階梯式康復訓練在脛骨平臺骨折術后患者膝關節功能恢復中的應用價值

藺美霞，白玉

（1.滎陽市高村中心衛生院康復科，河南滎陽 450100；2.鄭州市骨科醫院頸肩腰腿痛科，河南鄭州 450000）

脛骨平臺骨折是指脛骨頂部膝蓋處的骨折，主要是由于患者膝關節遭受到高強度沖擊或暴力時導致的壓縮性損傷， 患者典型癥狀表現為膝關節周圍畸形、關節積血、疼痛、腫脹、活動受限等[1]。 脛骨平臺是人體最重要的負重區域之一，當其發生骨折后，則無法再承受外力沖擊，在經手術治療后雖能有效固定骨折部位，促進關節正常力線的恢復，但患者仍需要進行較長時間的康復訓練[2]。 目前臨床所采用的常規康復訓練方式雖能在一定程度上促進局部血液循環和關節功能恢復，但傳統康復訓練內容不具體，缺乏針對性，導致部分患者由于訓練計劃模糊而降低康復效果[3]。階梯式康復訓練是指在術后早期開始的階段性、持續性功能康復計劃，此處“階梯”是按照患者術后康復的不同關鍵時間節點所設置，能夠為患者在不同的時間段提供相對應的訓練計劃，通過明確各訓練階段的內容來保證康復訓練的有效性，避免患者誤判自身運動狀態，在康復階段盲目訓練加重疼痛甚至關節損傷，從而加強患者康復速度[4]。該訓練模式曾在髖關節置換術、慢性心力衰竭等患者群體中取得了顯著效果[5]。基于此，本研究選取鄭州市骨科醫院2020 年10 月—2022 年7月收治的87 例脛骨平臺骨折術后患者為對象，分析階梯式康復訓練對其膝關節功能、術后疼痛癥狀、疼痛應激指標的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市骨科醫院收治的87 例脛骨平臺骨折術后患者為研究對象。 納入標準：符合脛骨平臺骨折診斷標準[6]；首次骨折；意識清楚，可配合康復訓練；具備正常溝通交流能力；患者本人同意參與研究并簽訂書面協議。 排除標準：開放性骨折；合并精神障礙；肝腎功能嚴重不全；合并凝血功能障礙。 本研究已獲院醫學倫理委員會審批。按照隨機數字表法將研究對象分為對照組與觀察組。 對照組（n=43）中男23 例，女20 例；年齡22～64 歲，平均年齡（40.47±13.64）歲；骨折原因為車禍傷20 例，墜落傷10 例，運動傷13 例。觀察組（n=44）中男23 例，女21 例；年齡22～63 歲，平均年齡（39.39±11.97）歲；骨折原因為車禍傷19 例，墜落傷11 例，運動傷14 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規康復訓練。手術完成后返回病房，將患者患肢抬高30°，避免患肢浮腫加重；術后6 h 左右可指導患者在床上進行簡單踝關節活動；術后1 d指導患者在床上進行股四頭肌伸屈和伸縮練習；術后3 d 依據患者耐受程度協助其被動活動膝關節，盡可能增大活動度；術后3 周根據患者恢復狀態可開始進行床下活動，從床旁活動訓練逐漸過渡至獨立行走訓練。 鍛煉期間根據患者疼痛程度適當給予止痛措施，必要時遵醫囑給予止痛藥鎮痛。

觀察組采用階梯式康復訓練。 （1）術后1～3 d：指導患者將患肢適當抬高，進行下肢肌肉收縮訓練，采用冰袋局部冷敷輔助減輕患者疼痛感，10 min/次，3次/d。 （2）術后3 d～2 周：患者取適宜體位，指導患者將患肢抬高，置軟墊于小腿部位，協助患者進行踝關節趾屈、背伸訓練，訓練程度以患者耐受為宜，10 min/次，3 次/d，做好康復進程記錄。 （3）術后3～8周：指導患者屈伸膝關節，維持時間應超過10 s/次，3 次/d，訓練強度以感受到患者訓練部位出現酸脹感為宜；引導患者利用健肢幫助患肢完成用力抬起沙袋訓練，沙袋質量可由低到高逐漸增加，初始質量2 kg，訓練3次/d，10 min/次，后期根據患者恢復狀態協助患者使用拐杖進行站立、軀體轉移、步行訓練等。（4）術后3～6 個月：指導患者進行壓腿、下蹲等練習，20 min/次，3次/d，并根據患者恢復狀態和反饋信息對訓練計劃進行及時調整，制定相應肌力訓練內容。

兩組患者均持續干預6 個月。

1.3 觀察指標

（1）術后疼痛癥狀：術前、術后3 d 及1 周，采用視覺模擬評分法(VAS)進行評估，VAS 分值范圍0～10分，分值越高提示患者疼痛程度越高。

（2）疼痛應激指標：干預前和干預1 周后，采集兩組患者晨間空腹靜脈血4 mL， 經抗凝、 離心等操作后，采用全自動生化分析儀檢測血清P 物質（SP）、前列腺素E2（PGE2）、神經肽Y(NPY)水平。

（3）膝關節功能：干預前和干預6 個月后，采用Lysholm 膝關節功能評分量表進行評估，其中疼痛、屈曲能力、腫脹、行走能力評分范圍分別為0～30 分、0～20 分、0～10 分、0～30 分，分值越高提示患者膝關節功能越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以n表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后疼痛癥狀對比

術前，兩組VAS 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d 和術后1 周，觀察組VAS 評分均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組脛骨平臺骨折術后患者VAS 評分對比[（±s），分]

表1 兩組脛骨平臺骨折術后患者VAS 評分對比[（±s），分]

組別術前術后3 d術后1 周對照組（n=43）觀察組（n=44）t 值P 值7.37±0.58 7.45±0.63 0.619 0.540 4.51±0.74 3.64±0.84 5.122 0.000 2.67±0.47 2.20±0.41 4.974 0.000

2.2 兩組疼痛應激指標對比

干預前，兩組患者PGE2、SP、NPY 水平對比，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預1 周后，兩組PGE2、SP、NPY 水平均高于干預前，且觀察組PGE2、SP、NPY水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組脛骨平臺骨折術后患者疼痛應激指標對比（±s）

表2 兩組脛骨平臺骨折術后患者疼痛應激指標對比（±s）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05。

組別PGE2（pg/mL）干預前干預1 周后SP（μg/mL）干預前干預1 周后NPY（pg/mL）干預前干預1 周后對照組（n=43）觀察組（n=44）t 值P 值100.67±7.82 101.80±7.92 0.670 0.505 77.14±5.99a 59.80±4.09a 15.800 0.000 3.39±0.34 3.42±0.34 0.412 0.682 2.90±0.52a 1.78±0.53a 18.828 0.000 155.02±12.83 155.62±13.28 0.214 0.831 94.85±6.76a 74.86±5.68a 14.946 0.000

2.3 兩組膝關節功能對比

干預前，兩組患者疼痛、屈曲能力、腫脹、行走能力評分對比，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預6 個月后，兩組疼痛、屈曲能力、腫脹、行走能力評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組脛骨平臺骨折術后患者膝關節功能對比[（±s），分]

表3 兩組脛骨平臺骨折術后患者膝關節功能對比[（±s），分]

注：與同組干預前比較，bP＜0.05。

組別疼痛干預前干預6 個月后屈曲能力干預前干預6 個月后腫脹干預前干預6 個月后行走能力干預前干預6 個月后對照組（n=43）觀察組（n=44）t 值P 值17.58±1.30 17.57±1.35 0.035 0.972 20.47±2.81b 23.91±2.57b 5.961 0.000 8.02±1.99 8.16±2.05 0.323 0.747 12.16±2.55b 14.50±2.79b 4.081 0.000 4.00±1.40 4.05±1.33 0.171 0.865 6.12±1.45b 7.52±1.69b 4.143 0.000 6.53±1.72 6.61±1.69 0.219 0.827 21.88±3.14b 24.55±2.93b 4.102 0.000

3 討 論

膝關節受到較強的內翻應力或外翻應力合并軸向負荷過載時極易發生關節內骨折，主要為脛骨平臺骨折[7]。近年來，外科手術在脛骨平臺骨折患者群體中取得了較好的治療效果，但相關研究指出，患者術后若未積極接受康復訓練將會嚴重影響骨折恢復狀態，極易造成膝關節力線不穩、活動度降低等癥狀，對患者生活質量造成嚴重影響[8]。目前臨床多采用常規康復訓練對患者進行干預，通過指導患者進行關節活動、局部肌肉收縮、輔助行走等訓練，幫助患者改善肢體功能，提高生活質量。但傳統訓練內容缺乏針對性[9]。而階梯式康復訓練能夠根據患者術后不同階段制定針對性的康復訓練內容，能夠盡可能做到訓練內容與患者身體狀態相適應，保證各階段康復訓練質量，從而發揮出更好的訓練效果，進一步提高患者康復速度。

疼痛是各種類型骨折發生后患者最典型的癥狀之一，劇烈的疼痛刺激會導致患者出現嚴重的負性情緒，導致治療依從性降低，無法高質量完成康復訓練，進而影響肢體功能恢復速度[10]。 本研究結果顯示，干預1 周后，觀察組PGE2、SP、NPY 水平均低于對照組，術后3 天和術后1 周，VAS 評分均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。這提示采用階梯式康復訓練能夠有效降低患者疼痛應激指標，緩解術后疼痛癥狀。 分析原因為，傳統康復訓練主要致力于患者肢體功能恢復和骨折部位的愈合，在患者對于疼痛的耐受程度方面有所忽視，而階梯式康復訓練則充分考慮了患者骨折后疼痛的問題，將訓練內容按照強度高低劃歸為不同階段， 降低訓練過程中產生的疼痛刺激，使患者對于各階段的康復訓練內容能夠高質量完成，且各訓練內容與患者的病情相適應，主動、被動訓練方法相結合進行訓練，有利于促進血液循環，做到對骨折部位關節、肌肉的充分鍛煉，促進血液循環、避免局部組織粘連， 從而有效降低疼痛應激指標水平，緩解患者術后疼痛癥狀[11-12]。

脛骨平臺骨折是典型的關節內骨折，骨折發生后的手術處理、 康復訓練與膝關節功能的恢復密切相關，若未接受科學合理的康復訓練則易造成膝關節力線不穩、肌力降低等情況，嚴重影響膝關節功能，降低患者生活質量[13]。本研究結果還顯示，干預后，觀察組膝關節Lysholm 量表評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這提示采用階梯式康復訓練能夠有效促進患者膝關節功能恢復。 分析原因為，階梯式康復訓練體現了術后功能鍛煉的早期性、持續性、階段性原則，具有清晰、明確的訓練計劃，能夠按照患者骨折恢復狀態提供相對應的階段訓練，針對性較強，避免過早進行強度過高的訓練對骨折部位造成二次傷害，同時能夠依據個體狀態調整訓練內容，不斷制定新的訓練目標，使患者清楚地認識到自身在康復訓練過程中的進步，提高患者訓練積極性，形成康復訓練的遞進式發展，以最大限度促進膝關節功能恢復[14-15]。

綜上所述，對于脛骨平臺骨折術后患者，采用階梯式康復訓練效果明顯， 能夠提高患者膝關節功能，緩解術后疼痛癥狀。 本研究不足之處在于，未考慮骨折術后患者的情緒問題對手術及后續康復的影響，且研究選取樣本較少，結果具有局限性，今后將進行大樣本、多中心的研究對該結果深入驗證。