保乳聯合前哨淋巴結活檢術治療早期三陰性乳腺癌的臨床療效及對患者生活質量的影響

李魁 林力生

作者單位：351100 莆田學院附屬醫院乳腺外科

乳腺癌是一種發病率極高的惡性腫瘤, 在全球范圍內甚至已超過肺癌, 成為發病率首位的惡性腫瘤［1-3］。但相較乳腺癌的發病率而言, 乳腺癌的預后相對其他惡性腫瘤屬于較好的類型, 尤其是早期患者通過以手術為主輔以化學治療、靶向治療、內分泌治療、放射治療等多種方式聯合的綜合性治療, 有較大的機會根治疾病［4］。三陰性乳腺癌是按照分子分型標準進行劃分的一個乳腺癌類型, 即雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體2(HER-2)均為陰性的乳腺癌［5］。三陰性乳腺癌在癥狀表現上與其他類型乳腺癌無明顯差異, 特點表現為復發、轉移率高, 且對內分泌治療不敏感［6］。因此, 相較其他分型的乳腺癌, 三陰性乳腺癌患者的預后更差。為了取得更理想的手術治療效果, 降低復發、轉移風險, 臨床往往傾向于更保守的手術方案, 即進行全乳切除與腋窩淋巴結的清掃。保守的治療方案造成更大的切除范圍, 對女性乳房外觀進行毀滅性的破壞, 對其心理健康產生較大的影響［7］。而隨著對早期三陰性乳腺癌研究的深入,有學者提出開展全乳切除術聯合腋窩淋巴結清掃不會使患者明顯獲益, 反而由于更為嚴重的手術創傷, 對患者術后康復產生極大的限制, 不利于患者獲得理想的生活質量［8］。保乳手術與前哨淋巴結清掃能夠保留乳房的外觀, 滿足患者對乳房美觀度的需要；同時也能夠減少手術創傷, 更利于患者的術后康復［9］。但兩種治療方案其選擇依然無定論, 故本次研究回顧性分析本院收治的68 例患者的病歷資料, 比較兩種手術方案在臨床的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月～2020 年1 月莆田學院附屬醫院收治的68 例早期三陰性乳腺癌患者的病歷資料, 按照患者的手術方案不同分為對照組和觀察組, 每組34 例。對照組患者年齡28～64 歲,平均年齡(45.96±12.73)歲；腫瘤直徑0.6～2.5 cm, 平均腫瘤直徑(1.32±0.34)cm。觀察組患者年齡30～65 歲,平均年齡(46.26±12.56)歲；腫瘤直徑0.7～2.6 cm, 平均腫瘤直徑(1.32±0.31)cm。兩組一般資料比較, 差異均無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標準：①符合乳腺癌的有關診斷標準［10］, 并經穿刺活檢、手術病理活檢得到證實；②女性患者, 年齡≤65 歲；③三陰性乳腺癌, ER、PR、HER-2 陰性；④行手術治療, 且臨床資料完整。排除標準：①發生轉移；②非原發性乳腺癌；③合并其他嚴重疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用全乳切除術聯合腋窩淋巴結清掃治療, 患者全身麻醉氣管插管, 取仰臥位, 以包饒乳頭乳暈及腫瘤邊緣作梭形手術切口15～20 cm。應用電刀游離皮瓣范圍上至鎖骨下、下至腹直肌上段、內至胸骨旁、外至背闊肌前緣；沿著胸大肌表面將乳腺腺體、脂肪結締組織完整切除, 解剖腋靜脈, 保留胸長、胸背神經, 保留胸背動靜脈, 清掃腋窩淋巴結；在胸壁、腋下放置引流, 最后完成縫合。

1.2.2 觀察組 采用保乳聯合前哨淋巴結活檢術治療, 麻醉、體位與對照組相同。①前哨淋巴結活檢術：在乳暈邊緣行亞甲藍(濟川藥業集團有限公司, 國藥準字H32024827)1 ml 皮內及皮下注射。10 min 后, 取腋窩長約2.5 cm 的小切口, 完成前哨淋巴結活檢術。如前哨淋巴結冰凍病理提示陽性, 行腋窩淋巴結清掃術。②腫塊局部擴大切除術：在腫塊表面取梭形切口, 逐層切開皮膚、皮下組織, 切除腫塊及周圍部分腺體組織, 腫塊周圍切緣及腫塊基底組織送術中冰凍檢查, 如病理提示存在癌細胞殘留, 則在局部進行擴大切除, 直至病理結果提示切緣陰性。于殘腔多點留置鈦夾, 以便術后放射治療定位瘤床。直視下對攏縫合剩余腺體。沖洗術野, 放置引流, 逐層縫合切口。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術指標、術后6 個月肩關節活動度、隨訪結果以及手術前后的生活質量。患者手術指標包括術中出血量、手術時間、術后第1 天引流量、住院時間。患者術后肩關節活動度包括肩關節屈曲、外展、后伸、內旋、外旋活動度,使用量角器測量。患者術前、術后6 個月的生活質量,采用FACT-B 量表測定, 共計條目49 個, 評分1～5 分,得分越高提示患者生存質量越高。對患者進行隨訪,隨訪時間36 個月, 調查患者的復發、轉移、生存情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組術中出血量(40.49±9.32)ml、術后第1 天引流量(39.64±9.51)ml 均少于對照組的(81.52±17.81)、(180.68±42.48)ml, 手術時間(80.85±9.51)min、住院時間(6.34±1.51)d 均短于對照組的(111.49±12.68)min、(8.79±1.86)d(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

表1 兩組手術指標比較

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數 術中出血量(ml) 手術時間(min) 術后第1 天引流量(ml) 住院時間(d)觀察組 34 40.49±9.32a 80.85±9.51a 39.64±9.51a 6.34±1.51a對照組 34 81.52±17.81 111.49±12.68 180.68±42.48 8.79±1.86 t 11.902 11.272 18.892 5.963 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術后肩關節活動度比較 術后, 觀察組患者肩關節屈曲、外展、后伸、內旋、外旋的活動度分別為(144.50±6.82)、(134.60±5.61)、(57.61±4.15)、(80.26±8.52)、(69.69±5.86)°, 均大于對照組的(131.57±6.94)、(125.02±6.25)、(48.58±5.11)、(72.64±8.86)、(55.49±6.20)°(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后肩關節活動度比較

表2 兩組患者術后肩關節活動度比較

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數 屈曲 外展 后伸 內旋 外旋觀察組 34 144.50±6.82a 134.60±5.61a 57.61±4.15a 80.26±8.52a 69.69±5.86a對照組 34 131.57±6.94 125.02±6.25 48.58±5.11 72.64±8.86 55.49±6.20 t 7.749 6.651 7.999 3.615 9.706 P 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000

2.3 兩組患者手術前后生活質量比較 術后, 觀察組患者FACT-B 評分(195.86±8.42)分高于對照組的(174.68±8.67)分(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后生活質量比較

表3 兩組患者手術前后生活質量比較

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數 FACT-B術前 術后觀察組 34 145.52±16.96 195.86±8.42a對照組 34 148.52±16.58 174.68±8.67 t 0.738 10.219 P 0.463 0.000

2.4 兩組隨訪結果比較 觀察組復發率8.82%、轉移率2.94%、3 年生存率97.06%與對照組的5.88%、2.94%、97.06%比較, 無統計學差異(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組隨訪結果比較［n(%)］

3 討論

乳腺癌對女性的健康構成極大的威脅, 其中大部分分型的預后相對較好, 而三陰性乳腺癌是預后較差的一類［11-13］。有關研究顯示三陰性乳腺癌的增殖、擴散快, 腫瘤異質性高, 分化程度低, 其5 年生存率遠低于非三陰性乳腺癌［14,15］。并且三陰性乳腺癌對內分泌治療、靶向治療不敏感, 導致治療此類患者的措施僅有手術、化療、放射治療, 治療手段相對單一也導致了難以控制三陰性乳腺癌的進展［16,17］。在早期三陰性乳腺癌的手術治療中, 為控制術后復發、轉移的風險,往往采用切除范圍極大的全乳切除術、腋窩淋巴結清掃［18］。對患者乳房外觀造成嚴重損害的同時, 也導致手術并發癥增多, 不利于患者的術后康復。

而近年來的研究指出, 早期三陰性乳腺癌并非均需要行全乳切除手術治療, 通過保乳手術聯合前哨淋巴結活檢術能減少過度切除, 在保持乳房外觀的同時, 還能減少手術創傷, 可對患者術后康復產生積極影響［19］。通過前哨淋巴結活檢術, 可對腋窩淋巴結的轉移情況進行評估, 有效降低手術并發癥的發生［20］。尤其是在改善患者上肢功能、肩關節活動度方面具有較為理想的作用。腋窩淋巴結清掃容易導致上肢活動障礙, 對患者術后生活質量產生難以逆轉的影響。而通過前哨淋巴結活檢術判斷腋窩淋巴結情況, 對控制手術非必要創傷有積極意義。

本次研究觀察組術中出血量(40.49±9.32)ml、術后第1 天引流量(39.64±9.51)ml 均少于對照組的(81.52±17.81)、(180.68±42.48)ml, 手 術 時 間(80.85±9.51)min、住院時間(6.34±1.51)d 均短于對照組的(111.49±12.68)min、(8.79±1.86)d(P＜0.05)。這表明采用保乳手術聯合前哨淋巴結活檢術治療對減少手術創傷、縮短康復時間有積極作用。其次, 術后, 觀察組患者肩關節屈曲、外展、后伸、內旋、外旋的活動度分別為(144.50±6.82)、(134.60±5.61)、(57.61±4.15)、(80.26±8.52)、(69.69±5.86)°, 均 大 于 對 照 組的(131.57±6.94)、(125.02±6.25)、(48.58±5.11)、(72.64±8.86)、(55.49±6.20)°(P＜0.05)。這 提 示 保 乳手術聯合前哨淋巴結活檢術有利于減少對患者上肢功能的不良影響, 有助于患者獲得更滿意的生活質量。研究最后還對兩組患者的預后展開評價, 術后, 觀察組患者FACT-B 評分(195.86±8.42)分高于對照組的(174.68±8.67)分(P＜0.05)。這可能是由于保乳手術聯合前哨淋巴結活檢術可減少上肢功能障礙、患側肢體淋巴水腫等并發癥的發生。觀察組復發率8.82%、轉移率2.94%、3 年生存率97.06%與對照組的5.88%、2.94%、97.06%比較, 無統計學差異(P＞0.05)。則表明兩種手術方案在治療早期三陰性乳腺癌中療效差異較小, 且均能夠滿足治療需要。

綜上所述, 保乳手術聯合前哨淋巴結活檢術在減少手術創傷、降低上肢功能障礙發生率中具有優勢。而傳統全乳切除術聯合腋窩淋巴結清掃術雖然擴大了手術范圍, 但未在控制轉移率、復發率、3 年生存率中表現出明顯的優勢。