基于“主客交”理論辨治干燥綜合征擷要

張 靜 郝冬林

（1.南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇蘇州 215007；2.蘇州市第九人民醫院，江蘇蘇州 215200）

干燥綜合征是一種慢性、炎性自身免疫性疾病，常累及唾液腺、淚腺等外分泌腺，臨床主要表現為口干、眼干等癥，后期累及肺、腎等多器官、多系統[1]531。近年來，本病發病率呈逐年升高，已成為風濕免疫性疾病的常見病和多發病。目前干燥綜合征尚無法根治，現代醫學的治療目的主要是改善臨床癥狀，控制病情進展，避免多系統損害。治療手段包括使用人工唾液、人工淚液改善口眼干癥狀，使用非甾體抗炎藥減輕關節、肌肉疼痛等，出現系統損害時則根據受損器官及嚴重程度進行治療[2]。以上療法僅僅是對癥治療，且存在諸如胃腸道反應、肝腎功能損害、骨髓抑制等不良反應。中醫從臟腑辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證、六經辨證以及氣血津液辨證入手治療本病，療效確切[3]。研究證實，中西醫結合治療能顯著改善干燥綜合征患者口干、眼干等癥狀，且能減輕西藥引起的毒副作用[1]539[4]?！爸骺徒弧崩碚撚蓽夭〈蠹覅怯行杂凇稖匾哒摗穂5]81一書中提出，其病機主旨為“主客交渾，搏結于血脈”，這與干燥綜合征病因復雜、病程漫長、經久難愈的特征相似。筆者從“主客交”理論出發，探討干燥綜合征的病機與治法，以期為臨床診療該病提供新的思路和方法。

1 “主客交”理論溯源

“主”指正氣，是對機體的抗病能力及物質基礎的概括，正所謂“正氣存內，邪不可干”?！翱汀敝钢虏⌒皻?，《靈樞·小針解》[6]8云：“客者，邪氣也?！薄敖弧笔墙换ァ⒛z固難解之意。“主客交”指人體正氣衰微，不能驅邪外出，主客膠結難分，終為“痼疾”?！爸骺徒弧斌w現了疾病病機的復雜性，不同于常見的正氣不足，此時兼有外邪侵襲的病證，實為疾病發展中主客膠結為病、主客渾雜而成的病理狀態。

《黃帝內經》中雖無“主客交”之命名，但已有“主氣不足，客氣勝也”[7]、“兩虛相得，乃客其形”[6]111、“邪氣……藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去”[6]98等論述，這些論述為正虛邪實、主客相搏理論的起源。東漢時期，張仲景《金匱要略·瘧病脈證并治》[8]中記載：“病瘧，以月一日發，當以十五日愈；設不差，當月盡解；如其不差，當云何?師曰：此結為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。”仲景描述的該病病機特點與“主客交”極其相似，體現了正虛而邪毒膠結于血脈的特點，故而用鱉甲煎丸益氣養血、逐瘀通絡、達邪外出。至明代，溫病大家吳又可首先提出“主客交”，其所著《溫疫論·主客交》[5]64中記載：“不知正氣衰微，不能托出，表邪留而不去，因與血脈合而為一，結為痼疾也。……夫痼疾者，所謂客邪膠固于血脈，主客交渾，最難得解，且愈久益固”，指出“主客交”是因素體虛弱或久病纏身復又外感疫邪，疫邪深入血脈而成痼疾的病理過程。清代醫家薛雪在“主客交”理論基礎上提出了“主客渾受”[9]，將“主客交”擴展到人體正氣不足而邪毒膠結于血脈，主客渾受，纏綿難解的各類痼疾。

2 “主客交”理論與干燥綜合征的相關性

2.1 西醫病因病理演變的相似性 干燥綜合征發病機制尚不明確，目前大多認為與遺傳、感染、免疫、性別等因素有關。機體的基因多態性、遺傳易感性為發病基礎，在病毒感染、性激素異常等因素刺激下，引起自身免疫反應，局部淋巴細胞浸潤，導致外分泌腺體上皮細胞的凋亡，進而發生超常反應，產生自身抗體及免疫復合物[10]。研究發現，在原發性干燥綜合征患者的唇腺活檢組織中有大量T細胞浸潤，其中輔助性T細胞可導致B淋巴細胞功能亢進，產生多種自身抗體、免疫球蛋白和免疫復合物，這些細胞因子和炎癥介質是造成局部組織損傷的重要原因[11]。基于“主客交”理論，可從以下兩個角度分析干燥綜合征的病因病理演變：（1）感染、激素異常等因素均為外來“客邪”，遺傳、免疫等因素為“主”；（2）抗原為致病因子屬“客邪”，抗體是機體針對抗原而產生的抗病物質，屬正氣，為“主”。若邪盛正虛，正不勝邪，主客不能及時得以分解，主客交渾，從而發病。

2.2 中醫病因病機的相符性 歷代古籍中并無干燥綜合征病名的記載，路志正教授根據“痹者，閉也，閉塞不通，不通則痛”的觀點，結合干燥綜合征發病特點，首次將本病命名為“燥痹”[12]。路志正教授認為本病的核心病機為陰血虧虛、津液枯涸[13]。左振素教授認為本病的病機特點是燥毒、陰虛、血瘀、臟損，且在整個病程中相互影響，互為因果[14]。

干燥綜合征的病因病機虛實夾雜，復雜多樣，筆者認為，稟賦不足或后天失養致陰液虧虛為干燥綜合征的發病基礎，燥邪為患是本病發病的一個重要誘因。素體陰液虧虛，不能濡潤臟腑、諸竅，燥熱內生或復感外燥，則陰液虧虛益盛；燥邪久稽，伏于臟腑經絡，釀燥成毒；津血同源，因津液生成和輸布障礙，致血行不暢而成瘀；瘀血阻滯氣機，致津液輸布失常更甚。虛、燥、毒、瘀膠結為患，導致“因病致虛”“因虛致病”之惡性循環，形成纏綿難愈之痼疾?；凇爸骺徒弧崩碚摲治觯幗蛱澨摓楦稍锞C合征發病之“主”，而燥、瘀、毒等皆為發病之“客”，正虛邪著，主客交渾，膠著難化，故而發病。

3 扶正祛邪，分解主客

對于“主”，即燥痹之陰液不足，治當滋陰潤燥以復正氣，首選麥冬、北沙參、生地黃、玉竹、石斛、枸杞子、女貞子、山萸肉、天花粉等滋陰之品。養肺胃之陰可選用北沙參、麥冬、天花粉；滋肝腎之陰常選用生地黃、熟地黃、山萸肉、枸杞子。疾病后期，部分患者出現脾氣虛弱、腎陽不足等陰損及陽的表現，形成氣陰兩虛、陰陽兩虛之證，此時治宜益氣養陰、陰陽并調，酌加黃芪、白術、太子參、菟絲子、益智仁等益氣溫陽之品。對于“客”，辨邪而逐之。夾瘀者，選用雞血藤、桃仁、土鱉蟲等藥以活血通絡；熱毒盛者，可酌加蒲公英、紫花地丁、金銀花等藥以清熱解毒；濕重者，加用萆薢、佩蘭、豆蔻等化濕去濁之類；濕邪從熱而化者，加用黃芩、佩蘭、土茯苓、澤瀉等藥以清化濕熱。需要注意的是，運用苦寒之品應中病即止，防止苦寒太過，傷陰敗胃；運用芳香化濕藥應時刻顧護陰液，以防陰液耗傷之弊。

《血證論》[15]云：“胞中有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上布?！痹诜稣㈧钚暗幕A上應兼通絡透邪以解除痼結于絡之瘀邪，使主客得以分解而糾正“主客交渾”之狀態。此法與葉天士“久病入絡”“絡以通為用”之論述相吻合。臨床研究表明，干燥綜合征患者存在不同程度的血液流變學改變和微循環障礙[16]，而活血通絡不僅可通絡行氣以助津液輸布，亦可通過祛瘀生新化生津血，加快臟腑功能的恢復。

4 以麥冬地芍湯為主方

麥冬地芍湯是江蘇省名中醫汪悅教授根據干燥綜合征病機特點，并結合其多年臨床經驗，依法組方創制的經驗方。該方化裁自清代名醫吳鞠通《溫病條辨》中的“增液湯”，由麥冬、生地黃、白芍、桃仁、紫菀組成。其中麥冬為君藥，生地黃為臣藥，白芍、桃仁、紫菀為佐使藥。方中麥冬味甘柔潤，性偏苦寒，善養陰潤肺、益胃生津；生地黃養陰生津、清熱涼血，補而不膩，與麥冬配伍，增強養陰生津之效，《本經逢原》[17]載：“干地黃……內專涼血滋陰，外潤皮膚榮澤。病人虛而有熱者宜加用之”；白芍養血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽。以上3味針對燥痹之“主”。桃仁通利血脈，促進血行，分解痼結于絡之瘀邪，桃仁又得春生之氣，入血分而化瘀生新，其藥性緩和而純，無峻利克伐之弊；紫菀開宣肺氣布津潤燥，氣行而血暢，《本草正義》[18]云：“紫菀柔潤有余，雖曰苦辛而溫，非燥烈可比，專能開泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滯?！媸璺渭覛庋！鄙?味針對燥痹之“客”。全方共奏養陰清燥、活血通絡之效，通過扶正散邪、分解主客，以除痼疾，體現“主客交”理論之立法。

5 驗案舉隅（郝冬林主診）

劉某，女，52歲。2019年4月9日初診。

主訴：口干、眼干10余年，加重1年?；颊?0余年前開始出現口干、眼干，伴頸部酸痛，在當地醫院診斷為干燥綜合征，予西藥治療后仍有口干、眼干，伴頸項不適，近1年來自覺癥狀加重?？滔拢嚎诟伞⒀鄹?，雙目酸脹，眼眶疼痛不適，頸部僵硬疼痛，腰酸頭暈，胃納欠馨，時有煩躁，夜寐多夢，大便干結難解，小便尚調，停經8個月，舌紅、邊有齒痕、苔少，脈細弦。西醫診斷：干燥綜合征；中醫診斷：燥痹（陰虛燥熱證）。治以養陰生津，清燥通絡。方選麥冬地芍湯加減。處方：

麥冬10 g，玄參10 g，生地黃10 g，炒白芍20 g，石斛10 g，蘆根20 g，天花粉15 g，烏梅10 g，金銀花10 g，枸杞子10 g，菊花10 g，谷精草15 g，羌活15 g，片姜黃10 g，炙甘草6 g。28劑。每日1劑，水煎，分2次服。

患者服完初診方后，口干、眼干、頸肩酸痛諸癥均得到有效減輕。繼予麥冬地芍湯加減調治2月余，病情明顯好轉。

按語：本案患者為中年女性，正氣漸衰、陰津匱乏為“主”，燥熱內生，正虛邪戀，發為燥痹。病程日久，瘀血乃生，阻礙氣機，致津液不能敷布，則燥證愈甚，致使口眼諸竅失濡，故見口眼干燥；燥盛成毒，燥、瘀、毒之“客”互結為患，相互膠著，阻于經絡關節，故而關節僵硬疼痛；燥毒伏于五臟六腑，臟腑失養故而腰酸、頭暈、納差；虛火內擾，神不守舍，故見心煩不寐；舌紅、苔少、脈細弦均為陰虛燥熱之象。治以養陰生津、清燥通絡之法，既不徒事滋補而增客邪壅滯，又不專攻外邪以致正氣日衰，達扶正祛邪、分解主客之目的，選用麥冬地芍湯加減治療。“燥者濡之”“燥以清驅之”，麥冬甘寒滋潤、生津潤燥為君藥；玄參、生地黃、石斛、炒白芍為臣藥，玄參清熱養陰生津，啟腎水以滋肺津，生地黃、石斛滋潤生津，炒白芍滋陰養血、斂陰和營，四者與麥冬相須為用，共奏滋陰潤燥之效，針對燥痹之“主”。蘆根、天花粉相須為用，清熱生津；烏梅味酸，長于生津止渴；金銀花清熱解毒而無傷陰化燥之弊且可透熱轉氣；枸杞子補肝腎明目，菊花、谷精草清肝明目，三藥合用，補瀉相宜，治療肝腎精血虧虛之兩目干澀；對于兼癥，以片姜黃辛溫行散、活血行氣、通經止痛，羌活祛風勝濕止痛，二藥相伍，起祛風濕行氣血止痹痛之效，與前藥相合，使滋陰而不滯、溫通而不燥。以上9 味為佐藥，針對燥痹之“客”。玄參、麥冬、生地黃相伍取“增液湯”之意以“增水行舟”，可滋陰潤燥通便。炙甘草為佐使藥，補益肺脾、調和諸藥，與烏梅、白芍為伍又可酸甘化陰。諸藥合用，養陰生津以復正氣、潤燥清熱通絡而逐客邪，陰精充足，布散于全身，使清竅得養、血脈通暢，故而痼疾得蠲。原方桃仁潤腸通便，部分干燥綜合征大便秘結者同時使用養陰藥和桃仁后易出現大便溏薄甚或腹瀉，而僅用養陰生津之品，大便干結之癥即可迎刃而解。故臨證常先以養陰藥投石問路，如大便仍干結者，再加用桃仁，反之則不加用。

6 結語

干燥綜合征癥狀反復、經久難愈，病性總屬本虛標實，虛、燥、毒、瘀膠結為患，其病理演變與“主客交”思想相契合。在“主客交”理論指導下辨治干燥綜合征可為中醫藥治療該病提供新的思路。根據其“正虛邪著，主客交渾”之病機特點，以“扶正祛邪，分解主客”為基本治則，臨證時于調補氣血陰陽不足治“主”的同時，予以透邪通絡治“客”，使主客分離，正復邪去，燥痹得愈。中醫古籍浩如煙海，蘊含著我國歷代先賢豐富的臨床經驗，具有重要的研究價值，我們可以進一步挖掘更多的經典理論或者古方用以指導臨床，為“痼疾”的治療提供新思路、新方法。