疤痕子宮孕婦分娩方式對足月新生兒顱內出血影響的研究

黃妍靖

作者單位：529100 廣東省江門市新會區婦幼保健院

隨著國內開放二胎政策, 疤痕子宮再次妊娠孕婦增多, 國內整體醫療水平跳躍性提高, 與國際接軌, 疤痕子宮再次妊娠孕婦二次分娩不需強迫剖宮產［1］。新生兒顱內出血( intracranial hemorrhage, ICH) 是新生兒常見的神經系統疾病, 其發病急, 進展迅速, 嚴重時可危及生命或留下神經系統后遺癥, 給家庭和社會帶來負擔。ICH 是新生兒期常見疾病, 與這一階段自身解剖特點和多種圍生期高危因素有關, 對新生兒生長發育、生存質量、個人發展、家庭負擔、社會創造力等都有影響［2］。疤痕子宮再次妊娠間隔時間對胎盤血管發育有影響, 也是新生兒ICH 發生的相關因素［3］。目前國內外針對新生兒ICH 的早診斷、早治療有著較豐富的研究成果, 但新生兒ICH 依然有嚴重后遺癥發生的可能, 從預防方面減少疾病發生是新的研究方向, 省內對于新生兒ICH 高危因素研究較少［4］。分析近5 年在本院分娩的疤痕子宮再次妊娠孕婦的臨床資料, 對不同妊娠間隔時間、不同分娩方式出生的足月新生兒ICH 的發生率進行對比, 分析指導疤痕子宮再次妊娠間隔時間、分娩方式的選擇。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2022 年6 月在本院再次分娩的疤痕子宮孕婦所生足月新生兒3473 例為研究對象。因早產兒發生ICH 多與早產兒腦發育不成熟相關, 窒息復蘇新生兒ICH 高危因素為急性腦缺氧,與本項目分析以分娩方式為高危因素的新生兒ICH 不相符, 故排除早產兒和生后窒息復蘇新生兒。對納入研究的孕婦按照疤痕子宮再次妊娠間隔時間不同分為＜2 年組(332 例)、2～4 組(893 例)、＞4 年組(2248 例)。

1.2 方法 足月新生兒生后72 h 內參照實用新生兒學, 經頭顱超聲、頭顱CT 或頭顱磁共振成像(MRI)診斷ICH 發生情況。整理數據, 分析每組孕婦所生足月新生兒ICH 發生率；對比每組孕婦陰道自然分娩、剖宮產、吸引+產鉗所生足月新生兒ICH 發生率。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。將單因素中有統計學意義的變量進行Logistic回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組不同分娩方式新生兒ICH 發生率 2～4 年組陰道自然分娩孕婦新生兒ICH 發生率高于＜2 年組、＞4 年組陰道自然分娩孕婦, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；＜2 年組剖宮產孕婦新生兒ICH 發生率高于2～4 年組、＞4 年組剖宮產孕婦, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；＞4 年組吸引+產鉗孕婦新生兒ICH 率發生率高于＜2 年組、2～4 年組吸引+產鉗孕婦, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組不同分娩方式新生兒ICH 發生率(n, %)

2.2 Logistic 回歸分析 將是否發生新生兒ICH 作為因變量(1=是, 0=否), 將再次妊娠間隔時間、分娩方式作為自變量, 經二元Logistic 回歸分析后, 建立完善的多元Logistic 回歸模型, 結果顯示：分娩方式、再次妊娠間隔時間均可能與足月新生兒ICH 有關(P＜0.05)。見表2。

表2 Logistic 回歸分析

3 討論

以目前技術發展來看, 剖宮產已基本可以解決難產, 解除母嬰危險狀態, 各地各級醫院的剖宮產技術也已普及, 此外隨著人們對高危妊娠認知的進一步提高以及婦產科各項檢測技術的發展, 孕婦剖宮產率已有較大提高［5］。剖宮產在一定程度上大大降低了母嬰患病率以及死亡率, 但不能忽視隨之而來的手術并發癥問題, 醫護人員不能放松對剖宮產后再次妊娠婦女的觀察, 須慎重行事以避免意外狀況的發生［6,7］。ICH 是新生兒期常見的嚴重疾病, 死亡率高, 嚴重預后常有神經系統后遺癥［8］。主要出血類型為硬腦膜下出血、蛛網膜下腔出血、腦室周圍腦室內出血、腦實質出血、小腦出血及丘腦基底節出血, 病因可分為缺氧性及產傷性。新生兒ICH 是新生兒常見的嚴重神經系統疾病,以早產兒為主, 足月兒相對少見。目前, 真實的足月新生兒ICH 發病率很難估計［9］。國內外報道的足月新生兒ICH 發病率差異較大, 從0.27‰～26%不一［10］。真實的足月新生兒ICH 發病率可能比既往認為的高, 足月新生兒ICH 并不是罕見事件。在陰道助產時, 助產器械(產鉗或胎吸)直接作用于新生兒頭部, 容易使人聯想到ICH 與陰道助產。Jhawar 等［11］回顧性地分析了66 例足月嬰兒出生后1 周內的影像資料, 認為足月新生兒ICH 的發生因產鉗助產而增加。瑞士2014 年多中心大樣本數據顯示［12］, 胎吸助產增加了足月新生兒ICH 的發生率。這份資料還提示, 足月新生兒在產鉗助產和自然陰道分娩中, ICH 的發生率比剖宮產更高。不過, 另一項研究則分析了陰道助產、剖宮產與足月新生兒ICH 之間的關系, 指出與陰道分娩失敗后剖宮產相比, 成功的陰道助產發生ICH 的幾率差不多,但是比陰道自然分娩和擇期剖宮產要大一些［13］。提示ICH 發病率增高的主要原因是非正常的分娩過程。一旦嘗試陰道分娩失敗, 不管是再次進行剖宮產還是陰道助產, 新生兒發生ICH 的幾率都會增加。陰道助產指征的正確掌握和規范操作, 對足月新生兒ICH 的降低有一定的幫助［14］。本研究中, 2～4 年組陰道自然分娩孕婦新生兒ICH 發生率9.24%高于＜2 年組陰道自然分娩孕婦的5.56%、＞4 年組陰道自然分娩孕婦的5.83%, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；＜2 年組剖宮產孕婦新生兒ICH 發生率10.03%高于2～4 年組剖宮產孕婦的8.24%、＞4 年組剖宮產孕婦的7.90%, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；＞4 年組吸引+產鉗孕婦新生兒ICH 發生率25.00%高于＜2 年組吸引+產鉗孕婦的14.29%、2～4 年組吸引+產鉗孕婦的0, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。將是否發生新生兒ICH 作為因變量(1=是, 0=否), 將再次妊娠間隔時間、分娩方式作為自變量, 經二元Logistic 回歸分析后, 建立完善的多元Logistic 回歸模型, 結果顯示：分娩方式、再次妊娠間隔時間均可能與足月新生兒ICH 有關(P＜0.05)。就目前得到的資料分析而言, 雖然產傷是造成足月兒ICH的原因, 但仍有一些原因不明、未介入陰道自然分娩的足月兒也會出現ICH, 甚至有胎兒在產前子宮內也會出現ICH 的報告。本文數據顯示, 與剖宮產相比, 陰道自然分娩產婦的新生兒ICH 發生率無明顯差異。提示剖宮產并不是避開新生兒ICH 的分娩方式, 陰道自然分娩無干預也可能造成新生兒ICH, 提示足月新生兒發生ICH 也有可能是由于產道擠壓和胎兒自身因素造成的。即使是足月或癥狀不典型的新生兒, 也要警惕ICH 的可能, 及早開展影像學篩查, 及時診斷, 降低疾病危害。陰道助產可增加足月新生兒ICH 的發生率,正確掌握陰道助產指征和規范操作, 有利于減少ICH的發生。無干預的陰道自然分娩、剖宮產的足月新生兒也有可能發生ICH, 這個結論在產科相關的醫療訴訟中可以找到依據。

綜上所述, 疤痕子宮孕婦分娩方式、再次妊娠間隔時間會對足月新生兒ICH 的發生產生嚴重影響。本研究結果將為臨床提供預防依據, 對于減少新生兒ICH 導致的新生兒嚴重神經系統后遺癥對新生兒生長發育、生存質量、個人發展、家庭負擔、社會創造力造成的不良影響具有重要意義。