冠狀動脈介入手術(shù)相關(guān)微循環(huán)功能障礙影響因素分析

謝劍昶 童國新 何穎 紀昊 胡青青 陳森江 高貝貝 蔡麗麗 黃進宇*

盡管經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）解除了血管狹窄、閉塞，但相關(guān)的冠狀動脈微循環(huán)功能障礙（CMD）是普遍存在的，且和不良預后有相關(guān)性。PCI 術(shù)后出現(xiàn)無復流、慢血流是典型的CMD，但還有一些CMD 患者TIMI 血流＞3 級，需要冠狀動脈造影的微循環(huán)阻力指數(shù)（AMR）、心臟MR、心肌核素掃描等檢查才能發(fā)現(xiàn)。AMR 檢查可以實現(xiàn)更快速、方便、安全、實時評估微循環(huán)功能。本研究將通過AMR 評估PCI 術(shù)中的微循環(huán)功能變化，以分析相關(guān)的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016 年7 月至2018 年12 月本院心內(nèi)科的穩(wěn)定性冠心病患者165 例。納入標準：患者均完成冠狀動脈造影、藥物涂層支架植入、冠狀動脈內(nèi)超聲（IVUS）等檢查；術(shù)前均予以充分抗血小板治療。排除標準：造影或IVUS 影像不滿意、閉塞病變、支架內(nèi)狹窄、支架擴張不理想、冠狀動脈內(nèi)注射藥物等。

1.2 方法 統(tǒng)計所有患者的人口學資料、實驗室資料、相關(guān)輔助檢查等。冠狀動脈造影的影像按照定量血流分數(shù)（QFR）分別在術(shù)前和術(shù)后進行分析，計算出術(shù)前、術(shù)后的QFR、血流速度和AMR。在導絲通過后進行IVUS 檢查，分析管腔面積、斑塊負荷，并對斑塊的成分進行iMAP-IVUS 分析，斑塊組成類型：纖維、脂質(zhì)、壞死、鈣化。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用卡方檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。考慮到基線水平差異對結(jié)果分析有偏倚，對術(shù)前QFR、血流速度、AMR 進行傾向得分匹配，匹配容差為0.02，共有92 例患者匹配成功。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)信息及冠狀動脈造影資料分析 見表1。

表1 基礎(chǔ)信息及冠狀動脈造影資料分析

2.2 冠狀動脈功能學和腔內(nèi)影像學的分析 在冠狀動脈功能學的分析中，無論是匹配前還是匹配后，惡化組患者術(shù)后的血流速度更慢（P＜0.01），AMR 值更高（P＜0.01）。在IVUS 影像數(shù)據(jù)分析中，在傾向得分匹配后惡化組斑塊負荷更高（P＜0.01），斑塊體積比更高（P=0.013），管腔面積更小（P=0.011）。在成分分析中，惡化組脂質(zhì)成分更高（P=0.035），但在傾向得分匹配后，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.271）。見表2。

表2 冠狀動脈功能學和腔內(nèi)影像學分析

2.3 術(shù)后微循環(huán)功能惡化的多因素Logistics 回歸分析 斑塊負荷過高是PCI 術(shù)后微循環(huán)功能障礙的危險因素（P=0.007）。見表3。

表3 術(shù)后微循環(huán)功能惡化的多因素Logistics回歸分析

3 討論

PCI 術(shù)后出現(xiàn)CMD 是常見的現(xiàn)象，和預后不良的相關(guān)性已經(jīng)得到證實，特別是在急性冠狀動脈綜合征患者中伴隨的無復流現(xiàn)象是導管室里的噩夢。研究發(fā)現(xiàn)，即使術(shù)后TIMI 血流達到3 級也存在一定比例的微循環(huán)功能障礙。根據(jù)前期研究，確定IMR＞25 的最佳Cutoff 值是AMR＞250 mmHg·s/m［1］。在本研究中，術(shù)后AMR＞250 mmHg·s/m 的比例占55.15%。壓力導絲操作的復雜性、安全性限制其在PCI 術(shù)后評估微循環(huán)功能的廣泛應(yīng)用。

近年來，冠狀動脈造影（CAG）相關(guān)的FFR 表現(xiàn)出和導絲相關(guān)的FFR 良好的一致性。特別是FAVOR III China 研究為冠狀動脈造影相關(guān)的FFR 指導PCI 治療提供了循證依據(jù)［2］。在CAG-FFR 的基礎(chǔ)上，CAG-IMR也實現(xiàn)和IMR 的一致性驗證，準確性在79.8%～87.2%［3-4］。CAG-IMR 預后不良預測價值在其他研究中得到證實，Angio-IMR 預測微循環(huán)功能障礙的最佳Cutoff 值為≥25.1，大于Cutoff 值和心血管死亡和心衰再住院率顯著相關(guān)［3］。

PROSPECT 研究發(fā)現(xiàn)，在急性冠狀動脈綜合征人群中，IVUS 檢測斑塊負荷＞70%，管腔面積＜4 mm2，形態(tài)符合薄帽纖維粥樣斑塊，是預測不良風險的危險因素，已經(jīng)成為介入干預的部分指征［5］。易損斑塊引起不良預后的原因不僅在于斑塊的繼發(fā)性改變，還在于增加PCI相關(guān)的微循環(huán)功能損傷。斑塊在物理壓力作用下破裂，脂質(zhì)核心暴露，碎片栓塞，炎癥因子聚集，引起CMD。在近紅外光的識別下，富含脂質(zhì)成分的斑塊在PCI 術(shù)后更易出現(xiàn)心肌損傷［6］。在本研究中，用iMap-IVUS 為代表的射頻冠狀動脈內(nèi)超聲影像對斑塊成分進行識別，發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)成分和微循環(huán)功能障礙存在相關(guān)性，但在匹配后這一結(jié)果未能進一步證實。未來需要更大樣本量進行補充研究。

還有較多原因參與了PCI 相關(guān)的微循環(huán)功能障礙和不良預后。糖尿病、高低密度脂蛋白、高血壓等因素可能有相關(guān)性，但在本研究中未發(fā)現(xiàn)［7-8］。在STEMI 的急診PCI 過程中，支架過度擴張和無復流有相關(guān)性［9］，最近的一些研究對于支架擴張程度和微循環(huán)功能障礙有更進一步的發(fā)現(xiàn)。基于QFR 的AMR 在急診PCI 術(shù)中評估了不同支架擴張程度對微循環(huán)及預后的影響，發(fā)現(xiàn)支架過度擴張（＞100%）是無復流和主要心血管不良事件MACE 的獨立危險因素，而70%～80%的支架輕微擴張不是其危險因素［10］。本研究中，納入患者支架擴張不小于80%，且無過度擴張，以避免偏倚因素的干擾。

術(shù)前充分應(yīng)用抗血小板藥物可以減少PCI 相關(guān)的CMD，特別是替格瑞洛在急性冠狀動脈綜合征的廣泛應(yīng)用后，相比氯吡格雷在微循環(huán)保護上更具有優(yōu)勢［11-12］。術(shù)前靜脈應(yīng)用替羅非班的重要性也隨之下降，但在冠狀動脈內(nèi)注射途徑上更有顯著意義［13］。冠狀動脈內(nèi)注射藥物（硝普鈉、尼可地爾、腺苷、維拉帕米、山莨菪堿等）可以短時間內(nèi)改善微循環(huán)功能，從而改善預后，特別是在急診PCI 術(shù)中預防和治療無復流現(xiàn)象［14］。本中心習慣使用尼可地爾、硝酸甘油、替羅非班等藥物作為冠狀動脈內(nèi)用藥。考慮到藥物應(yīng)用后短期內(nèi)會影響血流速度，本研究剔除了冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用藥物后的影響。

綜上所述，通過冠狀動脈內(nèi)超聲和無壓力導絲的微循環(huán)功能檢測發(fā)現(xiàn)，病變處的管腔面積過小，斑塊負荷過重與PCI 術(shù)后微循環(huán)功能惡化有相關(guān)性。斑塊負荷過高是微循環(huán)惡化的危險因素。