基于“損其心者，調其營衛”理論探討慢性心力衰竭的辨 治 思 路

王 今 劉福明

（1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇省中醫院，江蘇南京 210029；2.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京 210023）

慢性心力衰竭（以下簡稱慢性心衰）是多種心血管疾病進展的終末階段，主要臨床癥狀為肢體水腫、呼吸困難、運動耐力下降等，具有高死亡率、高住院率及高再入院率等特征，是臨床上常見的危重癥之一[1]。大量臨床研究顯示，中醫藥能夠通過多環節、多靶點機制有效改善慢性心衰患者的癥狀和預后，在臨床中發揮著獨特的優勢[2]。本病可歸屬于中醫學“水腫”“怔忡”“喘證”等范疇，《難經·十四難》[3]云：“損其心者，調其營衛”，為心系疾病的辨治指明了方向。本文基于營衛特征，從病機及治療上探討“調其營衛”對于慢性心衰辨治的意義。

1 營衛與心的生理聯系

1.1 營衛與心體 《難經集注》[4]云：“心者，榮衛之本”，指出心與營衛有著密切的關系。營衛之氣均源于脾胃化生之水谷精微，其營陰衛陽之氣與根于腎中的元陰元陽之氣共同構成人體各臟腑組織的陰陽二氣。營者屬陰，精純柔和，奉心化赤為血以資心陰；衛者屬陽，慓疾滑利，溫養臟腑以煦心陽。心以陰血為基，而以陽氣為用，正如《醫醫病書·五臟六腑體用治法論》[5]中所載：“心之體主靜，本陰也；其用主動，則陽也。”而營衛之氣互根互用，交合感應，滋養心陰，溫煦心陽，則心體柔軟而多血，心搏有力而守序，心之陰陽平衡，從而能夠發揮其正常的生理功能。

1.2 營衛與血脈 《素問·痿論》[6]72中載：“心主身之血脈”，血是循行于脈中而營養滋潤全身的紅色液態物質；脈即“血府”，為人體血液循行流動的通道，使血液能夠輸注灌溉周身?！夺t宗金鑒》[7]中載：“衛即氣中之慓悍者也；營即血中之精粹者也。以其定位之體而言，則曰氣血；以其流行之用而言，則曰營衛”，指出營衛與血脈亦有著密切的聯系。營氣入于脈中，成為血液化生的重要物質基礎，并隨血液循行于脈內，正如《素問·痹論》[6]72所言：“榮者，水谷之精氣也……乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡六腑也。”而衛氣則行于脈外，溫分肉，肥腠理，司開闔，為血液的化生與循行提供動力?！鹅`樞·衛氣》[8]36闡述了營衛循行之道，“陰陽相隨，外內相貫”。營主血主內守而屬陰，充盈濡養血脈；衛主氣主衛外而屬陽，保護約束脈道。營衛之氣相伴而行，如環無端，流布周身，維持著血液的流動與脈管的正常舒縮。

1.3 營衛與心神 《素問·靈蘭秘典論》[6]17云：“心者，君主之官也，神明出焉”，心神主司人之意識及思維活動，亦主司整個人體的生命活動，而心神的活動建立于營衛的功能與運行的基礎上。營衛之氣為心神化生的重要物質基礎，營氣“和調于五臟，灑陳于六腑”，化赤為血濡養心陰；衛氣“熏于肓膜，散于胸腹”，溫養臟腑，資益心陽，心之陰陽充盛，化生心神。營衛的運行亦影響著心神的活動，《靈樞·營衛生會》[8]19云：“營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會”，營衛運行不息，一晝夜在人體循行五十周，至夜會合于陰，心神隨營衛的運行節律而呈現出相應的變化。營衛運行有序，則心神彰明，五臟生克制化協調，情志思維活動正常。

2 基于營衛理論探索慢性心衰發生發展之機理

2.1 營衛虛損，心脈失養，病由所生 《素問·刺法論》[6]167云：“正氣存內，邪不可干”，指出正氣虛損是疾病發生的關鍵。在慢性心衰發生發展的過程中，營衛虛損是始動因素。營衛以脾胃為本，源于水谷精微，充養心之體脈，維持心之功用。患者久病耗傷、勞倦內傷及情志失調，皆可使脾胃運化失司，營衛生化無源。營陰虛損，心脈失于濡養，則可見心中悸動、心下空虛、面色無華等癥；衛氣不足，心脈失于溫養，心陽不振，則有虛怯少氣、神疲乏力、動則自汗之感。營衛者互根互用，其中一方虛損日久則可致陰陽俱虛，心之氣血均見不足，正如《諸病源候論·心病候》[9]所云：“驚悸，恍惚，少顏色，舌本強，善憂悲，是為心氣之虛也，則宜補之?！贝送?，衛氣者，衛外而為固也，衛氣虛損亦致腠理不固，六淫、疫毒之邪更易乘虛內犯于心，從而產生諸多變證。故營衛虛損，則心體失榮，心用減退，主血司脈之功能障礙，心衰之疾由此而生。此階段雖尚無“悸、喘、腫”等典型的心衰表現，但心脈已虛，若攝生不慎則諸內外因皆可致病情進一步發展，此時相當于前心衰階段和前臨床心衰階段[10]。

2.2 營衛不暢，氣液失宣，血津失布 《素問·調經論》[6]100云：“取血于營，取氣于衛”，營衛的循行影響著人體氣血和津液的運行，從而關系著慢性心衰的病情發展。營衛二氣相伴而行，環周不休，一同調節著脈管的正常舒縮，并通過氣化泌滲作用，維系著脈管內外津血交換的動態平衡[11]。營衛虛損久而不復，血行無力，加之諸外感內生之邪侵襲，結于營衛，致使營衛循行不暢，則氣液失宣，血津失布，形成瘀血、水飲、痰濁等病理產物。《血證論》[12]云：“血積既久，亦能化為痰水”，“瘀血化水，亦發水腫”，瘀血與水飲既是營衛運行不暢的病理產物，又是進一步導致營衛瘀滯的致病因素，二者相互轉化，共同致病，則心衰之疾漸進加重，逐步從代償向失代償轉變。同時，營衛失暢，心神郁滯，情志不舒，常發為焦慮或抑郁，易進一步加重心衰患者病情。因此，營衛不暢是慢性心衰進展的重要環節，正如《壽世保元·血氣論》[13]言：“血榮氣衛，常相流通，何病之有，一窒礙焉，則百病由此而生?！睜I衛失暢，瘀血、水飲、痰濁內阻，此時患者已出現喘促、端坐呼吸、尿少肢腫等癥，即相當于臨床心衰階段。

2.3 營血衰少，衛氣內伐，玄府閉塞 《靈樞·五亂》[8]27言：“營衛相隨，陰陽已和，清濁不相干，如是則順之而治”，營衛二者互根互用，循道相伴而行，營衛相和，衛引營隨，則氣機調暢，血運如常；若內外諸因致使營衛失衡，則玄府閉塞，變證叢生。慢性心衰進展的過程中，在營衛循行不暢的基礎上，痰濁瘀血等病理產物相互作用影響，阻塞血絡，津血失其常道，新血難生，致使脈絡虛損，加之前期治療易誤用溫陽藥而傷陰，營血逐漸衰少。血絡瘀滯，營血衰少，陰不制陽，則衛氣失位而伐于內，正如《靈樞·營衛生會》[8]19中云：“氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐?！毙l氣內伐，阻礙營氣對臟腑脈絡的濡養，亦熏蒸營氣致使營血進一步消耗，形成惡性循環?！端貑栃C原病式》[14]云：“玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也”，玄府為遍布機體組織的極微小結構，是氣血津液出入的基本通路，慢性心衰日久，營衛失和而凝澀，氣血津液留滯不行，玄府閉塞，致病情進行性加重。此階段精氣虧虛已極，濁邪泛溢周身，則見精神萎靡、面色無華、喘促無力等精虧神衰之癥或神昏譫語、躁擾不寧等邪盛神亂之象。心之形神相互影響，正如《素問·湯液醪醴論》[6]25中云：“精氣馳壞，榮泣衛除，故神去之而病不愈也”，營衛之病傷及心神，心神失司亦反傷心體，終致形神同病，纏綿反復，遷延難愈。此時相當于終末期難治性心衰階段，患者往往動則氣促，喘悸不休，肢腫難消，神昏譫妄，病情深重。

3 “調其營衛”貫穿慢性心衰治療之始終

基于上述病機分析，筆者認為在慢性心衰的辨證論治過程中應貫穿“調其營衛”這一指導思想，并根據病情虛實緩急及病理因素偏重之不同，從益營衛、暢營衛、和營衛入手，使營衛調和，則生機得復。

3.1 益營衛以固其本 營衛虛損、心脈失養為慢性心衰發病的始動因素，亦貫穿于病程的始終，故補益營衛為慢性心衰的治本之法。在慢性心衰的初期及緩解期應以治本之法為重。同時，固本培元的思想應貫穿于整個慢性心衰的治療過程中。通過扶正固本，使營血充足，則心體得養，血脈充盈，濁邪不易停留澀滯；使衛氣充盛，則心搏有力，腠理致密，外邪難以侵襲致病。營衛之化生與脾胃關系密切，正如《靈樞·營衛生會》[8]19云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛。”脾胃為后天之本，化生營衛氣血，上養于心，故補益營衛入手之處即為調補脾胃，臨床多以黨參、白術、黃芪等甘溫之品健運中焦，可選八珍湯合玉屏風散化裁。脾陽虛甚者，則加干姜、附子等溫運脾陽；脾陰不足甚者，多以麥冬、玉竹、山藥等滋養脾陰。中焦陰陽調和，脾氣健運，則營衛生化有源，從而能夠及時阻斷病程發展，此亦為“治未病”思想的實踐?，F代藥理研究亦發現，補益營衛之藥在慢性心衰的治療中有著重要作用。黃芪益衛固表、生津養血，其中主要成分黃芪甲苷能夠提高心肌收縮力，有效抑制心肌促炎性因子分泌，從而抑制心肌細胞凋亡[15]。黨參補中益氣、健運脾胃，研究顯示其具有抑制心肌細胞氧化，改善心肌細胞代謝等作用[16]。麥冬養陰生津、健脾養心，研究顯示其成分麥冬多糖能夠有效抗心肌缺血，麥冬總皂苷具有保護血管內皮細胞的作用[17]。

3.2 暢營衛以治其標 營衛貴和而重行，若營衛因虛因邪稽留，則血澀不行，水液停積，心衰諸癥盡顯。在慢性心衰急性加重時，瘀痰水交織共患，以“凝”為病機特點，此時應以暢行營衛治標為主。臨證應根據患者的癥狀及病理因素的偏重，以通脈為大法，選用理氣、活血、滌痰、利水之品，以開腠理、通血絡、逐飲邪，同時應兼顧營衛虛損之本，防止因過度祛邪而使正氣愈加損傷。理氣之方可參柴胡疏肝散之意，以柴胡、枳殼、香附、陳皮等理氣行滯，調達氣機；活血之品可以桃紅四物湯為基，亦可加蒲黃、水紅花子、澤蘭等化瘀利水之品以血水同治；利水之方可參五苓散之意，溫陽化氣利水，飲邪甚者，則可以大黃、葶藶子、甘遂攻逐水飲，但須中病即止。若營衛瘀滯較甚，久病入絡，則一般活血利水藥難達病所，可加地龍、僵蠶等蟲類藥以搜剔心絡，疏利散結。研究證實，慢性心衰患者處于血液高凝的狀態[18]，而以暢行營衛、活血利水法治療慢性心衰，能夠有效改善患者的心功能及長期預后[19]。

3.3 和營衛以復其衡 營衛二者感應交會，周流不休，營衛相和維系著人體生命活動的平衡，在慢性心衰過程中，營衛失衡則病情加重，營衛關系平衡能否恢復影響著病情的最終轉歸。因此對于反復急性加重的慢性心功能不全或頑固性心衰，治療上還應著重“平治于權衡”。復營衛之衡，當宗桂枝湯之法。桂枝湯為調和營衛關系之祖方，方中桂枝的溫通之性不僅可順應衛氣慓疾之性，亦可資助營氣通行之用，芍藥益陰斂營，以資津血之源，二者相反相成，滋陰和陽，以復營衛關系之動態平衡。從現代醫學的角度闡釋營衛關系，營衛交會生化是代謝系統與免疫系統相互作用與影響的過程[20]。亦有研究指出，營衛二氣與心臟自主神經系統密切相關，以和營衛之法治療，能夠有效防止心臟自主神經的重構，改善慢性心衰的預后[21]。大量藥理研究證實，桂枝湯及其類方可通過抑制交感神經的去神經化改變、抑制炎性應激反應及改善微循環障礙等途徑改善慢性心衰的相關癥狀及發展轉歸[22]。

4 驗案舉隅（劉福明主診）

陳某，男，69歲。2022年2月11日初診。

主訴：胸悶氣喘2年，加重3 d?；颊?年前活動后出現胸悶氣喘，夜間平臥時加重，活動耐力下降，于當地醫院就診，診斷為慢性心力衰竭，間斷服用呋塞米、螺內酯、美托洛爾等藥物，病情時有反復。3 d前患者勞累后胸悶氣喘加重，動則喘甚，夜間不能平臥，遂于心內科門診就診。刻下：胸悶氣喘，精神不振，乏力自汗，咳嗽咳痰時作，納食一般，夜寐易醒，小便量少，雙下肢凹陷性水腫，舌暗紅有瘀點、苔白膩，脈弦澀。超聲心動圖示：左心房、左心室增大；左室后壁心尖段較多肌小梁，二尖瓣關閉不全（輕-中度）；肺動脈高壓（輕度）；左心功能不全，左室射血分數（LVEF）：40%。西醫診斷：慢性心衰（心功能Ⅲ級）；中醫診斷：心衰（營衛瘀滯證）。治宜暢行營衛。予五苓散合桃紅四物湯加減。處方：

炙黃芪30 g，茯苓15 g，白術15 g，桂枝9 g，當歸15 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花10 g，白芍10 g，葶藶子6 g，海藻10 g，蒲黃10 g，路路通30 g，麥冬10 g，五味子6 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2022年2月18日二診：患者胸悶氣喘較前好轉，雙下肢水腫減輕，寐差，入睡困難，舌脈同前，予初診方加酸棗仁15 g、遠志10 g，14劑。

2022年3月4日三診：患者胸悶氣喘明顯減輕，下肢水腫消退，睡眠改善，舌淡、苔白膩，脈沉弦。予二診方去葶藶子、海藻、紅花、五味子，加黨參10 g，14劑。

2022年3月18日四診：患者胸悶氣喘肢腫基本消除，納食后腹脹時作，精神倦怠，自汗乏力，舌淡紅、苔薄白，脈緩。治予補益營衛、健脾養心，調整處方，以八珍湯合玉屏風散化裁：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，當歸15 g，熟地黃15 g，白芍10 g，麥冬15 g，桂枝10 g，木香10 g，砂仁3 g，陳皮6 g，防風6 g，紅景天10 g，刺五加15 g，炙甘草3 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

后患者定期復診，予四診方加減治療2月余，病情穩定。半年后隨訪，諸癥未再發作。

按語：慢性心衰是各種心臟器質性疾病發展至終末期的病理生理狀態，主要表現為循環障礙與排血量減低。患者為老年男性，精氣漸衰，營衛虛損，心脈失養，久而不復，加之勞倦內傷，則虛者愈虛，內外之邪乘虛侵襲，膠結于營衛。營衛不暢，氣液失宣，血津失布，則見胸悶氣喘，動則益甚，不能平臥，肢體水腫等癥，治宜暢行營衛。又患者諸象以瘀、飲為重，故以五苓散合桃紅四物湯加減。方中茯苓、白術、桂枝健脾利濕，溫陽化氣；炙黃芪補益脾肺，利水消腫；當歸、川芎、桃仁、紅花活血通脈；葶藶子、海藻、蒲黃、路路通合用以增利水通絡之力，輔以麥冬、五味子、白芍以防過于利水而傷陰。桂枝、白芍相合，亦有和營衛以復其衡之意。二診時，患者胸悶氣喘、下肢水腫較前緩解，夜寐不安，故加酸棗仁、遠志以寧心安神。三診時，患者諸癥明顯減輕，去利水攻邪之藥，加黨參以培補正氣。四診時患者心衰諸癥基本消除，惟余營衛虛損之象，故調整攻補偏重，方取八珍湯合玉屏風散加減以實營衛、固腠理。本案整體治療思路以調和營衛為大法，慢性心衰急性加重期以暢行營衛為主，急治其標，慢性心衰緩解期則以補益營衛為主，培補中氣，防微杜漸，最終使得營衛和調，心脈得復。

5 結語

基于“損其心者，調其營衛”辨治慢性心衰有著完備的理論基礎。營衛之氣源于中焦，濡養溫煦心體，充養維系血脈，化生頤養心神，與心生理上聯系密切，病機上相互影響，營衛失和貫穿慢性心衰發生發展的始終。臨床以“調其營衛”為基本治療原則，具體從益營衛、暢營衛、和營衛三法出發，根據不同情況調整三法的輕重主次，急則治其標，緩則治其本，恢復營衛之承制調平，為慢性心衰的治療提供新思路。