附子理中湯聯合五苓散(制附子、甘草各6 g,桂枝9 g,澤瀉10 g、白術、茯苓各30 g,干姜10 g)100 ml鼻飼,2次/d。

1.3觀察指標:療效判定標準:觀察患者每天大便性狀及大便次數。顯效:服藥1 d后腹瀉等癥狀和其他體征消失,恢復為黃軟便;有效:服藥5 d后癥狀體征基本消失,恢復為黃軟便;無效:服藥5 d后癥狀和體征依然無法改善,糞便性狀與之前相同;治療總有效率=(有效例數﹢顯效例數)/總例數×100%。所有受試者均由專業護士進行操作。

1.4統計學方法:采用統計軟件SPSS21.0進行χ2及t檢驗。

2 結果

2.1兩組治療前后腹瀉控制時間、每日腹瀉次數比較:治療前,兩組腹瀉控制時間及每天腹瀉次數比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組腹瀉控制時間及每天腹瀉次數均小于治療前,且觀察組腹瀉控制時間及每天腹瀉次數明顯小于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后腹瀉控制時間、每天腹瀉次數比較

2.2兩組臨床療效比較:觀察組治療總有效率［93.33%(28/30),顯效15例,有效13例,無效2例］明顯高于對照組［76.67%(23/30),顯效11例,有效12例,無效7例］,差異具有統計學意義(χ2=5.268,P<0.05)。

3 討論

ICU內營養不良的發生率為38%～78%,且與不良預后相關［4］。ICU患者營養供應不足會導致營養不良、感染并發癥增加、機械通氣和住院天數增加以及醫療費用增加。對于ICU內胃腸道(GI)功能正常的患者,首選營養支持是EN。腹瀉是ICU患者的常見并發癥［5］。導致腹瀉發生的獨立危險因素包括使用抗生素、抗真菌藥物和超負荷的(營養目標>60%)腸內營養液輸入等,年齡增加可能是危重患者腹瀉的危險因素。老年患者的腸絨毛和微絨毛稀疏、粗而短,黏膜薄,此外,老年患者的線粒體容易腫脹、斷裂、溶解,與年輕人相比,老年人糞便樣本中厚壁菌、梭菌、乳酸菌等有益菌比例減少,鏈球菌、葡萄球菌等致病菌數量增多,此外,老年人發生抗生素相關性腹瀉的風險很高［6-8］。中醫認為脾虛濕盛是導致腹瀉發生的關鍵因素［9-10］。現代研究認為,五苓散“利小便以實大便”的作用是通過同時影響腎功能和小腸運動功能而實現的,而與小腸的吸收功能無關,可能是在助腎利尿后通過舒緩腸道平滑肌張力與減少收縮頻率,進而使水液停留小腸時間延長的結果。

臨床上,EN相關性腹瀉常見大便稀溏、畏寒肢冷、自汗、小便清長,或尿少水腫、面色白,兼有神疲、乏力、氣短、舌淡胖嫩、苔白滑、脈沉遲無力,與中醫脾陽虛證的表現極為相符［11］。附子理中丸即是根據該病機本質,用“附子、干姜溫內化陰,炙甘草稟土性以收藏在上之浮陽,成‘土覆火’狀,以此設法恢復三陰經內陽外陰的格局”,恢復生命的“內陽外陰”的健康狀態［12］。附子理中丸包括附子、姜、甘草、黨參和白術。附子具有廣泛的藥理活性,包括抗炎和鎮痛作用;抗腫瘤活性;免疫調節作用;降血糖和降血脂作用;抗腹瀉、抗抑郁、抗衰老和能量代謝作用。與甘草合用可降低附子的毒性,而且,中國古代也采用中藥丸劑的形式來減毒,中藥丸劑與現代緩釋制劑類似。

本研究通過扶陽健脾,利水滲濕兩大法則,改善ICU患者預后,為ICU患者EN相關性腹瀉提供新的中醫治療依據,并期望獲得較好的社會及經濟效益,但由于樣本量較少,其具體機制還有待進一步研究。