同伴支持干預(yù)在社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者管理中的效果

周秀月 葛慧飛 奚碧恩 顏慧 金雪燕 葛曉春 潘美芬 王敏

嚴(yán)重精神障礙由于其病程遷延且反復(fù)發(fā)作，隨著病情的發(fā)展，社會(huì)功能均有不同程度的退化。而改善患者功能受損的有效方法是持續(xù)有效的康復(fù)治療，這在減輕患者的致殘率和促進(jìn)其回歸社會(huì)方面有重要意義［1］。受社會(huì)習(xí)慣及客觀條件的限制，我國(guó)目前精神障礙患者非住院期間多以家庭照護(hù)為主［2］，社區(qū)作為其主要活動(dòng)場(chǎng)所，在患者的治療和康復(fù)中起重要作用［3］。但我國(guó)精神疾病患者的社區(qū)康復(fù)仍處于探索階段［4］，較多患者因社區(qū)康復(fù)措施不力，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，影響患者健康和社區(qū)安定［5］。而同伴支持服務(wù)，是指生活經(jīng)歷相似且有共同話題的人，以互相尊重為基礎(chǔ)，進(jìn)行情感交流和信息分享，并相互支持反饋的一種服務(wù)模式［6］。同伴支持已在精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛推廣應(yīng)用［7-8］。作者將同伴支持服務(wù)應(yīng)用于嚴(yán)重精神障礙患者的社區(qū)康復(fù)，觀察其對(duì)患者疾病復(fù)發(fā)率、病恥感及自我效能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年12 月本市在冊(cè)管理的社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者80 例。病種包括精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、雙向情感障礙、分裂樣情感障礙及癲癇所致精神障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合國(guó)際精神疾病分類第10 版（ICD-10）［9］；②性別不限，年齡18～65 歲；③陰性和陽(yáng)性癥狀量表（PANSS）評(píng)分≤60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：語(yǔ)言交流障礙、伴發(fā)精神發(fā)育遲滯及嚴(yán)重軀體疾病。退出標(biāo)準(zhǔn)：病情復(fù)發(fā)需要住院、患者及家屬中途要求退出。隨機(jī)分觀察組和對(duì)照組兩組，每組各40 人。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者干預(yù)前后PANSS評(píng)分比較［（±s），分］

表1 兩組患者干預(yù)前后PANSS評(píng)分比較［（±s），分］

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表1 （續(xù)）

表1 兩組患者干預(yù)前后PANSS評(píng)分比較［（±s），分］

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表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均繼續(xù)原抗精神病藥物治療、定期隨訪加健康行為宣教的康復(fù)管理模式。觀察組在常規(guī)康復(fù)管理基礎(chǔ)上給予同伴支持服務(wù)。（1）同伴服務(wù)人員的選擇：根據(jù)本院在冊(cè)的同伴服務(wù)志愿者名單進(jìn)行服務(wù)招募，招募人數(shù)12 人。招募條件：①癥狀緩解期患者，自愿參與。②語(yǔ)言表述及溝通交流能力較強(qiáng)。③所有招募者由精神科專業(yè)醫(yī)師評(píng)估確定。（2）同伴服務(wù)知識(shí)培訓(xùn)：制定同伴服務(wù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)課程，由精神專科醫(yī)護(hù)人員對(duì)服務(wù)人員采取集體面授、小組討論、實(shí)操示范等強(qiáng)化培訓(xùn)。1 次/周，共12 次，內(nèi)容涵蓋疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、生活技能訓(xùn)練、娛樂(lè)休閑活動(dòng)組織等。培訓(xùn)結(jié)束考核合格后再進(jìn)入服務(wù)環(huán)節(jié)。（3）制定同伴服務(wù)內(nèi)容：同伴服務(wù)人員與精神專科醫(yī)護(hù)人員協(xié)商活動(dòng)內(nèi)容，制定完備活動(dòng)計(jì)劃表，1 次/周到社區(qū)為患者提供服務(wù)，組織開(kāi)展各項(xiàng)活動(dòng)。①分享治療經(jīng)驗(yàn)：由同伴服務(wù)人員以講座或交流形式講解通過(guò)培訓(xùn)學(xué)到的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，介紹自身診療、服藥及康復(fù)情況，傳授相關(guān)成功經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)就自身遇到的問(wèn)題和困難，引導(dǎo)患者積極建言獻(xiàn)策。②訓(xùn)練患者自主生活能力：由同伴服務(wù)者帶領(lǐng)或指導(dǎo)患者進(jìn)行洗衣、做飯、打掃衛(wèi)生、日常購(gòu)物等一系列日常生活技能訓(xùn)練，并由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)考核合格的患者給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，不合格的幫助分析原因，制定進(jìn)一步訓(xùn)練計(jì)劃，由簡(jiǎn)至難，逐漸增加訓(xùn)練內(nèi)容。③組織交流活動(dòng)：溫暖自己：說(shuō)一件生活中感動(dòng)的小事，用自己的語(yǔ)言描述印象深刻的家鄉(xiāng)風(fēng)景，互相交流感受；溫暖他人：指導(dǎo)患者寫一兩句話，感謝家人和朋友，促進(jìn)情感交流。講述做好事的名人例子，模擬他人困難的情境，指導(dǎo)患者如何提供幫助。④了解傳統(tǒng)習(xí)俗：介紹春節(jié)、端午節(jié)相關(guān)傳統(tǒng)習(xí)俗，指導(dǎo)患者包餃子、包粽子，模擬節(jié)日氣氛。⑤開(kāi)展手工實(shí)踐：觀看折紙視頻，學(xué)習(xí)制作千紙鶴、花朵等，并開(kāi)辦一個(gè)小型展覽。在各項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行過(guò)程，均由同伴服務(wù)人員主持，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督指導(dǎo)，研究人員定期督導(dǎo)，并邀請(qǐng)患者家屬作為志愿者協(xié)助參與。（4）服務(wù)總結(jié)評(píng)估：研究人員及同伴支持者將每次活動(dòng)的計(jì)劃、記錄、成果進(jìn)行匯總整理，對(duì)表現(xiàn)積極，進(jìn)步顯著的患者進(jìn)行鼓勵(lì)表?yè)P(yáng)。全體人員定期召開(kāi)會(huì)議，找出不足之處，并提出改進(jìn)建議。

1.3 測(cè)評(píng)工具 量表評(píng)估人員為2 名精神科醫(yī)師，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，測(cè)量方式為面談。評(píng)估時(shí)間點(diǎn)分別為干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月及1 年。PANSS 量表［10］：包含陽(yáng)性及陰性各7 個(gè)條目、一般精神病理癥狀16 個(gè)條目，共30 個(gè)條目。按照癥狀嚴(yán)重程度，每個(gè)條目又分為無(wú)至極重，從0～7 級(jí)進(jìn)行評(píng)分，癥狀越輕者評(píng)分越低。社會(huì)功能評(píng)定量表（SSPI）［11］：分為日常生活能力（3 個(gè)條目）、動(dòng)性與交往情況（5 個(gè)條目）及社會(huì)性活動(dòng)技能（4 個(gè)條目）3 個(gè)維度，按0～4 級(jí)評(píng)分，得分越高者表示社會(huì)功能越好。病恥感評(píng)分［12］：采用貶低-歧視感知自評(píng)量表。包含12 個(gè)條目，每個(gè)條目分成4級(jí)，評(píng)分越高者代表病恥感越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，兩組比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床精神癥狀比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組社會(huì)功能比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SSPI量表比較［（±s），分］

表2 兩組患者干預(yù)前后SSPI量表比較［（±s），分］

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表2 （續(xù)）

表2 兩組患者干預(yù)前后SSPI量表比較［（±s），分］

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2.3 兩組患者病恥感評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后病恥感量表比較［（±s），分］

表3 兩組患者干預(yù)前后病恥感量表比較［（±s），分］

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3 討論

嚴(yán)重精神障礙的治療是一個(gè)復(fù)雜且困難的過(guò)程，需要從藥物、心理、生活習(xí)慣等多個(gè)方面形成積極影響。但局限于社會(huì)傳統(tǒng)認(rèn)知和客觀條件的限制，嚴(yán)重精神障礙的管護(hù)在國(guó)內(nèi)至今仍主要由患者家屬承擔(dān)。這種單一、封閉的管護(hù)模式，不但加重了患者家庭負(fù)擔(dān)，更不利于患者病情的穩(wěn)定和社會(huì)功能的恢復(fù)。而同伴支持服務(wù)是一種比較新穎的、以促進(jìn)患者功能康復(fù)為主要目的［13］，隨著近年精神障礙康復(fù)理論的逐漸完善及發(fā)展，該模式也獲得了服務(wù)對(duì)象的高度認(rèn)可，因此，構(gòu)建同伴支持模式的社區(qū)精神疾病康復(fù)管理體系對(duì)社區(qū)精神障礙患者的管理和促進(jìn)康復(fù)有積極的意義。

本研究根據(jù)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，篩選同伴服務(wù)人員，進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，并在社區(qū)管理人員及專業(yè)人員的監(jiān)督和督導(dǎo)下，通過(guò)開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)分享、技能訓(xùn)練、社會(huì)交流，手工實(shí)踐等主題活動(dòng)的方式，對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行系統(tǒng)的功能康復(fù)訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合同伴支持服務(wù)模式對(duì)社區(qū)嚴(yán)重精神疾病患者進(jìn)行管理，干預(yù)后1 年，觀察組患者PANSS、SSPI 量表評(píng)分以及患者病恥感評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。觀察組患者的情緒穩(wěn)定性逐步增強(qiáng)，日常生活和人際交往能力大幅提升，表明患者獲得了情感支持和社會(huì)支持，克服因患病而導(dǎo)致的挫折心理，且受同伴服務(wù)人員積極情緒的影響，能夠保持樂(lè)觀的心態(tài)。這種來(lái)自同伴的心理支持與從其家屬和醫(yī)務(wù)人員獲取的支持是完全不一樣，患者可以從中獲取自尊和認(rèn)同感，從而樹(shù)立治療的信心，進(jìn)一步控制疾病發(fā)展。由此看來(lái)，同伴支持服務(wù)干預(yù)能有效鞏固和促進(jìn)患者病情穩(wěn)定，培養(yǎng)其社會(huì)適應(yīng)能力，進(jìn)而降低病恥感，促進(jìn)社會(huì)回歸。

綜上所述，在社區(qū)嚴(yán)重精神障礙的康復(fù)管理中聯(lián)合同伴支持服務(wù)干預(yù)模式，不僅能幫助患者鞏固病情，預(yù)防復(fù)發(fā)，還能培養(yǎng)和改善患者的社會(huì)功能，促進(jìn)社會(huì)回歸。同時(shí)還能不同程度的減輕病患家庭的經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)，進(jìn)而減少不良事件的發(fā)生，推動(dòng)社會(huì)維穩(wěn)有序發(fā)展。