針藥結合治療老年癡呆伴睡眠障礙臨證擷要

孫傳文 于曉帆 李 涵 曹禹恬 徐玉嬌 李心沁

（1.山東中醫藥大學針灸推拿學院，山東濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南 250011；3.山東特殊教育職業學院，山東濟南 250022）

老年癡呆是一種以進行性認知及學習功能障礙、人格障礙甚至智能損害為特征的神經系統退行性疾病，包括阿爾茨海默病、血管性癡呆和混合型癡呆[1]。睡眠障礙是一種由于持續且頻繁的入睡困難和/或維持睡眠困難而產生的睡眠不滿足感[2]。研究發現，超過44%的癡呆患者有睡眠障礙的癥狀伴隨[3]。同時，睡眠障礙也是老年癡呆的高危因素之一[4]，老年人如果存在原因不明的長期睡眠障礙，這有可能是癡呆的早期癥狀。因此，關注老年癡呆患者的睡眠表現，積極改善睡眠質量，是防治老年癡呆的重要手段。目前，西醫治療老年癡呆伴睡眠障礙以藥物治療為主，包括鎮靜抑制劑、膽堿酯酶抑制劑、抗精神病藥物、抗抑郁藥物及褪黑素等[5]，未發現更有針對性的特效藥物。上述藥物存在不同程度的戒斷反應及不良反應，治療效果有限。本病可歸屬于中醫學“癡呆”與“不寐”共病，腦、心是主要的病變部位，腎、肝、脾功能失常對本病亦有影響，當治以補腎益髓、養心安神為主，兼顧行氣活血、調和陰陽[6]。《備急千金要方》[7]867曰：“針灸而藥，藥不針灸，亦非良醫也……知針知藥，固是良醫。”運用針藥結合治療本病具有臟腑經絡同調、內外合治、協同增效的優勢，現將辨治思路總結如下。

1 探析病機，明辨標本

1.1 腎精虧虛，心神失養為本 老年癡呆初起表現為記憶力持續下降，思維及行動逐漸遲緩，視物昏花，寡言少語，隨著病情加重，日漸發展為記憶力喪失、失語、性格怪異等。癡呆的病位在腦，但與各臟腑功能減退，尤其是腎精虧虛關系密切[8]。腎藏精，主骨生髓，為先天之本，主人體生長發育；腦為髓海，又為元神之府，主宰人體意識和精神活動。腎中精氣的盛衰直接影響腦髓的盈虧及大腦功能的正常與否，若腎氣不足，腎精虧虛，可致腦髓失養，日久出現神竅失靈的癡呆表現。如《靈樞·海論》載：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”

中醫學認為神是睡眠的主宰[9]，《景岳全書·不寐》[10]有云：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”老年癡呆患者腎氣不足，腎精虧虛，不能濡養臟腑，導致心神失養，神不安舍于心，氣血失和，陰陽不交，晝夜節律紊亂，是伴發睡眠障礙的根本病機。

1.2 痰瘀阻絡，神機失用為標 痰濁瘀血阻于腦絡是導致老年癡呆與睡眠障礙的共同病機。《醫學集成·痰證》[11]認為：“痰雖生于脾胃，其實由腎陽虛損不能熏蒸脾胃，以致脾不納涎，而成痰矣”，《明醫雜著·化痰丸論》[12]同樣有“痰之本，水也，原于腎”的見解。老年人群因年老體衰，腎精虧虛，水液化生不足，津液蒸化不利，運化失常，聚而生痰濁。朱震亨認為“百病中，多有兼痰者世所不知也”，《湯頭歌訣》[13]提出“百病多由痰作祟”，《雜病源流犀燭·痰飲源流》[14]有言：“痰飲，濕病也。……其為物則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉……周身內外皆到，五臟六腑俱有。”歷代醫家均強調痰濁致病廣泛，變化多端[15]。若痰濁上蒙腦竅，可出現竅閉神亂、呆傻愚笨、語言不利、行動不穩等癡呆表現；若痰擾心神，則可出現心神不寧、煩擾不眠、眠淺多夢、醒后頭腦昏沉不清等不寐表現。

《靈樞·營衛生會》曰：“血者，神氣也。”《醫林繩墨》云：“血亂而神明失常也。”血液是人體精神意識活動的物質基礎。腎氣為推動血液運行的原動力，老年人群腎氣不足，無力推動血液運行，血行遲緩則生瘀滯。正如王清任在《醫林改錯·論抽風不是風》[16]中所言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”若氣血瘀滯，瘀血阻于腦部清竅，元神之府充養不足，神機失用，靈機混亂，發為癡呆；瘀血內阻于心，心血運行不暢，心神失養，陰陽失衡，睡眠-覺醒節律紊亂，亦可引起不寐。基于中醫學“證同治同”的思想，在面對存在胸脘痞悶、頭身困重、心胸憋悶刺痛、肌膚甲錯、善忘如狂等臨床表現的老年癡呆伴睡眠障礙患者時，化痰降濁、活血祛瘀成為重要治法。

綜上，老年癡呆患者出現睡眠障礙乃本虛標實、因虛致實之證，根本病機為腎精虧虛，心神失養，氣血失和，陰陽不交。此外，久病氣血虧虛，痰濁、瘀血漸生，也是導致本病遷延難治的重要因素。

2 針藥并用，標本兼顧

2.1 針刺“安神穴組” 《素問·寶命全形論》言：“凡刺之真，必先治神。”《靈樞·本神》載：“凡刺之法，必先本于神。”《黃帝內經》極為強調針刺治神、調神之重要性，針刺治療前，應讓患者充分放松，使患者處于安定平和的情緒狀態；針刺時，必凝神聚氣，密切關注患者神情變化與針下感覺。對待各類神志疾病，更應使用輕巧、快速的進針方式，行輕柔補瀉的手法甚至不補瀉，慎用大幅度補瀉手法[17]。

針對老年癡呆伴睡眠障礙患者，靈活應用“安神穴組”針刺處方：以督脈及足太陽膀胱經穴為主，取百會、神門、神道、至陽、靈臺、心俞、肝俞、脾俞、腎俞。百會為督脈與足太陽經交會穴，又名“三陽五會”，為此組穴位之首，針刺之可通督脈、醒腦竅、通調三陰三陽之經氣，有利于提高睡眠質量[18]；神門為手少陰心經之輸穴與原穴，具有通調心氣、寧心鎮靜、安神利眠之功；神道、至陽、靈臺三穴皆位于督脈之上，督脈統一身之陽氣，絡一身之陰氣，針刺此三穴可以鼓動陽氣，疏通陰陽之氣血[19]；心俞、肝俞、脾俞、腎俞皆為五臟精氣輸注于背部足太陽膀胱經之背俞穴，凡臟腑疾病都應針刺五臟之背俞穴，可起到調理心氣、健脾化痰、益腎健腦之功。

督脈貫脊，為陽脈之海，總督一身之陽氣；足太陽膀胱經主氣，乃諸陽之屬，六經之首，兩經陽氣交匯相通。選用督脈及足太陽膀胱經穴治療本病，乃從陽引陰、調養元神之意，從根本入手，鼓舞陽氣運行，使陰陽和諧相交，神安則寤寐有序矣。

2.2 中藥內服

2.2.1 孔圣枕中丹——補腎填精，寧心安神 孔圣枕中丹出自唐代孫思邈的《備急千金要方·卷十四》[7]429：“常服令人大聰。龜甲、龍骨、菖蒲、遠志，上四味等分治，下篩，酒服方寸匕，日三。”此方由龜甲、龍骨、石菖蒲、遠志四味藥物組成。方中龜甲性寒味甘咸，入心肝腎經，功擅益腎健骨、養血補心、滋陰潛陽，《本草經集注》載其“久服輕身，不饑，益氣資智”[20]433；龍骨性平味甘，入心肝經，可鎮靜安神、平肝潛陽，《本草經集注》載其“養精神，定魂魄，安五臟”[20]387；石菖蒲性溫味辛，歸心胃經，具有宣氣除痰、化濁開竅、益智寧神之功，陶弘景言其“久服輕身，聰耳明目，不忘，不迷惑，延年，益心智，高志不老”[20]200；遠志味苦，入心經，溫能滋腎，可寧心安神、去痰開竅，《本草經集注》載其“利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘”[20]201。諸藥合用，共奏益腎填精、寧心安神之功。現代研究表明，孔圣枕中丹具有抗神經細胞凋亡、改善神經功能損傷的作用[21]，從而能夠提高學習記憶能力，防治癡呆及不寐。

2.2.2 隨癥加減，巧用藥對 若兼見胸脘痞悶、頭身困重，或頭昏目眩，或嘔吐痰涎，舌苔厚膩，脈象弦滑或沉滑，為痰濁擾亂心腦，臨床常合用膽南星-瓜蔞以豁痰開竅。膽南星性涼味辛，具有清熱化痰、息風定驚之功；瓜蔞性寒味甘，可寬胸化痰利氣，《長沙藥解》[22]104云其可“洗垢除煩，開胸膈之痹結，滌涎沫之膠黏”。二者配伍能使痰濁消散不蒙竅，痰去絡通，神志自安。

若兼見心胸憋悶刺痛，或肌膚甲錯，或口干不欲飲，唇舌色暗，舌下脈絡彎曲粗張，舌面有瘀斑或瘀點，脈象細澀或結或代，為瘀血阻于心腦，臨床常合用丹參-川芎以活血化瘀。丹參味苦性寒，專入血分，功擅活血行血、通利血脈，《滇南本草》[23]認為丹參“補心定志，安神寧心，治健忘怔忡，驚悸不寐”；川芎味辛甘，功擅活血行氣、入腦開閉，《長沙藥解》[22]77載其“行經脈之閉澀，達風木之抑郁，止痛切而斷泄利，散滯氣而破瘀血”。二藥相合，血行流暢，腦絡通利，共達活血化瘀、開竅醒神之效。

除上述配伍藥對外，臨證兼見面色少華、少氣懶言者，加人參-黃芪以補氣生血、助精益智；精神抑郁、情緒低落者，加醋香附-郁金以疏肝行氣、解郁開心；心火亢盛、心煩尤甚者，加肉桂-黃連以交通心腎、斂心安神；心悸膽怯、心神不寧者，加柏子仁-朱砂以養心定志、鎮心安神；腰膝酸軟者，加熟地黃-山萸肉以補益肝腎、益髓強骨；頭暈頭脹者，加天麻-鉤藤以平肝息風、潛陽安神。

3 驗案舉隅（李心沁主診）

范某，男，65歲。2022年1月9日初診。

主訴：健忘伴眠差2月余。患者2個多月前無明顯誘因突然昏仆倒地，被呼喚后即醒，醒后如常人，后出現記憶力逐漸下降，善忘，眠差，偶有思維錯亂，不知所云，心情易低落郁悶，不愿與人交流，曾于他院被診斷為阿爾茨海默病前期，未行任何治療。患者為求中醫藥治療，遂至山東中醫藥大學附屬醫院針灸科就診。刻下：眠差，入睡困難，眠淺易醒，每夜覺醒3～4次，醒后精力較差，納一般，大便正常，小便頻數。舌紫暗、苔黃，脈弦滑，左寸脈弱。顱腦核磁共振示：腦部缺血灶表現。西醫診斷：阿爾茨海默病，失眠；中醫診斷：癡呆，不寐（腎虛髓減、心神失養證）。治法：補腎益髓，養心安神。針刺選用“安神穴組”加減，中藥予孔圣枕中丹加味。

針刺處方：百會、神道、至陽、靈臺和雙側神門、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、豐隆、膈俞。操作方法：囑患者取俯臥位，使用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針，豐隆、心俞、肝俞、脾俞、腎俞得氣后行小幅度提插捻轉補法，余穴行平補平瀉法，留針30 min，隔日治療1次，每周治療3次。

中藥處方：醋龜甲15 g（先煎），遠志9 g，石菖蒲12 g，生龍骨15 g（先煎），生牡蠣15 g（先煎），磁石30 g（先煎），黃芪30 g，黨參12 g，茯苓15 g，炒酸棗仁15 g，川芎9 g，丹參30 g，枳殼9 g，瓜蔞30 g，神曲12 g，炙甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2022年1月16日二診：患者自述睡眠質量有明顯改善，入睡漸快，夜間覺醒次數減少為2～3次，醒后覺精力佳，食欲較前好轉，二便調，舌暗紅、苔黃，脈弦滑。予初診方將醋龜甲增量至30 g、遠志增量至18 g、石菖蒲增量至24 g，14劑。針刺同初診方案。

2022年1月30日三診：患者諸癥減輕，睡眠質量好轉，夜眠易醒基本消失，精神較前振奮，少見言語錯亂，納可，二便調，舌紅、苔薄黃，脈弦。予二診方去石菖蒲、遠志，加當歸15 g、山藥30 g、蓮子肉30 g，14劑。針刺同初診方案。

后患者停服中藥，又堅持針刺治療3個月。經隨訪患者神志清醒，精神狀態佳，睡眠質量保持良好。

按：本案患者年過六旬，隨著機體的不斷退化衰老，氣血生成不足，尤以腎氣不足最為突出。腎氣不足，腎精虧虛，致腦髓失養，則見記憶力下降、思維錯亂；腎精難以濡養心神，陰陽失和，則見入睡困難、睡眠質量差；結合舌紫暗、脈弦滑之舌脈，可知患者體內亦存在瘀血、痰濁等實邪。四診合參，辨為腎虛髓減、心神失養證，治以補腎益髓、養心安神為主，兼顧活血祛瘀、化痰祛濁。針刺取“安神穴組”從陽引陰，以共調心、腦、腎之功能失常，加用豐隆、膈俞健脾化痰、活血化瘀。諸穴相合，共達醒腦開竅、寧心安神之效。中藥予孔圣枕中丹加味以補腎益髓、安神益智。方中醋龜甲滋腎填精，生龍骨鎮心安神，遠志強志益智，石菖蒲開竅豁痰；配伍川芎、丹參、枳殼行氣活血，黨參、黃芪、茯苓、炙甘草益氣健脾，磁石、生牡蠣、炒酸棗仁潛陽安神，瓜蔞利氣化痰，神曲助金石消化。諸藥合用，共奏補腎益髓、養心安神之功。二診時，患者癥狀明顯改善，說明辨證思路準確，宜乘勝追擊，故倍用醋龜甲、遠志、石菖蒲以滋腎安神、開竅辟穢。三診時，患者腦竅漸清，正氣漸復，故去石菖蒲、遠志，加當歸、山藥、蓮子肉加強補益安神之力。

4 結語

老年癡呆是大腦多方面功能逐漸減退的綜合癥狀，由于本病患者腎精虧虛，同時伴有痰濁、瘀血阻于腦絡，易導致睡眠障礙。筆者將其核心病機歸于腎精虧虛、心神失養。針刺主調經治氣，中藥主補虛安臟，二者分用各效，合用更佳，故臨證治療采用針藥結合的方法，針刺“安神穴組”調攝元神，聯合中藥孔圣枕中丹化裁交通心腎。針藥有機結合，優勢互補，共同促進機體陰平陽秘，神安其位，有效改善了老年癡呆患者睡眠質量與精神狀態，為臨床治療老年癡呆伴睡眠障礙患者提供了新的思路與方法。