諸方受基于“命門火衰”論治骨質疏松癥之經驗

曹子豐 魏學東 陳巨鵬 梅 偉

（1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇省中醫院，江蘇南京 210029；2.諸方受全國名老中醫藥專家傳承工作室，江蘇南京 210029）

骨質疏松癥是一種常見的代謝性骨病，以骨量低，骨組織微結構破壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為主要特征[1]。骨質疏松癥可分為原發性與繼發性：原發性包括絕經后、老年性、先天性骨質疏松癥；繼發性多由其他疾病或藥物作用導致，僅占患病人群的5%[2]。本病的發病機理為多種因素所致的成骨細胞與破骨細胞代謝平衡異常，骨質破壞增多。多項研究表明，骨質疏松癥的發生與衰老及雌激素減少相關性強[3-4]，所以50歲以上中老年人尤其是絕經后女性患病率高[4]。本病臨床主要表現為多發腰背疼痛、乏力、脊椎變形等，而其最主要的危害是伴隨而來的高脆性骨折風險，嚴重影響了患者的生活質量并增加了經濟壓力。目前西醫治療本病主要采用雙膦酸鹽類制劑配合維生素D、鈣劑或聯合地諾單抗等抑制骨破壞[5]。骨質疏松癥可歸屬于中醫學“骨痹”“骨蝕”等范疇。《黃帝內經》中有“腎主骨”“腎生骨髓”“腎充則髓實”等論述，因此中醫認為本病多從腎論。《素問·長刺節論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓痠痛，寒氣至，名曰骨痹”，《脾胃論》[6]云：“骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重疊，此陰盛陽虛之證”，可見骨質疏松癥常由腎精不足、寒凝痹阻所致。

諸方受教授是江蘇省國醫名師、全國首批骨傷科名師、第一批至第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫骨傷科工作70余年，創制了如溫腎宣痹湯、活血順氣湯、二藤湯等傷科效方，臨床療效頗著。諸師臨床經驗豐富，對各類骨傷科疾病多有獨到見解，在治療中重視氣血兼顧、筋骨并重，強調陽氣在慢性筋骨病中的關鍵作用。諸師認為“命門火衰”即命門陽氣虧虛，為骨質疏松癥主要病機，以此理論指導骨質疏松癥的治療獲得了較好的療效。筆者團隊深入學習領悟諸師臨床經驗，將其基于“命門火衰”理論治療骨質疏松癥的思路與方法整理如下，以更好地傳承發揚名醫經驗，使更多患者獲益。

1 “命門火衰”理論源流及其與骨質疏松癥之相關性

“命門火衰”源自中醫學“命門”學說，“命門”之名首見于《黃帝內經》，其學說起源于《難經》，虞摶、孫一奎、張景岳等諸家對其多有發揮闡述[7]。《難經》云：“腎兩者，非皆腎也……右者為命門。命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也”[8]79，指出“命門”是精微之居所，原氣之維系，主宰人體生命活動。“命門”所處部位至今尚無定論，至明清時各家多執“命門”位于兩腎之間論[9]。“命門”的生理功能《景岳全書·命門余義》[10]中有描述：“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋。五臟之陽氣，非此不能發”，即命門是元氣之根，在臟腑氣化功能中起主導作用，主生長衰老等生理變化。

“命門火衰”即“命門”陽氣虧虛，《辨證錄》曰：“蓋命門一身之主，命門寒而五臟七腑皆寒矣”[11]，命火一衰可致臟腑生化不足，正常生理功能不得運轉，而它的盛衰，與腎相通。《難經》云：“命門者……其氣與腎通”[8]83，《類經附翼·真陰論》：“命門之火，謂之元氣；命門之水，謂之元精”[12]683，“命門”之火化腎陽，“命門”之水化腎陰。諸師結合多年臨床經驗提出骨質疏松癥發于天癸將竭之歲，男子六八，女子六七，三陽先衰，而后天癸窮竭，現代醫學亦認為其與婦女更年期雌激素減少、人步入老年期關系密切，兩者對本病發病的認識契合度高，故認為本病病機為元陽先行折損，命門火衰，生化之氣不足，腎陽不得濡養，腎精難以化骨生髓所致。《靈樞·本神》曰：“精傷則骨酸痿厥”，腎主骨生髓，老年人骨質痿軟、精不養髓與命門火衰密切相關。

2 骨質疏松癥證型變化亦責之“命門火衰”

《類經圖翼·大寶論》云：“故陽惟畏其衰，陰惟畏其盛，非陰能自盛也，陽衰則陰盛矣。凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽，非陽能死萬物，陽來則生，陽去則死矣。”[12]685諸師甚崇此論，認為骨質疏松癥臨床雖可表現為各種不同證型，但其根本病機為素體“命門火衰”，病位在骨，證型變化與“命門火衰”病程及“火衰”程度密切相關。

古有“橐龠”作肺主氣之喻，啟閉之間氣機隨之升降，秩序井然。諸師認為，“命門之火”于功能上更勝“橐龠”之喻，周身運化多賴其所化生之腎陽鼓動，陽為精之母，萬化化生本于精，形質化生本于氣，陽氣衰則腎陰再難生成，精耗髓空，而致腰背疼痛、乏力、脊椎變形等癥，陽衰則氣化失常，周流緩慢則氣血滯澀，諸癥蜂起。諸師以為，骨質疏松癥患者“命火”式微，腎精尚可代償之時，氣化不足，氣血生成不利，最先出現氣血虧虛證；進而脾陽運化受損，后天難補先天，以致脾腎陽虛證；或因命門火衰，寒邪乘虛內犯，致成寒瘀痹阻證；火衰日久，陽損及陰，肝腎陰精難以生成，精傷骨痿，出現肝腎陰虛證。此為諸師總結的本病脈絡，其認為臨證治療不同證型的骨質疏松癥均應著力助“命門之火”，再行隨證加減。

3 培補“命火”為主治療各證型骨質疏松癥

3.1 氣血虧虛證，治以益火助化、益氣養血 骨質疏松癥病情輕淺時多為氣血虧虛證，臨床表現為：頭目眩暈，四肢乏力，腰背痠軟，時有自汗，爪甲、面色淡白，困倦欲寐，舌淡嫩，六部脈細。本證特點為較明顯的膚色淡白、口唇色淡，患者疲倦思睡、舌淡脈細均示氣血虧虛。治療上主以益火助化、益氣養血，諸師常用十全大補湯加菟絲子、川續斷、燙狗脊以益“命門之火”，扶助氣化。若見舌下青筋顯露、腰背偶作刺痛、皮膚干燥、大便偏干，為瘀血阻絡，加燀桃仁、當歸尾活血通絡。

3.2 脾腎陽虛證，治以培陽扶土、脾腎同調 “命門之火”損耗，漸致脾腎陽虛，臨床表現為：周身畏寒，腰腎及肢體萎軟，夜尿多，納呆便稀，舌淡胖伴有齒痕、苔薄白，脈沉無力。《明醫雜著》[13]云：“陽則發于四肢，陰則行于五臟。土旺于四時，善載乎萬物，人得土以養百骸，身失土以枯四肢。”人體代謝，有賴先后天互資，元陽不足以溫脾土，后天運化乏力，亦會加劇“命火”衰竭趨勢，當培陽以截斷病情加劇。諸師認為，治療本證務必培陽扶土、脾腎同調，以防病情進展。諸師常用自擬之溫腎宣痹湯加益智仁、補骨脂。溫腎宣痹湯為諸師治療慢性腰腿痛之效方，由明天麻、燙狗脊、山萸肉、川桂枝、淡附片、北細辛、廣木香、澤瀉、白茯苓、生薏苡仁、炒白術、生甘草組成。如伴納食不香、體胖多脂，可添廣陳皮、佛手健脾益氣，同時佐少量生麻黃以溫通散寒利濕；如胃脘不適、便溏、腹隱痛，可用焦山楂、焦神曲、炒山藥、谷麥芽以護胃助運。

3.3 寒瘀痹阻證，治以溫煦元陽、散寒通痹 陽虛而寒邪侵襲，痹阻脈絡，可見寒瘀痹阻證，臨床表現為：腰背痛有定處而拒按，晨僵尤著，脊背或見駝背、畸形，身高縮短，形寒肢冷，夜間小腿抽筋，夜尿多，舌質暗紫，脈沉細澀。患者本已元陽受損，衛外不固，再加偶感寒邪，重傷陽氣，氣不行血，絡脈瘀阻，日久而見筋骨變形、關節屈伸不利。寒為陰邪，最易傷陽，“命門之火”本虛復傷，正如萬物春夏生而秋冬殺，向日易榮，潛陽善萎，寒凝脈阻，全無生機。諸師治療本證多用溫腎宣痹湯加減。寒凝重者，加補骨脂、淫羊藿、巴戟肉溫陽散寒；脈絡瘀阻重者，加紅花、桃仁、雞血藤、荊三棱活血通脈；胃脘寒痛、嘔吐清水者，加陳皮、神曲、山楂、干姜溫脾助運。

3.4 肝腎陰虛證，治以陰陽同補、益精填髓 隨著病情進展，“命門之火”漸竭，精氣不化，腎陰耗損，致成肝腎陰虛證，臨床表現為：腰背疼痛夜間為重，腰及雙下肢乏力，活動后頭暈昏蒙，聽力下降，健忘遲鈍，面常消瘦，口苦咽干欲飲，舌淡紅、苔薄少，脈沉細。諸師認為，此證肝腎陰精虧損，但五心煩熱、舌紅等虛熱上擾癥狀較少見，為氣化減弱，腎之陰陽均難化生，陰陽俱損。《醫宗必讀》[14]云：“故氣血俱要，而補氣在補血之先；陰陽并需，而養陽在滋陰之上。”本證治療，諸師常用張景岳創制的培補“命門之火”名方右歸丸加減，或予補腎活血湯（《傷科大成》）加生地黃、知母、黃柏滋腎陰、調溫涼，以求陽生陰長。

4 驗案舉隅

徐某某，女，58歲。2011年5月13日初診。

主訴：腰痛5年伴四肢乏力1個月。患者訴自5年前絕經以來，腰部隱痛，初發時尚輕，后持續加重，1個月前始感四肢無力、下肢萎軟。至當地醫院行腰椎X線攝片示：胸腰椎廣泛退行性變，骨紋理稀疏。DXA骨密度測定提示：股骨頸為0.574 g/cm2（-2.62 SD），大轉子為0.457 g/cm2（-2.71 SD），wards三角為0.394 g/cm2（-3.27 SD）。刻下：腰背疼痛夜間為重，腰膝乏力明顯，雙下肢麻木，時有游走性不適感，無間歇性跛行，馬鞍區無異常感覺，身材微胖，畏寒怕冷，喜熱飲，納食差，舌淡、苔白，脈濡。查體：腰部活動正常，雙側直腿抬高均＞80°，髖、膝關節檢測無陽性體征，膝、踝反射正常，腰部壓痛（-），腰椎叩擊痛（±）。西醫診斷：骨質疏松癥；中醫診斷：骨痿（脾腎陽虛證）。治法：培陽扶土，脾腎同調。予溫腎宣痹湯加減。處方：

燙狗脊15 g，淡附片10 g，枸杞子15 g，生地黃12 g，熟地黃12 g，玉竹12 g，淫羊藿12 g，槲寄生20 g，黃柏9 g，陳皮6 g，生麻黃6 g，鹽杜仲9 g，砂仁3 g（后下），神曲9 g，北細辛3 g，山萸肉10 g，麩炒白術10 g，生甘草10 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。

2011年5月27日二診：患者服藥1周后下肢乏力有緩解，服藥2周后下肢游走性不適感較前減輕，余癥無明顯改善，麻木依舊。查舌淡、少苔。予初診方淡附片增加至20 g，加桂枝10 g、益智仁15 g，14劑。

2011年6月10日三診：患者藥后腰背疼痛明顯減輕，夜臥轉側已無影響，久行后仍感下肢無力，下肢不適感消失，口渴欲飲，自汗。查舌淡紅、苔薄白，脈細。予二診方去黃柏、生地黃，加黃芪30 g、糯稻根12 g、炒山藥15 g，14劑。

2011年6月24日四診：患者藥后疼痛緩解明顯，下肢無麻木，偶感乏力，納寐安。查舌淡紅、苔薄白。繼予三診方，14劑。

2個月后隨訪，患者訴癥狀明顯改善，未出現腰背疼痛及四肢乏力等不適，復查DXA骨密度測定提示：股骨頸為0.648 g/cm2（-2.35 SD），大轉子為0.515 g/cm2，（-2.50 SD），wards三角為0.506 g/cm2（-2.75 SD）。

按語：本案患者為老年絕經女性，天癸竭，命門火衰，腎精難化。腎精不足以生髓，骨失充養，則見腰背疼痛；陽氣衰弱，氣機運行不暢，肝失疏泄，故近子時經氣郁滯，表現為疼痛夜間為重；脾腎陽虛，脾陽失運，而見腰膝乏力；水谷難化，故納食較差；腎陽不溫，水濕停滯，則見身材微胖、畏寒怕冷、雙下肢麻木；陽虛衛外不足，故見游走性不適。患者癥狀均指示其元氣不足，氣血運行緩慢，腎精不化，腰背及肢體萎軟，故辨為脾腎陽虛證。諸師把握“命門火衰”病機，治療上以培陽扶土、脾腎同調為主法，予溫腎宣痹湯加減。方中燙狗脊、淫羊藿、淡附片培補“命門之火”；枸杞子、槲寄生、鹽杜仲補肝腎，益筋骨；生地黃與熟地黃可“滋腎水，封填骨髓”[15]7，玉竹可“補中益氣，除煩渴，潤心肺”[15]49，故三藥相使為用可補益周身陰津，助精氣化生；山萸肉補益肝腎、收斂腎精；加北細辛辛香溫散，以助肝之疏泄升發、調節氣機，此為諸師經驗用藥；生麻黃溫通散寒、通利水道；加黃柏以防過用辛熱，傷及陰精，引動腎中浮火；神曲、砂仁、麩炒白術、陳皮健運脾胃、助運化；生甘草調和諸藥。初診時，患者陰虛癥狀較著，諸師處方恐過用辛溫傷陰耗精，配黃柏以調和藥性。二診時，查其病癥雖改善，但無明顯進展，舌淡、苔少提示“命門火衰”，氣化無力之象，故增淡附片用量，再加桂枝、益智仁以助火。三診時，患者腰背痛大減，下肢不適感消失，口渴欲飲、易汗，脈由濡轉細，此為陽氣來復，陰津得布，去黃柏、生地黃加強溫陽，添黃芪、炒山藥、糯稻根以益氣固表。四診時，患者諸癥緩解，腎精漸充，可知方已對證，故守方繼進。患者服藥前后共4個月，癥狀明顯緩解，復查骨密度提示骨質疏松指標有所改善。

5 結語

隨著社會人口老齡化，骨質疏松癥患者日益增加，現代醫學難以控制其進展，中醫藥治療本病具有一定優勢。“命門火衰”為諸方受教授總結的本病之主要病機，諸師認為治療不同證型骨質疏松癥均應將培補“命門之火”放在重要位置，“陰陽之要，陽密乃固”，“命門之火”旺盛，氣化恢復，方可逆轉病情。諸師亦認為，在應用本理論治療骨質疏松癥時，如見患者有明顯陰虛陽亢癥狀，當辨證減用溫熱類藥，以防溫燥傷陰。諸師基于“命門火衰”論治骨質疏松癥，開拓了治療新方向，值得臨床推廣并做進一步研究。