超聲引導下連續股神經阻滯聯合單次髖關節囊局部浸潤麻醉在老年髖關節置換術前鎮痛中的應用效果*

王莉 趙永軍 翟浩宇 黃小俊 仇麗雅

(廣元市第一人民醫院 1.麻醉科; 2.骨科,四川 廣元 628017)

髖關節置換術是臨床治療股骨頭壞死、股骨頸骨折的首選手術方法,老年人是其常見的患者群。由于老年人基礎疾病多,耐受能力差,麻醉風險大,在選擇麻醉方案時應謹慎[1]。全身麻醉是目前髖關節置換術的首選麻醉方法,但其對術后疼痛并無改善作用[2]。劇烈的疼痛是影響患者術后恢復的不利因素之一,髖關節囊周圍神經阻滯是髖關節置換術常用的局部鎮痛技術,可阻斷股神經、閉孔神經、副閉孔神經等,局部鎮痛效果良好,但該技術并未覆蓋支配髖關節置換術皮膚切口的神經,因此不能較好地緩解術后疼痛[3]。近年來,區域阻滯鎮痛技術在圍術期鎮痛方面的作用已得到逐步重視。連續股神經阻滯具有良好的局部鎮痛作用,局麻藥物羅哌卡因的安全性更高,對心臟和中樞的毒性反應比較輕微,因此比較常用[4]。本研究觀察超聲引導下連續股神經阻滯聯合單次髖關節囊局部浸潤麻醉在老年髖關節置換術前鎮痛中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2022年3月在我院行髖關節置換術的老年患者98例, 采用隨機數字法分為對照組(n=49)和觀察組(n=49)。對照組采用單次髖關節囊局部浸潤麻醉,觀察組采用超聲引導下連續股神經阻滯聯合單次髖關節囊局部浸潤麻醉。納入標準:①擇期全麻下行單側全髖關節置換術。②60～85歲。③無慢性疼痛史。④ASA分級<Ⅲ級。⑤患者認知功能正常,對研究知情同意,研究經醫院倫理委員會批準。排除標準:①穿刺部位感染、血腫。②既往有藥物濫用史或酒精依賴史。③既往有髖關節置換史。④已經證實存在的實體腫瘤或其預計生存期低于半年。⑤存在慢性消耗性疾病或重要臟器功能不全。⑥造血、免疫等系統疾病。

1.2 方法 對照組采用單次髖關節囊局部浸潤麻醉,術前在局麻狀態下行橈動脈穿刺置管術,患者取仰臥位,將低頻超聲探頭平行腹股溝韌帶放置于髂前下棘部位,探頭頻率為2～5 MHz。超聲引導下穿刺進針,針尖推進至腰大肌肌腱下方和恥骨之間時注入生理鹽水1 mL,在超聲下確認位置正確,再注入0.5%鹽酸羅哌卡因20 mL。觀察組采用超聲引導下連續股神經阻滯聯合單次髖關節囊局部浸潤麻醉,與對照組同法完成髖關節囊局部浸潤麻醉后將高頻探頭橫向放置于髂前上棘下方,尋找股外側皮神經,探頭頻率為6～13 MHz,注入0.5%鹽酸羅哌卡因5 mL。兩組均在局麻完成后再進行全身麻醉,全麻誘導采用靜脈滴注咪唑安定0.04 mg/kg、異丙酚1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。氣管插管行機械通氣。采用靜吸復合麻醉維持:吸入1%～2%七氟醚,同時靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)。術畢前30 min靜脈推注舒芬太尼5 μg、氟比洛芬酯50 mg鎮痛、托烷司瓊5 mg止吐。術畢連接靜脈自控鎮痛泵,鎮痛泵配方:舒芬太尼2 μg/kg、氟比洛芬酯200 mg、托烷司瓊10 mg加無菌生理鹽水稀釋至100 mL,背景劑量設置為0.5 mL/h,單次追加劑量為2 mL,鎖定時間為10 min。

1.3 觀察指標 比較兩組手術情況,采用視覺模擬(VAS)評分評估兩組術后不同時間患者疼痛程度,記錄兩組術后0～24 h、24～48 h內阿片類藥物劑量及術后患者的不良反應(如惡心、嘔吐、嗜睡等),檢測兩組手術前后應激指標及疼痛介質的差異。VAS評分[5]:由醫護人員向患者講解評估方法,然后由患者根據主觀感受評估疼痛程度,分值范圍0～10分,分值越高患者對應時間點的疼痛程度越厲害。于手術前、手術后48 h抽取患者外周靜脈血標本5 mL,分裝于兩支真空采血管;一支采用全自動生化分析儀(日本日立株式會社,型號:7600型)檢測血糖,另一支上離心機處理,轉速3000 r/min,時長10 mL,取血清采用酶標儀(深圳邁瑞醫療電子股份有限公司,型號:RT-96A型)檢測C反應蛋白(CRP)、5-羥色胺(5-HT)、P物質(SP),ELISA法試劑盒均為上海酶聯生物科技有限公司產品。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、麻醉分級、手術側別、基礎疾病等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術情況比較 觀察組感覺阻滯和疼痛恢復時間長于對照組,術后下床活動和住院時間短于對照組,蘇醒和喉管拔除時間與對照組比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.3 兩組術后VAS評分比較 兩組患者在手術后6、12、24及48 h的靜息和運動狀態下VAS評分,觀察組均低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組術后VAS評分比較分)

2.4 兩組術后應激指標及疼痛介質比較 術前,兩組應激指標及疼痛介質比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后48 h,兩組血糖、CRP、5-HT、SP較術前升高,觀察組術后48 h上述指標低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組術后應激指標及疼痛介質比較

2.5 兩組術后48 h內阿片類藥物劑量比較 觀察組術后0～24 h、24～48 h內阿片類藥物劑量明顯低于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組術后48 h內阿片類藥物劑量比較

2.6 兩組不良反應比較 98例患者術后均未發生麻醉相關不良反應。

3 討論

老年人是發生髖部骨折的高危人群,髖關節置換術是目前臨床治療老年人髖部骨折的首選方法,可恢復髖關節功能,改善患者的生存質量[6]。由于髖關節置換術的手術區域涉及的神經分布復雜,術后往往疼痛劇烈,影響患者的康復進程[7-10]。因此,臨床上一直致力于尋找理想的鎮痛方案。髖關節囊局部浸潤麻醉可在一定程度上緩解髖關節置換術后疼痛,并能保留股四頭肌力量。有研究發現,髖關節囊局部浸潤麻醉僅能阻滯支配髖關節囊的神經分支,而對支配皮膚的神經分支并無影響[11-12]。

隨著超聲技術的發展,其在神經阻滯定位中發揮著越來越重要的作用。有研究認為,與自控硬膜外鎮痛和靜脈自控鎮痛相比較,超聲引導下連續股神經阻滯具有鎮痛效果確切、不影響早期關節功能鍛煉、無明顯不良反應等優點[13]。蘇靖心等[14]研究認為,超聲引導下髖關節囊神經阻滯聯合股外側皮神經阻滯有助于髖關節置換術患者術后早期康復。本研究發現,采用超聲引導下連續股神經阻滯聯合單次髖關節囊局部浸潤麻醉者的感覺阻滯和疼痛恢復時間長于采用單次髖關節囊局部浸潤麻醉者,術后下床活動和住院時間短于采用單次髖關節囊局部浸潤麻醉者,術后6、12 、24及48 h時靜息和運動VAS評分均低于采用單次髖關節囊局部浸潤麻醉者,觀察組術后0～24 h、24～48 h內阿片類藥物劑量明顯低于采用單次髖關節囊局部浸潤麻醉者。兩組蘇醒和喉管拔除時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。提示超聲引導下連續股神經阻滯聯合單次髖關節囊局部浸潤麻醉的鎮痛效果更加強大、持久,可更好地減輕老年髖關節置換術后疼痛,減少阿片類藥物的應用。這是由于髖關節囊周圍神經阻滯可阻斷支配髖關節囊的股神經、閉孔神經、副閉孔神經等感覺神經。連續股神經阻滯可作用于支配皮膚切口的神經,兩者同時應用時可產生鎮痛疊加作用,更好地緩解術后疼痛[12,15-16]。

手術創傷是一種強大的應激源,可引起機體應激反應,應激性高血糖在圍術期比較常見[12,17-19]。CRP是敏感的炎癥指標,在炎癥、創傷等病理變化早期即可升高[20]。SP是一種痛覺傳遞介質,參與痛覺信號傳入中樞的過程,并增加致痛物質5-HT等釋放而引起疼痛[21-22]。本研究通過檢測上述應激指標及疼痛介質發現,術后48 h時兩組患者血糖、CRP、5-HT、SP較術前升高,采用超聲引導下連續股神經阻滯聯合單次髖關節囊局部浸潤麻醉者上述指標低于采用單次髖關節囊局部浸潤麻醉者。提示髖關節置換術作為一個應激源可引起患者應激反應和疼痛,而超聲引導下連續股神經阻滯聯合單次髖關節囊局部浸潤麻醉可更好地減輕應激單用,減少疼痛相關物質的釋放,這是其減輕術后疼痛、促進恢復的重要機制。

本研究還發現,98例患者術后均未發生麻醉相關不良反應,提示超聲引導下連續股神經阻滯聯合單次髖關節囊局部浸潤麻醉和單次髖關節囊局部浸潤麻醉兩種鎮痛方案的安全性均良好。

4 結論

超聲引導下連續股神經阻滯聯合單次髖關節囊局部浸潤麻醉可以減輕老年髖關節置換術患者的應激反應,降低疼痛物質的釋放,從而減輕術后疼痛,減少阿片類藥物的應用,促進術后恢復。