超聲診斷下小兒腸套疊灌腸成功后復(fù)套的臨床處理方式探討

陳江濤 周一波*

急性腸套疊屬于嬰幼兒急腹癥中的常見(jiàn)病種，病情進(jìn)展可誘發(fā)小兒腸梗阻，引起腸道血運(yùn)障礙以至壞死，壞死的腸道穿孔引起彌漫性腹膜炎及中毒性休克，威脅患兒生命安全［1］。起病迅速，病情發(fā)展快、病情危重是急性腸套疊的特點(diǎn)［2］。因此盡早診斷和治療尤為重要，且腸套疊灌腸成功后有可能引起復(fù)套［3］。本文探討超聲診斷下腸套疊灌腸成功后復(fù)套率，并提供臨床處理方式建議，以期對(duì)腸套疊復(fù)套患兒預(yù)后起到積極作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月至2020 年1 月本院超聲診斷為腸套疊患兒150 例，后經(jīng)空氣灌腸確診143例，經(jīng)術(shù)后病理確診1 例，共確診144 例，超聲診斷腸套疊準(zhǔn)確率達(dá)96.0%。其中男125 例，女61 例，年齡（2.39±1.33）歲，發(fā)病時(shí)間3～65（14.95±18.15）h。主訴：腹痛和哭鬧139 例，惡心嘔吐97 例，腹瀉94 例，果醬樣血便23 例。

1.2 方法 采用Mindray Resona 7S 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)L11-3U，頻率5～10 MHz，取患兒平臥位，充分暴露腹部，超聲提示出現(xiàn)“同心圓”征可疑病灶，后均經(jīng)灌腸檢查或術(shù)后診斷確診腸套疊；排除其他嬰幼兒急腹癥或其他腸道類疾病；實(shí)質(zhì)性臟器病變；其他因素引起腹脹、腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀；患兒具有精神類疾患；患兒或家屬不配合研究者。

2 結(jié)果

144 例腸套疊患兒中143 例空氣灌腸成功，1 例灌腸失敗轉(zhuǎn)急診手術(shù)。空氣灌腸成功解套的患兒中，在48 h 內(nèi)發(fā)生復(fù)套的患兒為25 例，其中17 例復(fù)套2 次，6 例復(fù)套3 次，2 例復(fù)套4 次。在25 例復(fù)套患兒中，18例患兒在第1 次腸套時(shí)未收住入院，其中1 例在48 h內(nèi)復(fù)套4 次（見(jiàn)圖1），均未收住入院；7 例患兒在第1 次腸套時(shí)收住入院。灌腸成功后48 h 內(nèi)復(fù)套患兒占17.4%，在復(fù)套患兒中第1 次腸套疊未收住入院占72%。48 h 內(nèi)發(fā)生復(fù)套的患者均經(jīng)灌腸檢查或術(shù)后診斷再次確診腸套疊并成功行灌腸解除。

圖1 間隔48 h內(nèi)復(fù)套4次的超聲圖像

3 討論

腸套疊可分為原發(fā)性腸套疊和繼發(fā)性腸套疊，嬰幼兒中以原發(fā)性多見(jiàn)，好發(fā)年齡為6 個(gè)月至2 歲嬰幼兒，男孩發(fā)病稍多于女孩，同時(shí)體型較肥胖者易發(fā)，隨著年齡的增加其發(fā)病率會(huì)有所下降。而經(jīng)過(guò)臨床治療復(fù)位成功后的患兒會(huì)再次發(fā)生腸套疊，成為復(fù)發(fā)性腸套疊［4］。超聲作為診斷小兒腸套疊首選的影像學(xué)方法［5］，除了具有準(zhǔn)確率高、無(wú)創(chuàng)、迅捷、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)外，更能多方面評(píng)估腸套疊患兒的病情狀況如套疊層數(shù)、套疊深度、腸壁血運(yùn)狀況、腹部淋巴結(jié)情況等。

目前臨床對(duì)小兒腸套疊的具體病因尚且不明，可能原因是嬰幼兒的回盲部游離性較大加上相對(duì)較肥厚的回盲瓣，一旦受到食物或炎癥刺激后極為敏感，水腫甚至充血，刺激加快腸蠕動(dòng)，進(jìn)而向前推移的回盲瓣最終會(huì)牽拉腸管，使本就連續(xù)暢通的腸管套疊形成腸套疊［6］；同時(shí)嬰幼兒腸壁分泌及蠕動(dòng)功能易紊亂，原因可能是嬰幼兒的腸管黏膜包括豐富微小血管和分泌吸收細(xì)胞，但其腸管肌層較薄，特別是縱肌，不發(fā)達(dá)的彈力纖維導(dǎo)致黏膜下組織十分脆弱。研究表明成人黏膜與漿肌層厚度比是嬰幼兒的2 倍以上［7］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，飲食的改變會(huì)誘發(fā)腸套疊的發(fā)生，如增減食物攝入量，可能的原因是嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，其腸道無(wú)法快速準(zhǔn)確適應(yīng)食物的改變，此時(shí)腸道功能極易紊亂，進(jìn)而誘發(fā)腸套疊的發(fā)生［8］。輪狀病毒感染、父母的遺傳或先天性發(fā)育器質(zhì)性疾病等也可能存在相關(guān)性［9］。

嬰幼兒急性腸套疊的臨床特征性表現(xiàn)有：（1）陣發(fā)性腹痛：原因是起初套疊的腸管牽拉腸系膜，擠壓血管導(dǎo)致腸管血運(yùn)性障礙、腸壁平滑肌缺血痙攣收縮。發(fā)病時(shí)即可引起劇烈陣發(fā)性腹痛。可能時(shí)間間隔十幾分鐘，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，臨床可表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁出汗、哭鬧不止等，若松解后逐漸恢復(fù)正常。需注意個(gè)別較小的患兒可表現(xiàn)為安靜無(wú)哭鬧，僅有輕微的不安扭動(dòng)和面色蒼白，隨后就會(huì)進(jìn)入休克狀態(tài)。（2）果醬樣血便：原因是套疊的腸壁血循環(huán)障礙，導(dǎo)致黏膜壞死，滲出的腸黏液與血混合在一起。此癥狀不同于腹痛可即刻發(fā)生，一般于病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。肉眼觀常為淡粉色或暗紅色類似于果醬樣，嚴(yán)重時(shí)也可為血水或者新鮮血便。（3）腹部包塊。原因是套疊腸管不易松動(dòng)從而形成包塊，觸之可形如臘腸樣、質(zhì)地較韌并有一定活動(dòng)度。好發(fā)部位與解剖位置相關(guān)，大多位于右下腹部、上腹部以及肝下，套疊的嚴(yán)重程度與包塊的大小呈正相關(guān)。同時(shí)還可能伴有惡心嘔吐、哭鬧煩躁不安、拒乳、嗜睡、面色蒼白，精神軟，拒食甚至休克及腹膜炎征象［10］。因該疾病所患對(duì)象多為嬰幼兒，尚無(wú)正常溝通表達(dá)能力，可能早期只表現(xiàn)為哭鬧，因此該疾病早期發(fā)病時(shí)易被家長(zhǎng)甚至醫(yī)護(hù)人員的忽略，臨床漏診極易發(fā)生，加上患兒拒不配合，最佳治療時(shí)機(jī)稍縱即逝。病情進(jìn)展可誘發(fā)小兒腸梗阻，引起腸道血運(yùn)障礙以至壞死，壞死的腸道穿孔引起彌漫性腹膜炎及中毒性休克，威脅患兒生命安全。有學(xué)者認(rèn)為：若對(duì)腸套疊48 h 內(nèi)及時(shí)準(zhǔn)確診斷和施加科學(xué)治療，套疊的腸管可以完整保留且恢復(fù)良好。因此，及時(shí)明確診斷再加以積極科學(xué)的治療方案對(duì)于腸套疊嬰幼兒來(lái)說(shuō)具有重要的臨床意義［11-12］。若灌腸成功的患兒收住入院觀察期間，一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，即可懷疑是否復(fù)套，可及時(shí)超聲檢查，確診后可及時(shí)灌腸治療從而使嬰幼兒盡早脫離險(xiǎn)情。

患兒腸套疊復(fù)位成功后復(fù)套概率較高，可能原因是復(fù)位后較之前原有腸道位置發(fā)生改變，且同時(shí)復(fù)位后的腸管可能由于恢復(fù)血供和飲食重新消化等因素較之前更加活躍，分泌功能極其紊亂，此時(shí)極易引起復(fù)套。也有可能是患兒本身就存在引起腸套疊的危險(xiǎn)因素，如存在某些原發(fā)基礎(chǔ)疾病，但臨床僅表現(xiàn)為反復(fù)性腸套疊，如僅處理腸套疊會(huì)遺漏甚至延誤原發(fā)病的診治，因此面對(duì)反復(fù)性腸套疊的患兒，排除淋巴瘤、幼年性息肉腸道、腸道畸形問(wèn)題如梅克爾憩室［13-14］等原發(fā)疾病也至關(guān)重要。

此外有研究表明超聲檢查可較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)復(fù)套發(fā)生的可能性，易發(fā)生復(fù)套的高危特征，如“同心圓”最大徑＞35 min、套入的腸管壁未探及血流信號(hào)、患兒伴有血便及存在腹腔積液等，從而起到警示臨床的重要作用，更有助于臨床將高危患兒積極收住入院，密切觀察并及時(shí)調(diào)整臨床治療方案［15］。最新研究甚至表明，超聲檢查在腸套疊的治療上也有相關(guān)進(jìn)展，目前除X 線引導(dǎo)下空氣灌腸可對(duì)腸套疊進(jìn)行治療以外，在超聲引導(dǎo)下向嬰幼兒腸道注水，利用水壓解除套疊，此治療方法也已具有一定的可行性與成熟性。

本資料中，超聲診斷腸套疊準(zhǔn)確率達(dá)96.0%，能多方面評(píng)估腸套疊患兒的病情狀況，如套疊層數(shù)、套疊深度、腸壁血運(yùn)狀況、腹部淋巴結(jié)情況等。48 h 內(nèi)是患兒腸套疊復(fù)發(fā)的高危時(shí)間段，但目前臨床收住入院率低，臨床僅通過(guò)評(píng)估是否存在早期休克、嚴(yán)重脫水、劇烈嘔吐、大量血便等嚴(yán)重癥狀或既往是否有多次腸套疊病史來(lái)決定是否收住入院，常會(huì)遺漏首發(fā)腸套疊但實(shí)際具有高復(fù)套率的患兒，加上患兒家屬認(rèn)為已成功解除腸套疊后的麻痹，忽視了復(fù)套的可能性，導(dǎo)致患兒復(fù)套后延誤治療而造成腸道血運(yùn)障礙以至壞死，甚至壞死的腸道穿孔引起彌漫性腹膜炎及中毒性休克，威脅患兒生命安全。每年確診腸套疊的患兒總數(shù)并不多，但后果嚴(yán)重，及時(shí)收住入院并不會(huì)占用過(guò)多醫(yī)療資源，卻可以對(duì)患兒健康有較大保障，因此建議將所有確診為腸套疊患兒及時(shí)收住入院觀察48 h。