運用和法治療糖尿病腎病擷要

劉江騰 趙進喜 王 樂 李澤宇 林元媛 潘星如

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

糖尿病腎病是一種由糖尿病引起的慢性腎臟病，其發病機制復雜，臨床表現為持續性蛋白尿增加，和/或腎小球濾過率進行性下降，是引起終末期腎病的主要原因之一[1]。流行病學調查顯示，糖尿病腎病已成為我國中老年人發生終末期腎病的首要病因，嚴重危害我國居民健康[2]。本病可歸屬于中醫學“消癉”“水腫”“腎勞”“關格”等范疇，病位涉及腎、脾胃、三焦等，證候特點為氣血同病、寒熱錯雜、虛實夾雜，單用行氣、活血、溫陽、清熱等法治之恐難兼顧。筆者認為，糖尿病腎病之病機責之氣血、三焦、表里、脾胃失和，臨證運用和法分別辨治，可獲良效。現將辨治思路介紹如下，請同道斧正。

1 “失和”為機

和法有狹義和廣義之分。狹義的和法是指以小柴胡湯為代表方的和解少陽之法，成無己在《傷寒明理論》[3]中言：“半表半里，即非發汗之所宜，又非吐下之所對，是當和解則可矣。小柴胡為和解表里之劑也……”而廣義的和法包括了和解少陽、調和氣血、解表和里、調和臟腑等治法，戴天章《廣瘟疫論·和法》[4]曰：“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”，高度概括了廣義和法的內涵，拓展了和法在復雜病癥中的應用范圍。

1.1 氣血失和，絡脈瘀結 氣血失和是糖尿病腎病發生發展的基礎。《靈樞·五變》[5]82云：“五臟皆柔弱者，善病消癉。……血氣逆留……血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”此處“消癉”相當于糖尿病并發癥期，包括了糖尿病腎病。原文中“五臟柔弱”表明正氣虧虛為發病之本，而“血脈不行”表明血脈瘀滯為病機關鍵。《臨證指南醫案·積聚》[6]亦言：“初為氣結在經，久則血傷入絡。”糖尿病腎病由糖尿病日久發展而來，久病多瘀，久病入絡，絡脈瘀結，阻礙氣血的化生和運行，進一步加重氣血失和，氣血失和又會導致更多瘀結，形成惡性循環。研究表明，糖尿病腎病患者的腎小球基底膜逐漸增厚及系膜基質逐漸增寬是導致腎間質纖維化、腎小球硬化的重要原因[7]，此病理特征可看作中醫學中絡脈瘀結加重，微型癥瘕逐漸形成的過程。

1.2 三焦失和，水濕泛濫 三焦失和是糖尿病腎病患者出現水腫的重要原因。《圣濟總錄》云：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”，表明糖尿病腎病出現水腫與腎之氣化失常、開闔不利有關。三焦為原氣（又指元氣，包括元陰之氣和元陽之氣）運行的通道，可將腎中之元氣傳至五臟六腑，影響一身之氣化。張介賓《景岳全書》[8]亦言：“凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎。水化于氣，故其標在肺。水惟畏土，故其制在脾。”下焦腎藏元陽，主蒸騰氣化；上焦肺主通調水道，為水之上源；中焦脾主運化水濕，脾屬土，土能制水。若腎不主水，氣化失司；或肺失通調，宣降失司，上竅不開，下竅不泄；或脾失健運，水谷精微不得布散，無以發揮營養作用，反致蓄積為害：上述均可導致水液代謝失常，水濕內停，泛溢肌膚，發為水腫。

1.3 表里失和，風邪擾腎 表里失和是導致糖尿病腎病病情纏綿、遷延難愈的重要原因。糖尿病腎病以氣虛為發病之本，氣虛則皮膚失充，腠理失肥，開闔失司，加之風性疏泄，擅開腠理，常乘虛侵襲人體，故糖尿病腎病患者較常人更易表里失和，外招風邪。因太陽主一身之表，足太陽膀胱經與足少陰腎經相表里，故風邪侵襲人體肌表，可循經絡而入于腎，《黃帝內經》亦有“腎風”“風水”之說。此外，肺為華蓋，在體合皮，其華在毛，咽喉為肺之門戶，足少陰腎經“從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨”，若風邪犯肺，客于咽喉，日久留戀，亦可循經而內陷于腎。風性開泄，風邪擾腎后可影響腎之固藏功能，使精微外漏，故常見因感冒誘發尿中蛋白增多。筆者臨床實踐發現，糖尿病腎病患者早期無明顯癥狀，臨床期卻突然出現尿蛋白增多，其病情變化之迅速，與風邪“善行而數變”之特點相似，亦為表里失和后風邪擾腎之佐證。

1.4 脾胃失和，升降失調 脾胃失和是造成糖尿病腎病轉歸不良的重要原因。《靈樞·本臟》[5]84云：“脾脆則善病消癉易傷。”脾胃失和影響糖尿病腎病預后的原因有以下幾點：（1）脾胃運化水谷失常，不能升清降濁，精微物質無以上輸精氣歸于肺以布散周身，而徑走膀胱致精微下泄，故見持續性蛋白尿。（2）脾胃為后天之本，若脾胃失和日久，氣血生化乏源，必然影響先天之本，導致氣血陰陽俱不足，終成“腎勞”。（3）脾胃為人體升降之樞紐、氣機運轉之核心，脾胃失和，運化失司，則水濕、瘀血、濕熱、濁毒等病理產物大量內生，進一步加重脾胃負擔，導致升降失常、氣機紊亂，出現惡心嘔吐，甚至大小便不通等關格危候。

2 “調和”為要

2.1 調和氣血，化瘀通絡 氣血失和，絡脈瘀結，尤以氣虛血瘀為主者，治宜調和氣血、化瘀通絡，方選補陽還五湯（《醫林改錯》）化裁。方中黃芪為補氣之要藥，有生津養血、行滯通痹之功效，大劑量使用可使氣旺而血自行，達消瘀而不傷正之目的，針對糖尿病腎病正氣虧虛之本有扶正祛邪之功；桃仁、紅花活血化瘀，配合當歸、川芎、赤芍等藥以養血活血，此皆藥性緩和之品，能化瘀血而不傷新血，散瘀結而不損正氣；且桃仁、紅花、當歸為葉天士辛潤通絡之代表藥物，與長于通行經絡的地龍同用，能逐絡脈之邪氣，常配合水蛭、土鱉蟲等通絡之品治療絡脈瘀結之證。黃芪與諸活血化瘀、通絡散結之品相伍，能使氣血調和，并在扶正補虛的基礎上，消散糖尿病腎病絡脈之癥瘕。

2.2 調和三焦，分利水濕 三焦失和，疏泄不利，肺脾腎氣化不行，尤以肢體浮腫為主要表現者，治宜調和三焦、分利水濕，方選小柴胡湯（《傷寒論》）合茯苓導水湯（《醫宗金鑒》）化裁。以小柴胡湯中柴胡、黃芩為主藥以和解樞機，調暢三焦之氣化。茯苓導水湯是分利上中下三焦水濕的代表方劑，方中藥物可分為三類：紫蘇葉、桑白皮、麥冬宣調上焦，木香、砂仁、陳皮、白術調暢中焦，茯苓、澤瀉、大腹皮、檳榔、木瓜滲利下焦。諸藥平和，雖無峻猛逐水之品，卻能恢復三焦氣化功能。三焦之氣化功能恢復，元氣得以布散周身，則肺可宣發肅降以疏通調節水之上源，脾可斡旋運化使中土堅固以防水濕泛濫，腎可蒸騰氣化使水精四布、五經并行。三焦調和，水濕自除，浮腫自消。

2.3 調和表里，祛風散邪 表里失和，易感風邪而致病情加重者，治宜調和表里、祛風散邪，方選玉屏風散（《醫方類聚》）化裁。方中黃芪補三焦而實衛，為玄府御風之關鍵，白術健脾胃，溫分肉，培土即所以寧風，二者配伍奏補脾助運之效，使營衛之氣化生有源，衛氣得以正常布散于上焦以補肺實表，達“正氣存內，邪不可干”之目的；防風緩和，乃風藥之潤劑也，祛散風邪而不傷正氣，伍黃芪增固表之力，使外有所衛，伍白術增固里之效，使內有所據。全方既能益氣固表，又能祛散風邪，疏表固表同用，扶正祛邪同施，奏表里同治之功，臨證無明顯風邪表現亦可用之，可防止風邪循經擾腎，取未病先防之意。腎無風邪之襲擾，則能主蟄而行封藏之職，水谷精微無以外泄，尿中蛋白自當減少，表里和調，內外皆安，則病情無纏綿難愈之虞。

2.4 調和脾胃，升降氣機 脾胃失和，氣機升降失調，癥見脘腹痞悶、納差食少，甚則惡心嘔吐、大小便不通者，治宜調和脾胃、恢復氣機升降，輕者選用二陳湯（《太平惠民和劑局方》），重者合用升降散（《傷寒溫疫條辨》）化裁。二陳湯中陳皮、法半夏為主藥，二者味辛，具開散之功，應脾之升清之性，其中法半夏兼降逆止嘔、消痞散結，承胃之降濁之能。升降散中僵蠶、蟬蛻具升浮宣透之性，姜黃行氣血而調暢氣機，大黃降泄，推陳致新。兩方合用既能順升降以調和脾胃，又能泄濁毒以祛邪外出，使脾胃氣機得以恢復。脾復其升清之職，則水谷精微通過上焦布散而營養五臟六腑，無外漏而成尿蛋白之憂；胃復其通降之能，則水濕、濕熱、濁毒等病理產物可通過下焦而排出體外，胃氣得養而人自安和。

3 驗案舉隅（趙進喜主診）

賈某，女，69歲。2021年3月16日初診。

主訴：發現血糖升高10年余，蛋白尿2個月。患者10年前體檢時發現血糖升高，具體數值不詳，于當地醫院診斷為2型糖尿病，予二甲雙胍、阿卡波糖治療，未規律監測血糖。2019年曾在當地醫院調整降糖方案，加服西格列汀控制血糖，自訴血糖控制尚可。2個月前于當地醫院復查時，尿常規示：尿蛋白（++）。入院后完善檢查，診斷為糖尿病腎病Ⅳ期、糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變，經對癥治療后出院。為求中醫治療遂來北京中醫藥大學東直門醫院就診。刻下：乏力，下肢尤甚，雙下肢輕度水腫，視物模糊，兩足麻木，雙膝酸痛，夜尿2次，小便有泡沫，大便質干，日一行，舌質暗、苔薄黃膩，脈沉細。輔助檢查：尿蛋白（++），尿微量白蛋白＞200 mg/L，血尿酸424 μmol/L。西醫診斷：糖尿病腎病Ⅳ期。中醫診斷：消渴病腎病；病機：氣血失和，絡脈瘀結，兼有濕熱內蘊。治以調和氣血、化瘀通絡，兼清利濕熱。予補陽還五湯化裁。處方：

黃芪45 g，當歸12 g，川芎12 g，赤芍30 g，白芍30 g，丹參25 g，地龍15 g，雞血藤30 g，水蛭6 g，防風6 g，牛蒡子15 g，酒萸肉15 g，雞內金12 g，烏藥9 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，石韋30 g，穿山龍30 g，牛膝15 g，木瓜15 g，蠶沙30 g。30劑。顆粒劑，每日1劑，早晚飯后半小時開水沖服。

2021年4月20日二診：患者乏力未減，運動后明顯，近日生氣后視物模糊較前加重，雙下肢水腫無明顯變化，小便仍有泡沫，雙膝酸痛、雙足麻木較前減輕，夜尿1次，大便干，日一行，舌質暗、苔薄黃，脈沉。予初診方去水蛭、地龍，黃芪增至60 g、牛蒡子增至30 g，加蟬蛻12 g、桑葉15 g、菊花12 g、夏枯草15 g，30劑。

2021年6月29日三診：患者因疫情未及時復診，自行續服二診方30劑。現乏力較前改善，視物模糊明顯減輕，雙下肢輕度水腫，眠尚可，近日飲食控制不佳，足大趾有疼痛感，無紅腫，無足跟痛，夜尿1～2次，大便不干，日行1～2次，舌質暗、苔薄黃膩，脈沉。予二診方去蟬蛻、桑葉、菊花、夏枯草，黃芪增至75 g，加炒蒼術15 g、炒白術15 g、豬苓15 g、茯苓15 g、虎杖12 g、金錢草15 g，30劑。

2021年8月3日四診：患者乏力明顯減輕，雙下肢已無水腫，四肢不涼，足大趾時有疼痛，雙足麻木改善，夜尿0～1次，大便成形，每日1～2次，舌質暗、苔薄膩，脈沉。輔助檢查：尿蛋白（-），尿微量白蛋白76.9 mg/L，血尿酸412 μmol/L。予三診方去烏藥、雞內金，加青風藤30 g，30劑。

后以四診方隨癥加減續服數月，患者理化指標及癥狀均有明顯改善，病情平穩。

按：患者有糖尿病病史10余年，且年近7旬，腎氣漸虛，氣虛無力推動血液運行，久之則瘀血阻于腎絡。腎氣不足，加之腎絡瘀結，致使腎之封藏功能失司，精微下泄，故而有蛋白尿；腎氣不足，臟腑功能活動減退，故乏力，因腎居下焦，故以下肢尤甚；膝為筋之府，腎虛及肝，肝腎不足，故雙膝酸痛；瘀血阻滯經絡，故雙足麻木；氣化失司，水濕內停，故雙下肢水腫；目為肝之竅，肝腎乙癸同源，腎虛及肝，目失所養，故視物模糊；舌質暗為瘀血內留之象，苔薄黃膩為濕熱內蘊之征，脈沉細為正虛之兆。辨證為氣血失和、絡脈瘀結，兼有濕熱內蘊，治以調和氣血、化瘀通絡，兼以清利濕熱，予補陽還五湯化裁。方中黃芪益氣養血、行滯通痹，故用量獨大；當歸養血活血，川芎活血行氣；赤芍、白芍同用，活血化瘀兼以養血，且芍藥有“除血痹，破堅積，寒熱疝瘕”之功，具有化瘀破積散結之用，契合腎絡瘀結之證；丹參調和血脈，使血行暢達而無瘀滯之弊；因久病入絡，故用雞血藤活血通絡，水蛭逐瘀通絡，地龍通絡兼以利尿，可解決下肢浮腫之癥；酒萸肉補腎兼有固澀之用，配合烏藥溫腎縮泉、雞內金固精縮尿，乃取縮泉丸之意，專治蛋白尿及夜尿頻多；防風祛風散邪，與黃芪配伍，固表兼以疏表，有扶正祛邪、未病先防之意；萆薢、石韋、土茯苓、穿山龍除濕以治標，前三者尚能清利濕熱，導邪氣從小便而出，穿山龍功擅舒筋通絡、活血止痛，且有免疫調節作用，臨床上常用于治療各種腎臟病；牛膝、木瓜補肝腎、強筋骨以緩解雙膝酸痛；蠶沙和牛蒡子為辨病用藥，現代藥理研究顯示，蠶沙提取物可改善糖脂代謝、降低血糖[9]，牛蒡子提取物具有降血糖、減少蛋白尿和降低血肌酐的作用[10]。二診時患者仍乏力腿軟，氣虛表現突出，故增加黃芪用量；因大便偏干，故增加牛蒡子用量，取其質潤通便之意；因生氣后視物模糊加重，加之患者有糖尿病視網膜病變，故去水蛭、地龍，以防其化瘀通絡之力過盛導致絡破血溢，加桑葉、菊花、夏枯草清肝瀉火以明目，蟬蛻祛風清熱以明目。三診時患者乏力已有改善而仍未消，故繼續增加黃芪用量；因視物模糊明顯改善，故去桑葉、菊花、夏枯草、蟬蛻等清肝疏風明目之品；因其飲食不節出現足大趾疼痛，舌苔變膩，既往血尿酸偏高，濕熱之象明顯，故加茯苓、豬苓、炒蒼術、炒白術等燥濕、利濕之品，配合金錢草、虎杖清利濕熱，且虎杖能瀉下通便，有前后分消濕熱之意。四診時患者乏力明顯減輕，夜尿次數減少，且尿常規示尿蛋白（-），藥已中的，故去烏藥、雞內金等溫腎縮泉之品；因其足大趾時有疼痛，故加青風藤以通絡止痛。

4 結語

糖尿病腎病病機復雜多變，不能單純從虛或實、寒或熱的角度認識，應抓住其疾病發生發展過程中氣血、三焦、表里、脾胃的失和狀態，以和法為基本治法，恢復人體臟腑氣血陰陽的生理狀態。此外，糖尿病腎病病情纏綿，在服藥同時需要醫患配合、堅持服藥，方能達到事半功倍的效果。