食道心房調搏檢查診斷陣發性室上性心動過速的價值

章晨 郭露燕 包程鴻 潘軼斌

陣發性室上性心動過速（PSVT）是臨床上常見的心律失常，好發于各個年齡段，多以胸悶，心悸為主要癥狀，嚴重者可伴有黑矇暈厥，射頻消融是根治PSVT最有效的方法，成功率高，復發率低，并發癥少［1-2］，很多醫院作為日間手術開展。2015 年本院開展食道心房調搏（TEAP）以來，廣泛應用于心悸患者的篩查；評估竇房結、房室結的功能；快速型心律失常的終止、診斷及鑒別診斷［3-4］。與心內電生理檢查（EPS）相比，TEAP 在PSVT 的誘發率，診斷準確性方面存在一定的局限性［5］，EPS 雖然較TEAP 的誘發率高，若離開提升心率藥物的使用，誘發率也不甚理想。本文比較TEAP與EPS 診斷PSVT 的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年1 月至2022 年3 月因PSVT 入院，完成TEAP、EPS 及射頻消融的患者436例。納入標準：停用抗心律失常藥物＞5 個半衰期，年齡＞14 歲；無癥狀預激綜合征；心電圖或TEAP 診斷為PSVT。排除標準：竇性心動過速、陣發性房性心動過速、陣發性心房顫動、陣發性心房撲動、特發性室速、交界性心動過速。

1.2 方法 按檢查前短期內（2.17±1.63）d 是否使用過靜脈抗心律失常藥物，分為用藥組和未用藥組，其中用藥組檢查前已停藥＞5 個半衰期；PSVT 按類型分為房室結雙徑路、左側旁道、右側旁道；按刺激方法分為TEAP 和EPS；以最終成功消融靶點作為PSVT 治療金標準。

1.3 PSVT 誘發標準 TEAP 通過食道電極反復予S1S1、S1S2、S1S2S3 程序刺激，誘發出≥3 個連續的QRS 波，聯律間期一致。EPS 通過冠狀竇電極或心室電極，反復予S1S1、S1S2、S1S2S3 程序刺激，誘發出≥3 個連續的QRS 波，聯律間期一致。

1.4 TEAP 診斷標準 左側旁道：心動過速QRS 波后可見逆行P 波，RP 間期＜PR 間期，P 在I 導聯倒置，在V1 導聯直立，食管導聯RP 間期＜V1 導聯RP 間期。右側旁道：心動過速QRS 波后可見逆行P 波，RP 間期＜PR 間期，P 在I 導聯直立，在V1 導聯倒置，食管導聯RP 間期＞V1 導聯RP 間期。雙徑路：①可見跳躍，跳躍后誘發心動過速，逆行P 波隱藏在QRS 波群中，食管導聯RP 間期≤70 ms（慢快型）。②可見跳躍，誘發心動過速RP 間期＞PR 間期，逆行P 波在I、AVL 導聯直立，II、III、AVF 導聯倒置，V1 導聯負正雙向（快慢型）。③可見跳躍，誘發心動過速QRO 波后可見逆行P波，P 在I 導聯直立，在V1 導聯倒置，食管導聯P 和V1 導聯P 波幾乎同時出現，RP＞70 ms（慢慢型）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 27.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，用檢驗；計數資料用n（%）表示，用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TEAP 誘發單因素分析 見表1。

表1 TEAP誘發單因素分析

2.2 TEAP 前用藥情況對PSVT 誘發的影響 見表2。

表2 用藥組與未用藥誘發率比較［n（%）］

2.3 TEAP 對三種不同類型PSVT 誘發率比較 TEAP對三種不同類型PSVT 誘發率差異有統計學意義（P＜0.05），左側旁道誘發率與雙徑路和右側旁道比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 食道心房調搏對各類PSVT誘發率比較

2.4 TEAP 與EPS 對PSVT 誘發率比較 見表3。

表3 TEAP與EPS對PSVT誘發率比較［n（%）］

2.5 以消融靶點作為金標準評價TEAP 診斷價值 366例TEAP 診斷結果與消融靶點一致，其中部分患者食道未能誘發，但提示存在雙徑路現象或單個回波、左側隱匿性或顯性旁道、右側隱匿性旁道或顯性旁道，占83.9%；37 例診斷結果與消融靶點不一致，占8.5%；余33 例因未見電生理現象無法做出診斷，占7.6%。

3 討論

PSVT 發作時，通常可采用屏氣、深蹲等方法終止，若上述方法無效，癥狀持續不能緩解，需前往醫院救治，進一步采用Valsalva 改良法、抗心律失常藥物、TEAP、電復律等措施終止。Valsalva 改良法對少部分人有效，臨床上更多使用抗心律失常藥物，如普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮注射液等，前兩者半衰期較短，后者半衰期較長。若在藥物5 個半衰期內手術，術中PSVT 有可能無法成功誘發，消融手術難以進行。PSVT 發作時常表現為節律規整的窄QRS 波心動過速，心電圖中心房波不易識別，故無法判斷房性心動過速還是PSVT，若伴有束支阻滯或為旁道前傳，表現為寬QRS 波心動過速，難以與室性心動過速鑒別。針對以上情況，TEAP 是一種既安全又有效的診斷及終止方法［6］。

本研究中，108 例PSVT 患者曾短期內使用藥物，其中普羅帕酮81 例，維拉帕米17 例，胺碘酮18 例，有1 例同時使用了三種藥物仍無效予TEAP 終止［7］，6例同時使用了兩種藥物。因藥物對TEAP 誘發有影響，依據各藥物藥理學特點，普羅帕酮注射液半衰期3.5～4 h；維拉帕米注射液靜脈給藥的藥時曲線呈雙相，半衰期α 約4 min，半衰期β 為2～5 h；鹽酸胺碘酮注射液注射后血藥濃度迅速下降而發生組織滲透，大約15 min 起效，并在4 h 內消失；上述患者在行TEAP前抗心律失常藥物停用已超5 個半衰期。但與未使用藥物患者比較，TEAP 的誘發率仍然受到影響，建議檢查前延長停用抗心律失常藥物的時間。未誘發的原因，除了藥物影響外，還有少部分預激綜合征和雙徑路患者，旁道只有前傳功能，而無逆傳功能，雙徑路雖然存在，但終身無法達到折返條件而不會發作心動過速。

旁道的主要特征為全或無，雙徑路為文氏傳導現象，其傳導速度、不應期各不相同，上述原因導致TEAP對不同類型的PSVT 誘發率不一致［8］。相對于雙徑路，旁道更易誘發，原因考慮與慢快徑達到折返的窗口期較窄，而旁道與快徑達到折返的窗口期較寬有關。但本研究中，左側旁道最易誘發，但右側旁道誘發率不高，進一步分析發現，大部分患者右側旁道只有前傳而無逆傳，無法形成折返。

本研究結果顯示，EPS 比TEAP 的誘發率更高，考慮與刺激的部位有關，TEAP 檢查食道電極主要刺激左房，而ESP 檢查，選擇部位更多，包括整個右心房、冠狀靜脈竇及右心室［9］。術中EPS 未能誘發的患者，通過使用加快房室結傳導速度藥物，如異丙腎上腺素或阿托品，誘發率可提升至94.7%。本研究中99%的患者使用了異丙腎上腺素，予靜脈滴注，或少量靜脈注射，除了出現心悸、胸悶、心跳沉重感等癥狀，未曾誘發惡性心律失常，絕大多數能夠耐受，安全性較高。若能在TEAP 過程中使用，可提高心動過速誘發率，減少PSVT的漏診。

作者認為影響TEAP 診斷的原因：（1）無法使用類似EPS 中的鑒別方法，如心室拖帶、His 旁起搏、心室RS2 刺激等。（2）RP 間期≤70 ms，診斷為典型慢快型房室結雙徑路準確性較高，若RP 間期＞70 ms，不典型雙徑難以和房性心動過速鑒別［10］；（3）合并兩種類型PSVT，發作時以其中一種類型占優勢，需消融后另外一種類型才易顯現，導致漏診；（4）對于心外膜旁道，TEAP 無法做出診斷，本研究中3 例中心靜脈旁道全部誤診為左側旁道。

綜上所述，TEAP 是術前診斷PSVT 的有效方法，靜脈抗心律失常藥物即使停用超過5 個半衰期，仍對TEAP 誘發有一定影響，建議檢查前延長停用抗心律失常藥物的時間。術中使用異丙腎上腺素可提高EPS的誘發率，建議對TEAP 中無法成功誘發的患者常規使用，以提高PSVT 的誘發率。