農村地區社區居家養老服務模式、挑戰及其發展方向

陸杰華 馮雨欣

在長期的城鄉二元結構下，我國農村地區養老問題比城鎮面臨更多挑戰。根據第七次全國人口普查數據，我國60歲及以上人口約2.6億人，占比達18.7%，農村60歲及以上人口規模約1.2億人，占比為23.8%，較城鎮高出7.9個百分點，呈現出明顯的人口老齡化城鄉倒置現象。長期以來，農村養老依賴傳統的家庭養老和土地保障，隨著老齡化、青年勞動力外流和家庭空巢化趨勢加劇，農村家庭養老越來越難堪重負，老年人更容易暴露在相對貧困、健康衰退、無人照料、孤獨感上升等養老風險下，亟需完善“以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的社會化養老服務體系，以彌補傳統家庭養老模式的不足。

社區養老和居家養老結合是我國主導的養老模式[1]。在農村地區，受經濟條件的限制，以及宗族文化、熟人社會等鄉土文化的影響，老年人普遍不愿意選擇機構養老，社區居家養老服務能夠調和機構養老和家庭養老的優劣勢，是趨于理性和情感的雙重選擇。近年來，我國農村地區社區居家養老服務雖然已經有所提升，但與城鎮相比起步晚、投入少，基礎薄弱，發展面臨著諸多挑戰，有必要引發更多關注和討論。

一、農村地區社區居家養老服務模式及發展狀況

社區居家養老服務模式是以居家為基礎、社區為依托、上門服務和社區日托為主要形式，引入了養老機構專業化服務的社會化養老模式[2]。為切實緩和農村地區養老負擔，我國持續擴大社區居家養老服務的供給，不斷推進社區日間照料中心、老年食堂、居家養老服務站等社區綜合服務設施建設，探索創新區域養老服務中心、互助型養老、公寓式養老社區等養老模式，推動農村地區社區居家養老服務發展取得新的成效。

（一）農村地區社區居家養老服務設施建設現狀

設施資源匱乏一直是制約我國農村地區社區居家養老服務發展的重要因素，針對這一問題，全國多個省市加大了對農村地區的政策和資源傾斜，推動建設更加健全的社區居家養老服務網絡和完善的基礎設施。上海市致力于構建鎮有“院”、片有“所”、村有“點”的農村養老服務網絡，截至2020年底在農村地區建成日間服務中心500余家、老年活動中心近4000家、助餐點近600家，培育睦鄰點近2000個，各類設施數量均占全市總量的一半以上。浙江省重點投資建設“星光老人之家”，實現了全省農村全覆蓋。江蘇省要求到“十四五”時期末，全省所有行政村至少建有1個居家社區養老服務站點。山西省至2022年初步形成了省市縣鄉四級養老服務網絡，在農村建設日間照料中心7000余個。江西省注重農村互助養老服務站點建設，在“十三五”期間新增互助養老服務站點6000余個，總量達到10000余個，計劃到“十四五”時期實現互助養老服務站點覆蓋率達85%以上。

各省市農村地區的社區居家養老服務基礎設施總量已經有很大提高，但仍然存在較多薄弱地區和薄弱環節，配套設施、服務供給均有待提升。一是大部分農村地區的日間照料中心、老年食堂等面臨資金不足的問題，難以支撐運營所需的剛性支出，缺乏可靠的資金來源和可持續的運營模式。二是農村地區尚未形成完善的助餐、助醫、助潔、助行、助浴、助急、精神慰藉等居家養老服務體系，服務內容停留在保障老年人的日常生活，難以滿足農村老年人多樣化的需求。三是居家上門養老服務在農村地區覆蓋率較低、可及性不足，受居民點分布形態的限制，農村上門服務遞送環節執行難度大、成本高，難以顧及遠離中心村的散居老年人。四是部分農村地區，尤其是中西部農村地區的日間照料中心、老年食堂等養老服務主要面向低保老人、特困老人、孤寡老人、失能老人等弱勢老年人，未能覆蓋全體老年人。

（二）農村社區居家養老服務的創新模式

我國農村地區結合本土特征逐漸形成了形式多樣的創新性社區居家養老服務模式。農村區域性養老服務中心是由特困人員供養服務設施、農村敬老院改造提升而來的，旨在回應農村高齡、失能和貧困等老年人涌現的健康養老需求，建設集全日托養、日間照料、上門服務等多功能于一體的綜合型養老服務中心。多數區域性養老服務中心將服務對象從原來的低保、“五保”（保吃、保穿、保醫、保住、保葬（孤兒為保教））老人拓展至有健康養老服務需求的農村老年人，有助于改善農村養老服務碎片化、分散化的局面，是我國農村養老服務供給模式上的全新探索。《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》提出，到2025年，鄉鎮（街道）層面的區域養老服務中心建有率應達到60%，以期與社區養老服務機構形成互補，共同構建起“一刻鐘”居家養老服務圈。自區域性養老服務中心推行以來，山東、遼寧等多個省市縣級敬老院、鄉鎮區域性養老服務中心覆蓋率明顯提升。與傳統的敬老院相比，區域性養老服務中心普遍在硬件設施改造、建設布局及管理運營機制上有所改進。以四川省為例，在2018至2021年間通過撤并“小散遠差”敬老院，提升建設縣級失能半失能特困人員供養服務機構和農村區域性養老服務中心，以及床位適老化改造等方式，一定程度上改善了農村養老服務設施落后的局面。

互助型養老是農村老年人“就地養老”的方式之一，是基于重新配置農村非正式社會資源和充分利用閑置人力資源，實現資金互助、服務互助、文化互助的社會養老模式[3]，具有低成本和文化適應性強等優勢。我國農村互助型養老包含“幸福院”“時間銀行”等典型模式。“幸福院”模式以河北肥鄉互助幸福院、上海奉賢“四堂間”為代表，通常是在政府引導下，依托集體閑置房屋建立的，通過集中居住、自我服務、同輩互助等方式實現老年人的自我照顧和社區照顧。“時間銀行”模式以南京棲霞區為代表，建立起志愿服務時間的積累機制，充分調動社會主體參與志愿服務的積極性，有助于達成互助養老的目標。總體而言，互助型養老已經在我國農村地區得到了一定推廣，但從全國范圍來看普及率不高，還存在相關法律法規建設滯后、資金投入可持續性差、志愿服務主體責任缺失、服務質量欠佳等問題，有待在實踐中進一步完善。

為了滿足老年人住在家門口的愿望，部分地區建立了老年公寓養老模式。老年公寓一般由村集體興辦，資金來源于政府補助、集體經濟、社會投資、老人繳費等，綜合利用了農村廢棄校舍、空置農民房等閑置資源，既保留了居家養老的形式，又融入了相對完善的社會服務，能較好地提升老年人的歸屬感和生活質量。就保障范圍而言，農村地區老年公寓一般優先供五保、低保老年人免費入住，其他老年人能夠以低收費入住，不同地區老年公寓的保障范圍有所差異。目前，我國上海市、浙江省、江蘇省等省市的部分農村建有老年公寓，但對于其他集體經濟更加薄弱的農村區域，發展公寓式養老服務具有一定難度。

除了上述三種模式，土地流轉與養老服務相結合的“以地養老”模式也在部分地區開始試點。以山東省沂河南村為例，老年人可以自愿選擇將宅基地、口糧田交由村級合作社統一經營，并免費入住互助幸福院，土地所得收益將優先用于維持幸福院運營，這種依靠土地使用權養老的方式能在一定程度上解決農村養老資金籌集難的問題，與其他養老服務供給模式形成互補。

二、當下農村地區社區居家養老服務面臨的突出挑戰

（一）家庭養老功能弱化

在快速工業化和城鎮化的進程下，農村大規模的青壯年勞動力向城市流動，加劇了農村地區的人口老齡化和家庭空巢化趨勢。據相關統計數據，我國農村老年人有半數以上處于空巢狀態[4]，這對農村地區養老服務帶來極大挑戰。一方面，子女由于外出務工或在城鎮定居，長期在老年人的日常照料中缺位，老年人主要依靠自我照料和配偶照料生活，照料需要難以得到充分滿足，亟需發展社會化的社區居家養老服務予以補充。另一方面，農村家庭的空巢化客觀上提升了老年人跌倒、燙傷、突發疾病、焦慮抑郁等獨居風險，老年人因各類意外事故在家中喪生的事件時有發生，需要引發足夠的重視，尤其對于高齡、失能半失能、患慢病等脆弱老年人群體來說，抵御風險的能力有限，這就要求農村社區能為這部分群體提供集中供養服務或定期提供上門服務和主動關懷。

（二）缺乏穩定資金來源

穩定資金來源的缺乏從根本上限制了農村地區社區居家養老服務的持續發展。第一，政府對養老服務的公共財政投入長期偏重于城鎮，雖然這一現象近年來有所改善，但農村地區養老服務欠賬較多，在短時間內難以建立起面向全體農村老年人的服務網絡和基礎設施；再者農村養老服務資金籌集缺乏制度性的保障，部分地區農村興辦養老服務機構所需的公共資金需要靠關系，具有很大的隨機性[5]。第二，農村地區社區居家養老服務的社會投資遠遠不足，養老服務投資回報周期長，且回報率低，社會主體參與動機較弱，尤其在農村地區，“養兒防老”的思想觀念根深蒂固，老年人對社會養老的接受度低，付費養老的意識尚未形成，市場往往不被看好。第三，農村地區老年人的收入主要來源于土地流轉、養老金和子女供養，總體收入水平較低，難以承擔較高的養老服務支出，大多數的農村社區居家養老服務機構只能以無償或低償為老年人提供服務，日常運營存在較大的資金缺口。

（三）服務供給能力有限

目前，我國農村地區社區居家養老服務的供給能力有待提升。首先，一方面，雖然近年來各省市農村地區養老服務設施數量取得了一定提升，但由于農村老年人口規模巨大，人均可享受的養老服務資源依然不足；另一方面，農村地區社區居家養老服務基礎設施類型單一，軟硬件設施配套相對不足，部分地區的日間照料中心、老年食堂實際運行情況不佳，時常處于閑置狀態，或僅用作老年人休閑娛樂的場所，實際使用率有待檢驗。第二，農村地區社區居家養老服務大多以集中供養為主，服務內容局限于日常生活照料，形式內容單一，難以滿足老年人個性化、多元化的養老服務需求，特別是對醫療保健和精神慰藉等服務的需求。第三，部分農村地處偏遠，人口居住分散，服務資源集約化管理難度大，服務可及性較差，因地制宜、調整優化農村地區社區居家養老服務設施的空間布局具有必要性。第四，農村地區社區居家養老服務標準和規范嚴重滯后，服務供給缺乏可供參照的標準，服務質量與城鎮存在較大差距。

（四）專業人才缺口較大

農村地區社區居家養老服務起步晚，對人才隊伍建設的關注度還不夠，普遍面臨從業人員素質低、結構不合理等問題。首先，農村地區基層干部年齡結構趨于老化，受教育水平普遍較低，對社區居家養老服務認識不足，管理水平有限，無法將社區居家養老服務機構推向專業化、市場化運營的方向。第二，農村地區護理人員主要由中老年婦女和低齡老人等組成，他們大多缺乏系統專業的訓練，且未經過專門的資格認證，難以向老年人提供規范標準、內容多樣的護理服務，對其個人來說也較難走向職業化的發展道路。第三，農村地區志愿者服務隊伍建設難度較大，農村居民對志愿服務認識不足，參與動機不強，在管理層面缺乏有效的激勵機制和組織方式，部分服務形式大于內容，實際產生的社會效益十分有限。

（五）醫養結合難以推進

醫養結合是為滿足老年人對醫療衛生和養老服務的疊加需求而建立的養老服務模式[6]，目前在我國農村地區落實該模式還具有一定難度。第一，我國農村地區醫療機構的基礎條件差，服務設施相對落后，醫護人員素質參差不齊，大多村級的衛生服務站只能接診感冒等輕癥，對于老年人常面臨的健康風險應對能力不足。此外，我國農村地區雖然已經推行了家庭醫生制度，但大部分家庭醫生簽約流于形式，難以承擔起健康管理的功能。第二，農村地區的養老服務機構往往難以達到內設醫療機構的衛生標準，也無力承擔內設醫療機構的資金和人員成本[7]，能夠實現醫養結合的社區和機構數量較少，不少居家養老的老年人患病后在家中缺乏有效的康復訓練和醫療護理。第三，我國農村老年人健康管理意識淡薄，對疾病的預防和早期治療重視不足，“小病不治，大病等死”的現象仍然存在，這一方面說明在農村地區發展醫養結合服務具有緊迫性，另一方面也對醫養結合服務提出了喚醒老年人健康意識、提升慢性病預防和管理、加強健康風險防范等新要求。

三、下一步農村地區社區居家養老服務的發展方向

（一）堅持家庭在養老中的基礎地位

鑒于農村地區目前的社會經濟發展水平和老齡事業發展狀況，家庭養老在養老服務中仍具有不可替代性，發展農村社區居家養老服務旨在增強對家庭養老的支持，減輕家庭養老的負擔，而非替代家庭養老的責任。因此，應當堅持家庭在養老中的基礎地位，注重傳承和倡導孝老愛親的鄉土文化，同時依托鄉村振興戰略引導青壯年勞動力向農村地區回流，大力支持農民工返鄉就業、創業，以此恢復農村家庭的養老功能，鞏固家庭在經濟支持、情感支持和生活照料上發揮的作用。

（二）建立長效、多元的資金保障機制

為推動農村地區社區居家養老服務的持續穩定發展，首先應當建立長效、多元的資金保障機制。一是要落實各級政府對農村社區居家養老服務的資金投入，加快建立政府公共財政對農村養老服務的長效性投入機制，在預算中規定農村養老服務的投入比例、建立公共財政預算的動態增長機制[8]，保證足夠的資金和資源向養老服務薄弱的農村地區傾斜，推進城鄉養老服務統籌發展。二是要引導社會力量參與農村地區社區居家養老服務建設，通過制定財政補貼政策和稅收優惠政策、創新多樣化的政社合作模式，提高社會主體投資農村養老服務的積極性。三是要探索創新保險機制，抓緊推進農村長期護理保險制度建設，進一步提升農村老年人的社會保障水平，拓寬農村地區養老服務的資金來源渠道。四是要努力提高農村老年人的經濟收入，同時加大宣傳力度，提高農村老年人對社區居家養老服務的接受度和付費意愿。

（三）提升服務供給的專業化水平

提升農村地區社區居家養老服務的專業化水平，進而提高服務的質量和供給效率需要關注以下幾點。一是要提升護理人員隊伍的職業化、專業化水平，完善護理人才的管理和培養體系，建立健全農村地區養老護理人員職業技能等級認定和培訓制度，加強與護理專業職業學校的合作，選拔、培養能留在農村的護理人才。二是要以標準化建設提升農村養老服務的專業化水平，借鑒城市地區的先進經驗，規范農村社區居家養老的服務內容、服務方式和服務流程。三是政府要加強對農村地區社區居家養老服務的監督管理，建立符合農村實際情況的服務質量評估體系，以此加強對農村地區社區居家養老服務的正向引導，促進農村養老服務的長遠發展。

（四）打造綜合性的社區居家養老服務中心

打造多元協調且有機配合的農村養老服務綜合體，改善農村養老服務資源的碎片化現狀具有必要性。一是要優化整合農村地區現有存量資源，優化養老服務機構布局，撤并鄉鎮養老院，組建縣域養老服務中心，妥善利用廢棄農舍、學校等閑置資源，強化多面一體的綜合性資源調配。二是要推進醫養、康養進一步融合。一方面加強農村地區衛生基礎設施建設，提高農村醫療機構的服務能力和質量；另一方面要不斷完善醫療衛生與養老服務的協作機制，推動養老機構和基層醫療衛生機構建立緊急救援與雙向轉診等合作機制[9]。三是要推進區域性養老服務中心建設，探索“中心帶站”的農村社區居家養老服務體系，以“中心輻射帶動周邊”代替從前的“全面鋪開”模式，提高區域間養老服務資源的利用效率，打造區域互通、功能互補的綜合型養老服務中心。

（五）發展“互聯網+”社區居家養老服務

依托現代信息技術發展“互聯網+”社區居家養老服務是農村地區養老服務發展的重要趨勢。首先，農村地區應當以失能、獨居、空巢老年人為重點，建立社區居家養老服務信息平臺，重點推廣應用具有遠程提醒和控制、自動報警、動態監測等功能的智能終端，并構建應急救援服務機制，提升對農村老年人居家安全的數智化監管水平。其次，應堅持以智慧化技術賦能社區居家養老服務，優化整合農村養老服務資源，提高農村社區居家養老服務供給的效率和質量，探索“互聯網+”慢病管理、線上虛擬養老院等服務模式，更好地滿足老年人多元化、個性化的養老服務需求。

（六）完善互助式養老服務模式

互助式養老服務是扎根于農村非正式親鄰互助網絡的社會化養老服務模式，具有經濟性和強文化適應性的特征，已經開始在我國農村地區普及推廣。目前，互助式養老服務模式還有以下幾點需要完善：一是要繼續擴大農村地區互助式養老服務網絡，不僅要鼓勵留守婦女、低齡老人組建服務隊伍，還要進一步動員中青年群體加入，同時應加快建立時間銀行制度，以時間儲蓄和激勵機制調動更多社會主體參與互助式養老的積極性。二是要豐富互助式養老的服務內容和形式，在滿足物質需求的基礎上，多關注老年人的精神文化需求，為老年人帶去更多陪伴。三是要推進互助式養老服務制度化建設，促使農村互助式養老由自發、無序向有序、規范、穩定、普適的方向發展[10]。