心電醫(yī)師的“第三只眼”
——起搏通道

唐晨姍 謝雪萍 鄭周玲

近年來,隨著心臟起搏療法得到越來越廣泛的應(yīng)用,植入起搏器的患者逐年增多,起搏心電圖分析也成為心電醫(yī)師的日常工作。心電圖機(jī)從體表記錄到的心臟電活動(dòng)隨時(shí)間變化的曲線構(gòu)成了體表心電圖,因此,心電圖機(jī)對(duì)信號(hào)的采集、處理和輸出關(guān)系到心電圖的判讀。而起搏心電圖是在原有心律失常或合并的心肌除極和復(fù)極異常的基礎(chǔ)上,添加了脈沖刺激信號(hào)以及由此引起的心房和(或)心室除極電活動(dòng)的混合波形[1]。該脈沖刺激信號(hào)是起搏脈沖發(fā)生器通過電極導(dǎo)線發(fā)放起搏脈沖,進(jìn)而起搏心臟,引起心房、心室除極[2]。脈沖刺激信號(hào)在體表心電圖上呈現(xiàn)出來的窄小的釘樣信號(hào),通常是心電醫(yī)師分析起搏心電圖的重要線索。單極起搏電極的釘樣信號(hào)高大、容易識(shí)別;雙極起搏中的起搏釘樣信號(hào)極不明顯,而且還會(huì)受到起搏能量輸出、起搏電極植入部位、心電圖機(jī)濾波及采樣率等因素的影響。隨著雙極起搏器植入量的增多,臨床實(shí)際中,起搏脈沖信號(hào)常不能有效顯示,給診斷工作帶來了困擾與不便[3]。

為了更好地識(shí)別起搏脈沖信號(hào),提升心電圖在起搏器功能評(píng)價(jià)和術(shù)后隨訪中的價(jià)值,與心電圖可實(shí)現(xiàn)同步記錄的起搏通道應(yīng)運(yùn)而生[4]。美國GE 公司生產(chǎn)的MAC5 型心電圖機(jī)在記錄心電圖的同時(shí),還能在獨(dú)立的起搏通道上用符號(hào)標(biāo)識(shí)出起搏脈沖所在位置,為診斷起搏心電圖提供了便利,具體標(biāo)識(shí)符號(hào)及說明見表1(心房與心室單次起搏脈沖的標(biāo)識(shí)完全一樣)。本文將通過4 個(gè)臨床病例來展示起搏通道如何用于起搏心電圖的診斷。

表1 不同起搏脈沖的標(biāo)識(shí)符號(hào)

病例1:患者三年前因心動(dòng)過緩而植入雙腔起搏器,分別用傳統(tǒng)心電圖機(jī)(圖1a)與MAC5 心電圖機(jī)(圖1b)描記起搏心電圖,可見傳統(tǒng)心電圖機(jī)描記的心房起搏信號(hào)微小、不易識(shí)別。新型心電圖機(jī)的起搏通道能夠清晰顯示起搏脈沖所在位置,并自動(dòng)診斷心房起搏節(jié)律。心電圖診斷:①雙腔起搏器,呈心房起搏心律(AAI 方式,60 次/min),心房起搏、心室感知功能未見異常;②高側(cè)壁可疑異常Q 波(窄深Q 波);③ST-T 改變,請(qǐng)結(jié)合臨床。

圖1 傳統(tǒng)心電圖機(jī)和新型心電圖機(jī)描記AAI 方式起搏心電圖

病例2:患者因心房顫動(dòng)伴長RR 間期而植入單腔起搏器7 年,分別用傳統(tǒng)心電圖機(jī)(圖2a)與MAC5 心電圖機(jī)(圖2b)描記起搏心電圖,可見傳統(tǒng)心電圖機(jī)記錄的心室起搏信號(hào)較小,而新型心電圖機(jī)記錄的起搏信號(hào)較高大,在起搏通道上精準(zhǔn)標(biāo)識(shí)出了起搏信號(hào)所在位置,并自動(dòng)診斷心室起搏節(jié)律。心電圖診斷:①心房顫動(dòng);②單腔起搏器,呈心室起搏心律(VVI 模式,60 次/min),其起搏功能未見異常;③完全性房室分離。

圖2 傳統(tǒng)心電圖機(jī)和新型心電圖機(jī)描記VVI 方式起搏心電圖

病例3:患者兩年前因陣發(fā)性心房顫動(dòng)伴長RR間期而植入雙腔起搏器,分別用傳統(tǒng)心電圖機(jī)(圖3a)與MAC5 心電圖機(jī)(圖3b)描記起搏心電圖,可見用傳統(tǒng)心電圖機(jī)描記的心室起搏信號(hào)幾乎不可見,而在新型心電圖機(jī)的起搏通道能清晰顯示起搏脈沖所在位置,并自動(dòng)診斷心房感知心室起搏節(jié)律伴頻發(fā)房室雙起搏脈沖。需要特別指出的是,房室順序起搏時(shí),雖涉及心房、心室兩個(gè)心腔,但對(duì)于心房、心室各自而言,均為單起搏脈沖起搏。心電圖診斷:①竇性心律;②雙腔起搏器時(shí)呈房室順序起搏、心室起搏(DDD、VAT 方式)及假性房性融合波,真假室性融合波,心房感知、心室起搏與感知功能未見異常;③提示前間壁、前壁T 波改變,請(qǐng)結(jié)合臨床。

圖3 傳統(tǒng)心電圖機(jī)和新型心電圖機(jī)描記DDD、VAT 方式起搏心電圖

病例4:患者三年前因完全性左束支阻滯植入心臟再同步治療-除顫器(CRT-D),分別用傳統(tǒng)心電圖機(jī)(圖4a)與MAC5 心電圖機(jī)(圖4b)描記起搏心電圖,可見用傳統(tǒng)心電圖機(jī)描記的心室雙脈沖起搏信號(hào)不明顯,而在新型心電圖機(jī)的起搏通道,雙心室起搏信號(hào)一目了然,并能檢測(cè)出VV 間期＜40 ms。新型心電圖機(jī)可自動(dòng)診斷心室起搏節(jié)律,并檢測(cè)出雙心室起搏。心電圖診斷:①心房顫動(dòng);②CRT-D 起搏器,呈雙心室起搏心律(VVI 模式,70 次/min),其起搏功能未見異常;③完全性房室分離。

圖4 傳統(tǒng)心電圖機(jī)和新型心電圖機(jī)描記雙心室起搏心電圖

討論起搏脈沖的脈寬一般設(shè)置為0.4～0.5 ms,在以紙速25 mm/s 記錄的心電圖上表現(xiàn)為陡直的電位偏轉(zhuǎn)[5]。要采集歷時(shí)如此短的電信號(hào)偏轉(zhuǎn),對(duì)心電圖機(jī)的分析與采樣能力提出了很高的要求。MAC5 心電圖機(jī)在首次采樣后,要將采樣信號(hào)分別從兩個(gè)通路輸入進(jìn)行再處理:一個(gè)通道專門負(fù)責(zé)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖信號(hào)的處理;另一個(gè)通道只選擇Ⅱ、V1、V4導(dǎo)聯(lián)的心電信號(hào),輸入起搏專用通道進(jìn)行信號(hào)分析,最終將識(shí)別到的起搏信號(hào)用特定的標(biāo)識(shí)體現(xiàn)在起搏通道上。MAC5 心電圖機(jī)通過三項(xiàng)采樣與分析技術(shù),即75 000 Hz 的高采樣頻率、寬濾波頻帶、對(duì)比采集的心電信號(hào)與模板脈沖信息后篩選出結(jié)果,完成了對(duì)起搏脈沖信號(hào)的精準(zhǔn)識(shí)別[4]。基于此種對(duì)心電信號(hào)與起搏信號(hào)分別進(jìn)行處理的方式,心電圖機(jī)對(duì)收集到的P 波、QRS 波的形態(tài)進(jìn)行模板歸類,再分析P 波、QRS 波與其前起搏脈沖的相關(guān)性,對(duì)起搏模式予以描述性分析[6]。

傳統(tǒng)心電圖機(jī)由于采樣頻率較低,也不具備專門的起搏通道,因此,不能對(duì)采集到的信號(hào)進(jìn)行二次處理,尤其是當(dāng)起搏釘樣信號(hào)不明顯時(shí),常常給診斷帶來困擾。在本文病例1 中,由于心房起搏脈沖微小,因此心房起搏心律易被誤診為竇性心律(圖1a);在病例2 中,只在部分導(dǎo)聯(lián)隱約可見微小的心室起搏脈沖(圖2a);病例3 中心室起搏脈沖信號(hào)幾乎不可見(圖3a),在這種情況下容易將心室起搏誤診為完全性左束支阻滯;病例4 中,雙起搏脈沖難以識(shí)別(圖4a),V1導(dǎo)聯(lián)呈類右束支阻滯形態(tài),考慮可能為左心室起搏或電極位置異常所致。心電醫(yī)師需要結(jié)合患者病史,并通過查看起搏器隨訪記錄和胸片,判定患者是否植入起搏器,并進(jìn)一步判定起搏器類型。由此可見,精準(zhǔn)識(shí)別起搏信號(hào)是提高起搏心電圖診斷準(zhǔn)確率的基石[2]。

本文選取了4 個(gè)典型病例,比較了傳統(tǒng)心電圖機(jī)和新型心電圖機(jī)在起搏信號(hào)識(shí)別方面的表現(xiàn):新型心電圖機(jī)設(shè)有專門的起搏通道,在起搏器不同工作狀態(tài)下都能準(zhǔn)確標(biāo)識(shí)起搏信號(hào)。它不僅能識(shí)別明顯的起搏信號(hào)(圖2b),而且還能精準(zhǔn)捕捉微小的起搏釘樣信號(hào)(圖1b),在有明顯肌電干擾波的情況下仍能準(zhǔn)確識(shí)別(圖3b),還能準(zhǔn)確判定雙心室起搏(圖4b),并檢測(cè)出VV 間期是否＜40 ms。新型心電圖機(jī)通過精準(zhǔn)識(shí)別起搏信號(hào),能準(zhǔn)確地描述和分析起搏器工作方式。新型心電圖機(jī)增設(shè)的獨(dú)立起搏通道可用于專門捕捉和記錄起搏器發(fā)放的起搏脈沖,形成了“12+1”導(dǎo)聯(lián)心電圖,從而使起搏脈沖信號(hào)得以充分顯露,為起搏心電圖的診斷提供重要的參考依據(jù),可謂是心電醫(yī)師的“第三只眼”。重視并用好起搏通道,可大大降低起搏心電圖的漏診率和誤診率[7]。

開通獨(dú)立的起搏通道是心電圖機(jī)發(fā)展史上一次重要的技術(shù)突破。精準(zhǔn)的起搏脈沖標(biāo)識(shí)為起搏心電圖的分析提供了重要的參考依據(jù),當(dāng)臨床上無法獲取患者的病史資料時(shí),只需利用新型帶起搏通道的心電圖機(jī)進(jìn)行一次常規(guī)心電圖描記,就能夠幫助臨床醫(yī)師明確起搏心電圖的診斷思路。但這項(xiàng)技術(shù)目前還僅限于心電圖機(jī),尚未運(yùn)用于心電網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)。期望在不久的將來,心電圖機(jī)起搏通道上的信號(hào)能成功轉(zhuǎn)換到心電網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)中,使起搏通道技術(shù)更廣泛地應(yīng)用于心電診斷。