膨宮壓力調節器在宮腔鏡電切手術中的應用

武旖旎 代虹 韓新 王發興 徐巧敏 吳繼敏*

宮腔鏡手術是治療子宮腔內病變的理想手術方式［1］。其中灌流液和膨宮壓力是保證宮腔鏡手術實施的重要前提［2］，在膨宮壓力的作用下，灌流液可通過開放的血管進入體內，導致體液超負荷，引起過度水化綜合征［3］。目前常用的連續灌流膨宮裝置以一定的壓力和流速進行宮腔灌流，臨床實踐發現即使設定一定的膨宮壓力，膨宮泵上顯示的宮腔內壓力也在時刻變化，導致與灌注液相關的并發癥時有發生。因此，使宮腔內壓力恒定在設定的低壓狀態對預防過度水化綜合征具有重要的臨床意義。本研究探討自制膨宮壓力調節器在宮腔鏡手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年10 月至2022 年2 月本院行宮腔鏡子宮黏膜肌瘤電切術60 例。納入標準：年齡20～60 歲，體質量45～70 kg，ASA Ⅰ級或Ⅱ級，宮腔鏡四級手術，術中沖洗量≥15,000 mL。排除標準：Hb＜90 g/L；校正血流時間（FTc）＞350 ms 或＜330 ms；宮頸手術史；經陰道分娩或引產史；近3 個月激素治療史；陰道或盆腔急性炎癥；食管病變；全身性疾病不能耐受手術；凝血功能異常患者。根據隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30 例。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后常規監護，麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚2～3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg，5 min后可視喉鏡下氣管插管。機械通氣參數：VT 6～8 mL/kg，RR 10～12 次/min，I ∶E 1 ∶2，維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持：吸入1%～2%七氟醚，泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·h），每隔30～45 min 注射順式阿曲庫銨5 mg，根據BIS 值調整麻醉深度。經口將經食道超聲心動圖（TEE）探頭放置在食管中段，取降主動脈長軸切面，連續監測校正血流時間（FTc）。

1.3 膨宮壓力調節器 膨宮壓力調節器進水口皮管連接到宮腔鏡鏡鞘出水口，出水口一直處于開放狀態，宮腔壓力傳感器內設有壓力彈力罩，壓力彈力罩上設有浮標，膨宮液進入壓力彈力罩促使浮標不斷上移，觸碰到光電傳感器后信號傳輸給小水泵，小水泵出水口皮管進行排水，時間控制器能根據宮腔內壓力變化調控排水速度，該裝置結構設計合理，使用方便。進出水口皮管采用硅膠管，可重復消毒利用，保證無菌操作的同時降低使用成本。見圖1。

圖1 膨宮壓力調節器結構示意圖

1.4 術中管理 膨宮儀壓力均設定為90 mmHg，流速為0.3 L/min，膨宮液為0.9%氯化鈉溶液。觀察組患者在常規連續灌流膨宮裝置基礎上將自制膨宮壓力調節器連接到宮腔鏡鏡鞘出水口，出水口一直處于開放狀態，由壓力調節器自主調節放水；對照組患者使用常規連續灌流膨宮裝置，由手術醫師根據臨床經驗調節放水。術中限制性輸液，以輸乳酸鈉林格注射液為主，失血以等容量的羥乙基淀粉注射液或血制品補充，維持血流動力學平穩。若術中FTc ≥360 ms 時靜脈滴注呋塞米20 mg，行血氣分析，制定下一步治療方案，并告知主刀醫師盡快結束手術。血氣分析Na+＜125 mmol/L 即診斷為過度水化綜合征［4］。

1.5 觀察指標 記錄手術開始前（T0）、沖洗量5,000 mL（T1）、10,000 mL（T2）、15,000 mL（T3）時膨宮泵顯示的膨宮壓力，患者血清Na+濃度、Hb以及T0～T3 時的FTc，記錄兩組患者FTc ≥360 ms發生次數，記錄過度水化綜合征發生情況；觀察宮腔膨張度情況，調查醫師滿意度。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內各時間點比較采用重復測量方差分析；計數資料用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組間一般資料比較［n=60，（±s）］

表1 兩組間一般資料比較［n=60，（±s）］

注：與觀察組比較，*P＜0.05

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2.2 兩組患者間各時間點宮腔壓力比較 見表2。

表2 兩組患者各時間點宮腔壓力比較（±s）

表2 兩組患者各時間點宮腔壓力比較（±s）

注：與觀察組比較，*P＜0.05

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2.3 兩組醫師滿意度比較 見表3。

表3 兩組間患者膨宮效果比較（n）

2.4 兩組間各時間點血氣分析結果比較 見表4、5。

表4 兩組間各時間點Na+濃度比較［（±s），mmol/L］

表4 兩組間各時間點Na+濃度比較［（±s），mmol/L］

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表5 兩組間各時間點Hb濃度比較［（±s），g/L］

表5 兩組間各時間點Hb濃度比較［（±s），g/L］

注：與T0 比較，*P＜0.05

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2.5 兩組患者過度水化綜合征發生情況 對照組有5例患者T3 時FTc ≥360 ms，觀察組未發生。兩組無一例患者發生過度水化綜合征。見表6。

表6 兩組間各時間點FTc比較［（±s），ms］

表6 兩組間各時間點FTc比較［（±s），ms］

注：與T0 比較，*P＜0.05

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3 討論

宮腔鏡手術侵入性小，能安全有效治療子宮腔內疾病［5］。在膨宮壓力的作用下灌洗液可通過宮腔內操作創面吸收入血，產生容量過負荷，嚴重者并發肺水腫和腦水腫［6］，其發生機制與經尿道前列腺電切（TURP）綜合征相同。與TURP 相比，擴張子宮所需的壓力更高，且暴露創面更大［7］，因此，宮腔鏡手術更易發生過度水化綜合征。過度水化綜合征被認為是宮腔鏡手術常見而嚴重的并發癥之一，發生率為0.1% ～0.2%［8］，但目前尚無簡便有效的方法預防過度水化綜合征的發生。

研究表明膨宮壓力低于平均動脈壓能顯著減少灌洗液吸收入血［9］。但術者為了使術野清晰，利于操作，常設定較高的膨宮壓力，進而導致更多的灌洗液進入血管內。有研究表明，當宮腔內壓力＞160 mmHg 時，即使無創面，灌洗液也可吸收入血［10］。而在臨床實踐中即使設定了一定的膨宮壓力，膨宮泵上顯示的宮腔內壓力也在時刻變化，常高于設定壓力。針對這一問題，作者自制膨宮壓力調節器，根據監測壓力自動調節放水，使宮腔內壓力恒定在設定的低壓狀態下。本研究結果顯示，對照組膨宮泵上顯示的宮腔壓力時刻在變化，均高于設定壓力90 mmHg，而觀察組連接膨宮壓力調節器后膨宮泵上顯示的壓力能保持相對穩定，且不影響手術視野。此膨宮壓力調節器通過臨床應用，獲得了初步成功。

本研究選擇宮腔鏡四級手術患者，所需宮腔壓力高、手術時間長、創面大，灌洗液更容易吸收入血［11］。在傳統宮腔鏡手術中手術醫師關閉鏡鞘出水口，根據臨床經驗開放出水口。為了縮短手術時間，提高電切、止血成功率，手術醫師常長時間注專于手術操作，致使創面長時間暴露于高壓的灌洗液中，大量灌洗液進入血循環引起體液超負荷。另一方面術中害怕宮腔壓力太高反復進行放水，妨礙手術進程。本研究結果顯示，使用膨宮壓力調節器的手術時間明顯縮短。術中宮腔壓力始終保持在低壓狀態下，且術野清晰，手術安全時間延長，手術醫師不再需要定時進行放水，術中可專注于手術操作，手術可以快速高效進行。

本課題組前期研究表明，食道超聲可用于早期預防和診治宮腔鏡電切手術中過度水化綜合征的發生，且靈敏度高于CVP，左心室射血時間相關參數FTc 是反映機體容量狀態的可靠指標［12］。以FTc ≥360 ms 為警戒值制定的預防過度水化綜合征方案切實有效。在術中，隨著灌洗液增加，兩組患者FTc 緩慢上升，患者的心輸出量逐漸增加；Na+、Hb 緩慢下降，表明在維持一定補液速度的情況下，通過創面吸收入血的灌洗液逐漸增多，對照組患者較觀察組患者吸收更快更多。觀察組患者T3 時FTc 升高，而對照組患者T1～T3 均明顯升高，且較觀察組升高更明顯；對照組有5 例患者T3 時FTc ≥360 ms，經處理后均未發生過度水化綜合征。表明使用膨宮壓力調節器可以減少灌洗液吸收入血，在食道超聲監測下均未發生FTc ≥360 ms 的情況。有研究表明在鏡鞘出水口接上80～100 mmHg 負壓吸引，灌洗液吸收量為0，而未用者吸收量平均為450 mL，這種方法較難控制吸引負壓，過大會引起宮腔壓力急劇降低而影響手術視野［13］。而自制膨宮壓力調節器能以穩定的壓力調節放水，在不影響手術視野的基礎上保持較低的膨宮壓力，最大限度減少灌洗液吸收入血，從而顯著降低過度水化綜合征發生率。

綜上所述，自制膨宮壓力調節器可自動降低膨宮壓力，使宮腔壓力始終保持在低壓狀態下且不影響手術視野，縮短手術時間，明顯降低過度水化綜合征的發生，使宮腔鏡電切手術更具安全性。