踝部軟組織缺損患者帶蒂逆行小腿后側肌皮瓣修復的療效及對感覺功能的影響

謝玉國 范智凌 郭全保 曾慶湖

海軍陸戰隊醫院燒傷整形外科（廣東潮州 521000）

研究［1］顯示，踝部軟組織缺損患者在發生創傷和感染等以后可能導致骨關節、神經和肌腱外露，病情嚴重者或治療不及時甚至會并發肌腱壞死和骨髓炎等，其治療一直是醫學上的難題。由于踝部組織結構覆蓋少，皮膚彈性差，因此治療上較困難［2］。目前常見的臨床方法有游離植皮，但游離植皮對創基條件要求較高，創面軟組織基底部易營養不良而難以存活，且易導致術后移植皮膚出現攣縮和感覺較差，患者滿意度低［3］。因此尋求有效的治療踝部軟組織缺損方式，改善患者預后，具有重要醫學意義。國外研究中，皮瓣修復則擁有很高的靈活性，其外觀與患者組織損傷處相似度高，可根據踝部軟組織缺損患者損傷情況設計皮瓣，且皮瓣修復手術結合顯微技術，可減少對軟組織缺損神經以及血管的損傷，患者容易接受［4］。然而不同部位的皮瓣，受缺損位置、形狀、厚薄、血供等影響，修復的恢復情況也有不同。基于此，本研究選擇帶蒂逆行小腿后側肌皮瓣、足內側皮瓣和足踝上皮瓣三種類型進行比較，探討療效和感覺功能，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2022年1月期間于我院接受治療且術后均接受1年隨訪的140例踝部軟組織缺損患者資料，其中帶蒂逆行小腿后側肌皮瓣修復60例（A組），足內側皮瓣修復40例（B組），足踝上皮瓣修復40例（C組）。其中A組患者男38例，女22例，年齡（40.12 ± 6.36）歲，體質量（76.11 ± 10.26）kg，損傷原因：道路交通傷24例，工傷10例，機器傷6例，重物砸傷12例，燒（燙）傷8例；損傷部位：內踝21例，外踝18例，足跟負重區11例，足背10例；B組患者男23例，女17例，年齡（41.03 ± 7.01）歲，體質量（75.23 ± 10.03）kg，損傷原因：道路交通傷17例，工傷7例，機器傷4例，重物砸傷7例，燒（燙）傷5例；損傷部位：內踝14例，外踝11例，足跟負重區8例，足背7例；C組患者男21例，女19例，年齡（40.69 ± 6.55）歲，體質量（76.95 ± 11.14）kg，損傷原因：道路交通傷15例，工傷8例，機器傷5例，重物砸傷6例，燒（燙）傷6例；損傷部位：內踝16例，外踝10例，足跟負重區5例，足背9例。三組基線資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過本院倫理委員會批準［編號：（2014）倫審第（2217）號］，患者及家屬均在治療前簽署知情同意書。納入標準：年齡≥18歲；無過往踝部關節組織手術史；臨床檢查符合踝部軟組織缺損診斷標準［5］；臨床資料完整；患者精神正常，依從性佳者。排除標準：手術和麻醉禁忌者；處于妊娠期或哺乳期的女性；下肢靜脈血栓者；皮膚疾病患者。

1.2 方法所有患者均采取硬腰聯合麻醉，徹底清創，切除失活組織或瘢痕組織，然后用止血帶及止血，待骨折斷端復位以后，需進行固定。患者軟組織挫傷并不嚴重和創面污染輕者，一期可給予皮瓣覆蓋；患者若組織挫傷較重或創面污染嚴重者，一期清創后采取封閉負壓引流，待6～9 d后創面肉芽新鮮后，二期實行皮瓣修復。皮瓣的選擇原則為：寧近勿遠，寧簡勿繁。對于不需損傷肢體血管的損傷優先選擇足踝上皮瓣；對于有防滑、耐磨、組織致密柔軟以及感覺需求的優先選擇足內側皮瓣；對于皮瓣修復面積較大，有豐富血運與神經需求的優先選擇小腿后側肌皮瓣。

1.2.1 小腿后側肌皮瓣多以小腿后側逆行腓腸神經營養血管皮瓣為基礎，根據踝部軟組織缺損情況設計皮瓣大小和形狀，保留筋膜蒂寬度＞3 cm，從低端處將皮瓣掀起，將皮瓣縫合并固定于創面，如果創面缺損組織較多，可術前利用多普勒探測儀探測皮瓣范圍內的肌皮穿支血管，切取部分腓腸肌作為肌皮瓣用以填塞深部腔隙。

1.2.2 足內側皮瓣術前利用多普勒超聲探測足內側動脈，確定位置后以內踝前緣延長線與第1跖趾關節內側連線為軸，使皮瓣的長袖與足底內側動脈平行，根據沿軸線踝部軟組織缺損情況設計皮瓣大小和形狀，皮瓣切取面積大于組織創傷面積，皮瓣無張力縫合。

1.2.3 足踝上皮瓣術前用多普勒超聲探測足踝上5 cm處動脈，以腓骨小頭與外踝尖連線和外踝上方5 cm作為皮瓣的軸線和旋轉點，根據沿軸線踝部軟組織缺損情況設計皮瓣大小和形狀，從皮瓣前緣切開，尋找趾長伸肌，再切開皮瓣后緣，切去深筋膜下皮瓣，將皮瓣覆蓋在創面上縫合傷口。

1.3 觀察指標術后隨訪患者1年，比較各組踝部軟組織缺損患者的愈合情況，包括皮瓣存活、感染、外觀、質地、行走功能恢復等；感覺功能［6］評定分為淺感覺檢查、深感覺檢查、復合感覺檢查3個部分，淺感覺檢查分為痛覺、觸覺和溫度覺3個條目共30分，深感覺檢查分為運動覺、位置覺、震動覺3個條目共30分，復合感覺檢查分為皮膚定位感覺和兩點辨別覺2個條目共20分，綜合評分80分，分成S0（0～20分）、S1（21～40分）、S2（41～60分）、S3（61～80分）4個等級，等級越高表示感覺功能恢復越好；皮瓣存活標準：皮瓣手術后7 d，觀察皮瓣顏色、組織彈性、質地以及皮膚溫度均正常則視為存活；術后1年隨訪，以問卷調查形式統計三組患者對于皮瓣修復后外形滿意度及并發癥情況；采用踝關節功能評分（AOFAS）［7］進行評估踝關節功能，評價內容包括疼痛40分、功能和自主活動、支撐情況10分、最大步行距離5分、地面步行5分、反常步態8分、前后活動8分、后族活動6分、踝-后足穩定性8分及足部對線10分，總分90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。優良率=（優+良）例數/總例數× 100%，滿意度=［（滿意+較滿意）例數/總例數］× 100%。

1.4 統計學方法采用SPSS 26.0軟件進行數據處理，全部計量資料均經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的以（）表示，采取t檢驗；百分比表示計數資料，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組愈合情況各組踝部軟組織缺損患者在皮瓣修復后，術后觀察1年，A 組患者皮瓣存活率高于B、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；各組感染、外觀、質地以及行走功能恢復等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 愈合情況比較Tab.1 Comparison of healing conditions例（%）

2.2 各組感覺功能比較各組踝部軟組織缺損患者在皮瓣修復后，A組的感覺功能評分要優于B、C組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 各組感覺功能評分Tab.2 Sensory function scores of each group 例（%）

2.3 AOFAS各組踝部軟組織缺損患者在皮瓣修復后，A組的優良率要高于B、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；優良率差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組踝關節功能評分Tab.3 Ankle joint function scores of each group 例（%）

2.4 皮瓣修復后外形滿意度各組踝部軟組織缺損患者在皮瓣修復后，A組的滿意度要高于B、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 外形滿意度Tab.4 Appearance satisfaction例（%）

2.5 并發癥情況各組踝部軟組織缺損患者在皮瓣修復時，都有并發癥發作，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 并發癥情況Tab.5 Complications例（%）

2.6 典型病例患者：男，36歲，因左腳踝關節骨折導致患者左腳踝部外側組織缺損，于2017年6月入院，入院2 d后行帶蒂逆行小腿后側肌皮瓣修復，皮瓣面積4.8 cm × 7.6 cm，蒂長5.2 cm，術后隨訪1年。見圖1。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

有研究顯示，皮瓣修復擁有較高的靈活性，其外觀與患者組織損傷處相似度高，可根據患者踝部軟組織缺損患者損傷情況設計皮瓣，且皮瓣修復手術結合顯微技術，可減少對軟組織缺損神經以及血管的損傷［8］。但不同部位的皮瓣，受缺損位置、形狀、厚薄、血供等影響，修復的恢復情況也有所不同［9］。因此本文選擇了帶蒂逆行小腿后側肌皮瓣、足內側皮瓣和足踝上皮瓣3種類型進行比較，探討療效和感覺功能。

本研究顯示，3組不同位置的皮瓣修復，都有較高存活率，術后患者肢體恢復情況良好，其中A組的皮瓣存活率明顯高于B、C兩組，而感染、外觀、質地以及行走功能恢復三組情況相近。究其原因：帶蒂逆行小腿后側肌皮瓣在切取時面積較大，皮瓣內有豐富血管不易損壞，且皮瓣修復手術結合顯微技術，有利于皮瓣縫合后存活［10］。此外，帶蒂逆行小腿后側肌皮瓣血運豐富，抗感染能力強，降低術后感染風險，進一步增加皮瓣的存活率［11］。足內側皮瓣主要通過足底內側動脈供血，解剖相對恒定，因為皮瓣選取位置在足底非負重區，因此在外觀上和負重上無影響［12］；且足底皮膚角質化擁有和足跟相似的纖維層和構造，因此足內側皮瓣縫合以后可防止軟組織滑移，增加踝部軟組織穩定性和承重能力［13］。足踝上皮瓣切取皮瓣位置距離踝部位置很近，皮膚的質地、顏色、外觀等十分接近，修復后外觀良好［14］；同時解剖位置相對恒定，切取后不影響小腿主干血脈供血，抗感染能力和恢復能力強［15］。但帶蒂逆行小腿后側肌皮瓣血運和神經功能最為豐富，所以其修復存活率最高［16］，且皮瓣切取范圍較大，修復更為靈活。

研究指出，踝部軟組織缺損感覺功能可以反映患者踝部皮膚觸感上恢復情況，評分等級越高，患者恢復越好，本研究中，A組的感覺功能評分要優于B、C組，提示帶蒂逆行小腿后側肌皮瓣修復的感覺功能要優于足內側皮瓣和足踝上皮瓣；踝關節評分則能反映踝部組織運動恢復情況，優良率越高，患者運動能力恢復越好，本研究顯示，三組術后踝關節功能評分等級存在差異，A組的優良率要明顯優于B、C兩組，提示帶蒂逆行小腿后側肌皮瓣修復的踝關節功能要優于足內側皮瓣和足踝上皮瓣。究其原因：帶蒂逆行小腿后側肌皮瓣具有穩定的供血來源，皮瓣的成活率更高，在切取皮瓣時無需損傷過多血管，減少創面組織上神經損傷，降低手術時對供區治療的失敗率［20］。同時對于踝部軟組織缺損嚴重患者，切取縫合過程中不用取出骨折內固定物，對術后患者肢體恢復更有優勢［18］。另外皮瓣中帶有筋膜下肌瓣，可填充消滅死腔，一次手術成功率大，減少二次修整可能性［19］。本研究三組治療期間并發癥情況，對比差異無統計學意義，說明帶蒂逆行小腿后側肌皮瓣、足內側皮瓣和足踝上皮瓣修復術后均具有較低的并發癥發生風險。但本研究屬回顧性分析，患者多數為本地患者，可能發生選擇偏倚，未來還需前瞻性、大樣本、多中心研究。

綜上所述，三組修復對踝部軟組織缺損患者都有療效，在術后恢復中是否感染、外觀是否優美、質地是否柔和以及行走功能恢復情況等方面療效十分接近，但比較而言，帶蒂逆行小腿后側肌皮瓣修復比足內側皮瓣、足踝上皮瓣修復的成功率更高，感覺功能的踝關節功能評分優良率更高，患部軟組織缺損患者恢復效果更佳。