白內障患者白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后上瞼下垂的危險因素

梁悅 張麗 程月月

(北京積水潭醫院1.眼科;2.耳鼻喉科,北京 100035)

白內障(Cataract,CAT)是全球第一位的致盲性眼部疾病,嚴重影響患者生活質量[1-3]。隨著人口老齡化加劇,CAT患者逐漸增多;對于老年人群,CAT已成為影響其生活質量的主要疾病之一[4]。目前,手術是治療CAT最有效的方法[5-6]。CAT手術主要以提高術后視力、降低術后盲及低視力風險為目的,包括CAT囊內/外摘除、超聲乳化(Phacoemulsification,PHACO)等諸多術式[7-9]。目前,PHACO聯合人工晶體植入(Intraocular lens implantation,ILI)術是臨床治療CAT的主流手術,其具有微創、損傷小、療效佳、安全性高等優勢,同時經濟實惠,利于臨床普及[10-11]。隨著科技的發展,CAT術后效果逐步向能夠獲得更優質術后視覺質量發展,這就對醫務人員如何提高CAT手術質量及降低術后并發癥風險提出了更高的要求。本研究選擇行PHACO聯合ILI術的CAT患者為觀察對象,對其術后上瞼下垂發生情況及危險因素進行統計分析,以期為今后臨床CAT手術改善、上瞼下垂預防提供參考,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性分析,選擇2018年6月—2021年11月于我院行PHACO聯合ILI術的單眼CAT患者(216例,216眼)為觀察對象。其中男性82例,女性134例;年齡30～82歲,平均(68.30±4.57)歲;老年性CAT 197例、先天性CAT 3例、外傷性CAT 5例、并發性CAT 11例;有高度近視(屈光度為-6 D)者18例;根據LOCS II CAT分級標準[12],晶體核I級核2眼、II級核21眼、III級核71眼、IV級核以上122眼。根據術后是否發生上瞼下垂(眼向前平視,上瞼遮蓋角膜上緣>2 mm,瞼裂變窄),分為下垂組(54例)和非下垂組(162例)。本研究經北京積水潭醫院倫理委員會審批,患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標準:①符合CAT診斷標準[13]。②均行PHACO聯合ILI術。③所植入晶體為單焦點折疊型。排除標準:①所植入晶體為多焦點。②伴認知障礙或精神疾病。③手術禁忌證。④重癥肌無力、甲亢、眼外傷、術前斜視及上瞼下垂。

1.2 儀器與設備 日本高木精工手術顯微鏡,美國愛爾康公司生產Laureat超聲乳化儀,勝醫用透明質酸鈉凝膠,美國優視人工晶體,日本全自動非接觸式眼壓計,Pentacam三維眼前節分析診斷系統測定前房角開放度和深度。

1.3 手術方法 術前半小時散瞳,取仰臥位,麻醉后,于透明角膜作切口,注入粘彈劑,行環形撕囊(直徑5～6 mm),于角膜緣內作輔助切口,水分離及分層皮質及晶狀體核,行超聲乳化,吸出皮質及晶狀體核,于囊袋及前房內注入粘彈劑,植入人工晶體,注吸殘留粘彈劑,切口不縫合,于結膜囊涂抹妥布霉素地塞米松眼藥膏,無菌紗布包扎。

1.4 一般資料收集 ①術前和術后6個月的最佳矯正視力、眼壓、前房深度、前房角開放度。②年齡、性別、患側、BMI、高血壓、糖尿病、CAT類型、LOCS II CAT分級、是否高度近視。③麻醉方式、麻醉注射針型號、麻藥中是否混含腎上腺素、術中是否采用上直肌牽引線、術中是否使用開瞼器、手術及住院時間。

2 結果

2.1 PHACO聯合ILI術的臨床療效 與術前相比,PHACO聯合ILI術后6個月CAT患者的最佳矯正視力、眼壓、前房深度以及前房角開放度均顯著改善(P<0.05),見表1。

表1 PHACO聯合ILI術的臨床療效

2.2 影響術后上瞼下垂的單因素分析 與非下垂組相比,下垂組年齡≥70歲、球周麻醉、7號麻醉注射針、麻藥中混含腎上腺素、術中采用上直肌牽引線以及術中使用開瞼器的患者比例均更高(P<0.05)。兩組患者性別、患側、BMI等比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 單因素分析[n(×10-2)]

2.3 影響術后上瞼下垂發生的多因素Logistic回歸分析 以單因素分析中兩組差異顯著(P<0.05)的指標為自變量,以術后發生上瞼下垂為因變量,進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,年齡≤70歲、球周麻醉、7號麻醉注射針、麻藥中混含腎上腺素、術中采用上直肌牽引線、術中使用開瞼器,均為術后上瞼下垂發生的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4 建立術后上瞼下垂發生的風險評分模型 通過多因素Logistic回歸分析中的獨立危險因素構建術后上瞼下垂發生的風險評分模型,見圖1。根據回歸系數β予以加權賦分:最終分值越高,則風險越高。其中年齡≥70歲賦予31分、球周麻醉賦予81分、7號麻醉注射針賦予63分、麻藥中混含腎上腺素賦予48分、術中采用上直肌牽引線賦予43分、術中使用開瞼器賦予38分。采用X-tile軟件獲取評分截斷值,并將患者分為低(≤81分)、中(>81分且≤112分)、高風險(>112分)3組人群。

圖1 風險評分模型

2.5 模型評價

2.5.1 模型區分度評價 采用Bootstrap自抽樣法進行內部驗證,該預測模型C-index計算結果為0.824(95%CI:0.731～0.917),ROC曲線下面積為0.860(95%CI:0.755～0.965),表明該風險評分模型的區分度尚可,見圖2。

圖2 模型的ROC曲線

2.5.2 模型校準度評價 繪制預測模型的校準曲線,結果顯示模型的預測概率曲線與參考概率擬合度良好,Hosmer-Lemeshow檢驗結果差異無統計學意義(P>0.05),見圖3。表明該預測模型的準確度較高。

圖3 模型的校準曲線

2.5.3 模型有效性評價 預測模型的DCA曲線閾值概率在0.01～0.91范圍內,凈獲益率>0,見圖4。表明其有效性較好,安全可靠,實用性強。

圖4 模型的DCA曲線

3 討論

由各種原因,如老化、外傷、免疫與代謝異常等,造成晶狀體代謝紊亂及其蛋白質變性而發生混濁,稱為CAT,此時由于混濁晶狀體阻擾,光線無法在視網膜上投射,導致視野模糊[14-16]。在中老年人群中,CAT較多見,且發病概率隨年齡增長而增加,是導致中老年患者視力損害甚至致盲的主要原因[17-18]。PHACO聯合ILI術可明顯改善患者視力、控制病情。本研究結果顯示,與術前相比,PHACO聯合ILI術后CAT患者的最佳矯正視力、眼壓、前房深度以及前房角開放度均顯著改善,手術臨床療效較好。但此類手術對操作要求高,加上醫院條件限制以及個體差異等因素的影響,會導致部分患者術后出現各種并發癥[19]。在術后并發癥中,上瞼下垂并非最嚴重且常見的,但近年來關于此類患者的研究報道逐漸增多,大部分患者難以接受該并發癥所引起的視覺紊亂以及外貌影響,且亦對術后復明效果有嚴重影響[20-21]。故探究PHACO聯合ILI術后CAT患者上瞼下垂發生情況及危險因素具有十分重要的臨床價值。

本研究中,多因素Logistic回歸分析結果顯示,年齡≥70歲、球周麻醉、7號麻醉注射針、麻藥中混含腎上腺素、術中采用上直肌牽引線、術中使用開瞼器,均為術后上瞼下垂發生的獨立危險因素。年齡≥70歲的患者均為高齡老人,其眼肌功能較弱、皮肌質地松弛、上瞼提肌腱膜脆弱,若術后眼瞼水腫時間過長,則可導致老年患者肌腱膜斷裂,以致術后上瞼下垂。本研究發現,球周比球后麻醉術后發生上瞼下垂更為多見,與韓紅波[22]的研究結果一致。這可能是由于球周麻醉注藥過深,使得部分麻藥注入上瞼提肌腱膜內,或者是腱膜內局部出血,壓迫了上瞼提肌纖維,進而導致部分或全部提上瞼肌功能障礙,以致術后上瞼下垂。5號針較7號針短而鈍,針頭越鋒利,越易刺傷肌肉纖維,導致肌內注射。麻醉藥物具有肌毒性作用,可導致提上瞼肌、上直肌肌纖維損害。研究表明,若麻藥中含有腎上腺素,則肌肉損害更顯著[23]。王棟[24]的研究亦表明,白內障術后上瞼下垂與麻醉藥的肌毒性作用有關。楊文慧[25]的研究表明,在內眼術中使用上直肌牽引縫線及開瞼器,均是影響術后上瞼下垂發生的重要因素。本研究模型評價結果顯示,該風險評分模型具有較高的精準度,且有效性較好、安全可靠、實用性強。

4 結論

年齡≥70歲、球周麻醉、7號麻醉注射針、麻藥中混含腎上腺素、術中采用上直肌牽引線、術中使用開瞼器,均為白內障患者PHACO聯合ILI術后上瞼下垂發生的獨立危險因素。建議麻醉時應避免球周麻醉注藥過深,避開肌腹,改為輕度內或外偏于直肌,使用短而鈍的麻醉針。在行內眼手術前,應告知患者有此類并發癥發生風險;術后,若發生上瞼下垂,應認真分析可能的病因和機制,并采取適宜治療措施。