人工周期凍融胚胎移植患者移植前后雌激素濃度變化及與治療結局的關系*

樊艷玲 樊月 豐程文 劉寶蓮 韓寶生

(1.唐山市婦幼保健院生殖醫學中心,河北 唐山 063003;2.華北理工大學,河北 唐山 063210)

在試管嬰兒治療周期中,由于促性腺激素等藥物的作用,在一個卵巢刺激周期通常可以獲得多個卵子,從而獲得多個胚胎,而一次移植不超過2枚胚胎,對多余胚胎進行冷凍;對于取消新鮮周期全胚冷凍者或有剩余胚胎冷凍者,可以在下一次治療周期移植解凍的胚胎,稱為凍融胚胎移植(Frozen embryo transfer,FET)[1-2]。在進行胚胎移植前首先要進行傳染病及婦科檢查,隨后則可進行內膜準備,內膜準備一般分為自然周期和人工周期兩種方案。人工周期建立是使用雌激素促使內膜生長,超聲持續監測內膜厚度,當內膜厚度達到8 mm以上時,再用黃體酮進行內膜的轉化[3]。人工周期FET的妊娠結局受到多種因素的影響,子宮內膜容受性與胚胎植入密切相關,是決定輔助生殖技術成功與否的關鍵因素之一[4-5]。雌激素有促進子宮內膜表面上皮、腺體、間質、血管呈增殖性變化的作用,是控制性促排卵中重要的監測指標[6-8]。目前關于人工周期FET患者雌激素濃度對妊娠結局的影響多有研究,但對于FET前后不同雌激素濃度變化與妊娠結局的關系尚無明確報道。本研究通過分析人工周期FET患者移植前后雌激素濃度變化及與治療結局的關系,探討移植后不同時間點雌二醇(Estradiol,E2)、孕酮(Progesterone,P)濃度對妊娠結局的預測價值,以期為臨床進行人工周期FET提供更多決策依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2022年1月在唐山市婦幼保健院接受人工周期FET的患者105例為觀察對象,根據治療后的妊娠結局(妊娠結果判定[9]:胚胎移植后28～30 d經陰道B超檢查宮腔內可見孕囊者為臨床妊娠)分為妊娠組(47例)和未妊娠組(58例)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理準則。所有患者人工周期FET均由同一組醫師完成。 納入標準:①均接受人工周期FET。②年齡≤40歲。③凍融胚胎均依據胚胎質量評價標準[10]。④臨床資料缺失,無法進行研究。排除標準:①存在可能影響雌激素水平的相關疾病。②存在子宮內膜病變、子宮形態異常或生殖器官異常等疾病。③存在其他全身重要器官損傷者。④入組前1個月服用影響雌激素濃度變化的藥物。

1.2 人工周期FET方法 ①子宮內膜的準備:檢測子宮內膜厚度,若未達到要求則不能進行胚胎移植。②解凍冷凍胚胎:對胚胎進行檢測,選擇適當數量的合格胚胎進行解凍,準備移植。③移植:解凍后,醫師將選定的胚胎移植到患者的子宮內,然后完成移植。④黃體支持:移植后給予黃體酮軟膠囊(浙江愛生)0.2 g口服,1次/d,以及黃體酮注射液(浙江仙琚)40 mg肌肉注射,1次/d。黃體支持至移植后14 d,再根據妊娠情況決定是否繼續。

1.3 觀察指標 比較兩組患者年齡、不孕年限等一般資料;比較兩組患者FET前和FET后第7天、第14天血清E2和孕酮P濃度;比較兩組患者FET后第1天后子宮內膜血流參數;Pearson相關性分析分析雌激素與子宮內膜血流參數的關系;ROC曲線分析雌激素對妊娠結局的預測效能。

1.3.1 血清雌激素濃度檢測 于FET前(接受FET當天早晨)和FET后第7天、第14天分別采集患者空腹靜脈血5 mL,進行離心沉淀,將分離后的血清放入-70 ℃的冰箱中保存待檢測。采用貝克曼庫爾特UniCel DxI 800全自動化學發光免疫分析儀及配套試劑檢測血清E2和P濃度。

1.3.2 子宮內膜血流參數檢測 應用彩色多普勒超聲診斷儀于FET后第1天檢測所有患者子宮內膜血管指數(Vascularization index,VI)、血流指數(Flow index,FI)及血管血流指數(Vascularization flow index,VFI),每個參數均檢測3次,取平均值。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、不孕年限、子宮內膜厚度、移植胚胎數比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者FET前后E2血清濃度變化 兩組患者血清E2濃度均隨著移植時間的增加而增加,且各時間點妊娠組血清E2濃度顯著高于未妊娠組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者FET前后血清E2濃度變化

2.3 兩組患者FET前后血清P濃度變化 兩組患者血清P濃度均隨著移植時間的增加而增加,且各時間點妊娠組血清P濃度顯著高于未妊娠組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者FET前后血清P濃度變化

2.4 兩組患者FET后子宮內膜血流參數變化 兩組患者胚胎FET后VI差異無統計學意義(P>0.05),妊娠組FI和VFI顯著高于未妊娠組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者FET后子宮內膜血流參數變化

2.5 雌激素濃度對妊娠結局的預測效能 FET后第7天的E2濃度預測妊娠結局的AUC為0.929,明顯優于FET前(0.860)和FET后第14天(0.839),差異均有統計學意義(Z=2.374、2.288,P=0.018、0.022);其中FET后第7天截斷值為265.95 ng/L,敏感度為81.03%,特異度為97.87%。FET后第7天的P水平預測妊娠結局的AUC為0.793,與FET前(0.823)和FET后第14天(0.746),差異均無統計學意義(P>0.05)。見圖1、2,表5。

圖1 E2濃度預測人工周期FET妊娠結局的ROC曲線

圖2 P濃度預測人工周期FET妊娠結局的ROC曲線

表5 雌激素濃度對妊娠結局的預測效能

2.6 FET后第7天雌激素濃度與FET后第1天子宮內膜血流參數的相關 Pearson相關性結果發現,FET后第7天血清E2、P濃度與FET后第1天患者子宮VI水平呈負相關(r=-0.262、-0.220,P=0.007、0.024),與FET后第1天患者子宮FI水平呈正相關(r=0.277、0.238,P=0.004、0.015),與FET后第1天患者子宮VFI水平呈正相關(r=0.846、0.570,P<0.001)。

3 討論

FET技術是獲得胚胎后進行的一種相關輔助生育技術,目前FET的內膜準備方法最常見的就是人工周期和自然周期。但自然周期主要適用于月經周期規律、能正常排卵的患者,多數患者難以滿足上述要求,則需進行人工周期方案,通過藥物模擬自然受孕狀態時的內膜狀態及體內雌激素水平,促進子宮內膜發育到一定厚度進行FET[11-12]。既往僅通過子宮內膜厚度及狀態分型評估FET周期子宮內膜的受容性,有一定的局限性,仍出現部分患者無法正常妊娠[13]。在分子生物學領域,子宮內膜活檢可以相對準確地評價子宮內膜狀態[14],但檢查結果較滯后,在 FET 周期中的應用受限。研究[15-17]發現,雌激素參與子宮內膜增生、轉化、胚胎植入和早期胚胎發育,是妊娠的決定因素。E2是體內主要由卵巢成熟濾泡分泌的一種天然雌激素,血液中E2濃度達到一定的水平才可進行冷凍胚胎移植。相關研究[18]報道,血清E2水平較好的患者行體外受精胚胎移植的臨床妊娠結局較好。P是卵巢分泌的具有生物活性的主要孕激素,可以給胎兒的早期生長及發育提供支持和保障。相關研究[19]報道,患者P激素水平過低可能導致不良妊娠結局。由此可見,探究人工周期FET患者移植前后雌激素濃度變化與妊娠結局的關系是非常必要的。

既往研究[20]發現,適宜水平的血清P濃度可改善妊娠結局;另有研究[21]發現,低E2水平與高流產率和低活產率相關,對FET結局有一定的影響。本研究結果顯示,兩組患者血清E2、P濃度均隨著移植時間的增加而增加,且各時間點妊娠組血清E2、P濃度顯著高于未妊娠組。提示對于雌激素水平過低的人工周期FET患者,應積極配合藥物治療改善體內激素水平,提高妊娠成功率。

子宮內膜血流信號減弱、缺失或血管分布稀疏是胚胎種植失敗的原因之一[21]。已有研究[22]報道,子宮內膜較高的FI、VFI有利于臨床妊娠。本研究妊娠組與未妊娠組患者胚胎FET后VI無明顯差異,但妊娠組FI和VFI顯著高于未妊娠組。本研究Pearson相關性結果發現,FET后血清E2、P濃度與子宮FI、VFI水平呈正相關,提示人工周期FET患者雌激素濃度變化可能與子宮內膜血流參數有關,進而影響子宮內膜轉態,導致不同的妊娠結局。

既往研究[23]報道,體外受精胚胎移植周期中E2濃度變化有預測妊娠結局的價值。本研究ROC曲線結果發現,FET后第7天的E2水平預測妊娠結局的AUC為0.929,明顯優于FET前(0.860)和FET后第14天(0.839);其中FET后第7天截斷值為265.95 ng/L,敏感度為81.03%,特異度為97.87%。FET后第7天的P水平預測妊娠結局的AUC為0.793,與FET前(0.823)和FET后第14天(0.746),各時間點的預測效能無明顯差異。提示人工周期FET前后檢測雌激素濃度均可預測患者妊娠結局,但FET后第7天的預測效能最好。分析其原因可能是,雌激素水平過高或過低均會影響胚胎的正常著床,而人工周期FET后第7天雌激素水平適中,可能更好地預測妊娠情況[24]。

綜上所述,人工周期FET患者FET后雌激素水平明顯增加,血清E2、P濃度均對妊娠結局有較好的預測價值。但本研究仍存在部分不足,如樣本數量較少、為單中心研究,可能會對數據的準確性存在一定的影響,后期仍需進一步采用動物試驗分析不同雌激素水平對人工周期FET治療結局的影響。

4 結論

人工周期FET患者FET后雌激素水平明顯增加,血清E2、P濃度對妊娠結局有較好的預測價值。