間苯三酚聯合地塞米松在難復性腸套疊空氣灌腸中的應用

凌志才 洪志華* 卞巍

腸套疊是小兒普外科常見急腹癥之一，是部分腸段及附屬腸系膜因多種因素嵌入鄰近腸腔導致的機械性腸梗阻，以陣發性腹痛、嘔吐為主要臨床表現，部分典型患兒可有腹部包塊及果醬樣血便等特異表現。作者應用間苯三酚聯合地塞米松靜脈滴注后二次整復難復性腸套疊患兒，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019 年7 月至2022 年6 月本院因腸套疊急診初次行腸套疊空氣灌腸整復嘗試未成功的患兒60 例。納入標準：年齡≥2 歲，≤5 歲。腸套疊臨床腹痛嘔吐等癥狀發作時間≤24 h，整復前彩超未提示腹腔≥2 cm 厚度積液，急診初次X 線下空氣整復在維持最大灌注壓力12 kpa 情況下15 min 仍未見套口消失，套疊部位仍可見典型杯口型陰影，未見氣體進入小腸、左中腹及下腹部腸段充氣擴張顯影狀態者。且初次復位后精神狀態可，無重度脫水、高熱驚厥休克及腹膜炎體征，無活動性血便。排除標準：初次整復后有發熱，腹肌緊張，血便，脫水，精神萎靡等表現者；拒絕再次空氣灌腸或拒絕間苯三酚聯合地塞米松靜滴后再次空氣灌腸者。隨機分為2 組，各30 例。對照組采用單純空氣二次整復，其中男19 例，女11 例；平均年齡39個月；發病時間3～24 h，平均發病時間11 h。觀察組采用靜脈滴注間苯三酚及地塞米松后二次空氣灌腸整復，其中男17 例，女13 例；平均年齡37 個月；發病時間4～ 24 h，平均發病時間10 h。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本項目經本院倫理委員會審批，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用日本東芝公司Winscope 的胃腸監控機，廣州今健醫療器械有限公司的JS-628E 電腦遙控灌腸整復儀。將Foley 18 號雙腔導尿管插入肛門5 cm 左右，固定氣囊充氣35～40 mL，導尿管與空氣灌腸復位儀相連，從6 kpa 起步向結腸充氣加壓，根據杯口狀陰影推動情況適當加壓至12 kpa，最大不超過13.3 kpa。其中對照組再次整復前不用任何藥物。觀察組空氣整復前按2 mg/kg 靜脈滴注間苯三酚注射液（南京恒生制藥有限公司）+0.5 mg/kg 地塞米松（津金耀藥業有限公司）+5%葡萄糖注射液（10 mL/kg），共持續3 d。

1.3 觀察指標 復位成功指征：患兒腹痛癥狀緩解，X線攝片下杯口狀陰影消失，氣體進入小腸并可見迅速擴展至左中腹部、下腹部。觀察兩組空氣灌腸復位成功例數、復位成功3 d 內腸套疊復套例數及藥物常見不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計軟件。計數資料采用（%）表示，用卡方檢驗或Fisher 精確概率檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 整復成功及3 d 內未復套情況 兩組整復成功率及3 d 內未復套率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組治療期間無明顯藥物不良反應。

表1 兩組空氣灌腸整復成功率情況比較

表2 兩組空氣灌腸復套情況比較

2.2 發病時間與整復成功率相關性 以發?。?2 h，發病12 h～24 h 為界限將2 組再次分為A1，A2，B1，B2組，4 組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 4組按發病時間不同空氣再次灌腸整復成功率情況比較

3 討論

腸套疊是學齡前幼兒常見普外科急癥之一，發病原因眾多，回盲部松弛、腹瀉便秘等腸功能紊亂以及急性期腸系膜淋巴結腫大，可影響腸管的蠕動引起腸套疊［1］?，F公認的發病機制是腸套疊起點的存在和腸蠕動的增強［2］。病變腸管出現痙攣時發生蠕動套入遠端的腸管，形成套疊鞘部，鞘部形成刺激了套疊部分腸管痙攣，加重而形成惡性循環，進一步導致不可逆性腸套疊［3］。相較于彩超監視下0.9%氯化鈉溶液灌腸整復，腸套疊空氣灌腸整復的安全性和高效性已獲醫療界廣泛認可，空氣灌腸整復成功率一般在70.0%～96.6%［4-6］。但該診治方式易受到多重外在因素的干擾而導致灌腸整復失敗。

近年來，國內外諸多學者及醫療機構認為對首次灌腸整復失敗的患兒適當進行二次灌腸整復，可減少患兒的急診手術率。二次空氣灌腸生理學基礎是小兒正常結腸的腸壁耐壓能力大約在26.6～40.0 kPa［7］。當發生腸套疊后，腸壁耐壓能力會顯著下降，但對于病程短的患兒，腸壁的耐壓能力下降不多；初次空氣灌腸整復后，套疊的腸管得到部分恢復，該部位腸系膜及附屬腸壁血管受壓有所緩解，腸管卡壓產生的充血水腫得以明顯減輕，大部分準備行二次空氣灌腸患兒經過初次灌腸后，剩余未松解的套疊部已回退到升結腸或回盲部附近，其中臨床觀察所見以回盲部居多，在此基礎上，再加以足夠的解痙和（或）鎮靜及補液藥物治療，可顯著改善套疊部腸管的水腫，也可明顯減輕回盲瓣的痙攣及張力。部分初次灌腸失敗，未進一步支持治療，直接行剖腹或腹腔鏡探查的患兒，術中發現剩余套疊未松解的腸管僅3～5 cm 左右，局部腸管及腸系膜顏色紅潤，血運尚可，手法按摩或輕擠壓，或腹腔鏡下操作鉗輕柔牽引即可順利復位，甚至剖腹探查術中未見腸套疊，探查結果為陰性的情況［8］。

在準備二次整復前，如何初步篩選合適患兒，并嚴格掌握二次空氣灌腸整復的指征是治療的關鍵。鄧禮明等［9］研究顯示病史＜24 h 的患兒整復成功率94.1%，病史在24～48 h 的患兒成功率僅50%左右。因此在24～48 h 的患兒需慎重選擇是否進行二次整復。作者認為：①整復前彩超提示腹腔≥2 cm 厚度積液，出現腸破裂穿孔的可能性越大；②對于整復前或初次整復后有高熱，腹肌緊張，血便，脫水，精神萎靡等表現者；則不建議嘗試行二次空氣灌腸整復；③對于腸套疊范圍及長度較大，套頭位于降結腸甚至乙狀結腸或直腸等少見部位的患兒，應避免行二次空氣灌腸，建議積極手術探查。

對于嘗試二次空氣灌腸的初始壓力不能過低，作者在整復時一般選擇從8.0 kPa 開始，在X 線監控下充氣后，注意杯口狀套頭移動情況，如移動速度尚可，繼續保持充氣；如套頭停滯不前，且結腸明顯擴張，需及時排氣，短時釋放壓力，并換用脈沖的方式，二次空氣灌腸壓力不建議＞14.0 kPa。對于反復多次脈沖式灌腸后仍未能成功復位的情況，可沿套頭位置輕揉按摩，同時順應套頭松解退縮的方向予以排擠，一方面有利于改善局部腸管血液循環，減輕腸道痙攣和水腫程度，另一方面壓迫套疊頭鞘外的腸系膜以方便固定套頭，牽拉嵌入部位向外松解，同時往近端推動套頭可以增加脫套的力度，縮短整復時間，但需注意手法要輕柔［10］。如經多次間歇性充氣灌腸均未能脫套，不可繼續長時間嘗試，需考慮急診手術解除套疊。腸套疊整復成功時X 線視野下可見杯口狀套頭消失，腫塊在回盲部逐漸變小到消失，小腸充氣及顯影明顯，患兒腹痛等臨床癥狀消失，精神明顯好轉，自行安穩入睡，無血便或血便明顯緩解及消失。復位成功后如有明顯或反復腹瀉等癥狀者應考慮給予腸道益生菌等菌群調整藥物及止瀉類藥物。

相對于阿托品及山莨菪堿等成人常用解痙制劑，目前間苯三酚注射液在兒童胃腸道疾病應用廣泛。間苯三酚屬于解除平滑肌痙攣的藥物，對胃腸道平滑肌特異性良好，可直接對處于痙攣狀態的平滑肌產生作用，其解痙止痛作用較快，效果顯著，耐受性比較好。李耀軍［11］等研究認為，山莨菪堿與間苯三酚聯合應用于小兒腸套空氣灌腸整復治療效果優越，可明顯提升整復成功率，促進患兒快速恢復，并減少短期內復套率。本研究間苯三酚聯合地塞米松，避免山莨菪堿副作用，地塞米松可減輕腸道炎性水腫，幼兒配合度增加，對間苯三酚可能出現的過敏反應也起到預防或抑制作用，使整復過程更加順利進行。