生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮孕婦再次剖宮產產后出血發生情況及危險因素分析

丁美平，陳菁，鄒英，吳燕

(武義縣中醫院婦產科,武義 321200)

為應對人口結構變化的新特點和人口生育意愿的普遍下降,我國適時地推出了全面“二孩”及“三孩”政策,很多由于既往政策原因未生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮女性加入到生育“二孩”或“三孩”的隊伍中[1-3]。一項關于我國生育政策調整后的調查[3]顯示,生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮產婦約占經產婦總數的44.69%。目前,我國的剖宮產率仍居高不下,高齡疤痕子宮孕婦再次剖宮產生育的“二孩”或“三孩”已經成為我國新出生人口的主要組成部分之一[1-2,4]。

目前,關于高齡疤痕子宮孕婦再次剖宮產產后出血發生情況及危險因素的報道較為少見,明確高齡疤痕子宮孕婦再次剖宮產產后出血發生情況及危險因素,可以為實施更有針對性的干預措施提供依據。本研究選擇行剖宮產生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮產婦398例為研究對象,對可能導致其產后出血發生的因素進行統計學分析,旨在為做好生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮孕婦的圍產期保健工作提供依據。

一、資料與方法

1.研究對象:選取2019年5月至2023年5月于武義縣中醫院再次剖宮產生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮產婦為研究對象。納入標準:(1)生育“一孩”或“二孩”時均為剖宮產,即有1～2次的剖宮產史;(2)生育“二孩”或“三孩”仍選擇剖宮產;(3)行子宮下段剖宮產。排除標準:(1)合并心、腦、肝、肺及腎等臟器嚴重系統性疾病的產婦;(2)多胎妊娠的產婦;(3)因非剖宮產手術導致子宮疤痕的產婦;(4)合并精神疾病或凝血功能障礙的產婦;(5)在分娩時孕周不足28周的產婦;(6)本研究涉及的相關資料不齊的產婦。

根據納排標準,本研究共納入398例產婦,其中,再次剖宮產生育“二孩”疤痕子宮產婦有301例,再次剖宮產生育“三孩”疤痕子宮產婦有97例。本研究經已通過單位倫理委員會審批(批準文號:KY2019-058),所有研究對象均簽署知情同意書。

2.產后出血的判斷:根據《婦產科學》第9版[5]中剖宮產產婦的產后出血標準,當胎兒分娩后24 h內,剖宮產產婦出血量≥1 000 ml為產后出血。產婦出血量估算:產后出血量=[(帶血會陰墊、紗布及敷料等重量-會陰墊、紗布及敷料等的原本重量)/1.05]+吸引器瓶或其他收集產婦出血容器中的出血量。忽略性產后出血標準[6]:與分娩前相比,胎兒分娩后產婦24 h的血紅蛋白(HGB)及紅細胞比容(HCT)數值下降幅度分別達到≥25 g/L及20%。本研究的產后出血納入標準為滿足產后出血或忽略性產后出血兩個標準中的任意一個即可。

3.資料收集:通過病歷管理系統收集產婦的臨床病歷資料,具體包括產婦的年齡、剖宮產生育孩次、是否應用硫酸鎂保胎史、是否合并妊娠期高血壓、是否合并妊娠期糖尿病、體質量指數(BMI)、此次剖宮產距前次剖宮產時間、既往流產次數、是否為前置胎盤、是否為胎盤植入或粘連、分娩時是否未足月、是否為巨大兒、子宮收縮是否乏力以及產后是否發生出血等方面,統計所有生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮產婦再次剖宮產產后出血的發生情況。

4.統計學分析:采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。產后出血情況采用例數或百分率(%)來進行統計學描述,組間比較使用χ2檢驗;對可能導致產婦發生產后出血的相關因素分別進行單因素及多因素Logistic回歸分析(條件后退法構建)。P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.高齡疤痕子宮產婦的基本情況及再次剖宮產產后出血發生情況:納入本研究的398例生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮產婦的年齡為35～44歲,平均(38.11±4.27)歲,此次剖宮產距前次剖宮產時間為(51.41±12.53)月,既往流產次數<3次的有253例,≥3次的有145例;所有產婦中有59例發生了產后出血,產后出血發生率為14.82%(59/398)。

2.高齡疤痕子宮產婦再次剖宮產發生產后出血的單因素分析:按可能導致剖宮產的臨床因素如年齡、剖宮產生育孩次、應用硫酸鎂保胎史、合并妊娠期高血壓、合并妊娠期糖尿病、BMI、距前次剖宮產時間、既往流產次數、前置胎盤、胎盤植入或粘連、分娩時未足月、巨大兒及子宮收縮乏力等方面對產婦分組分析,結果顯示,除合并妊娠期糖尿病和BMI分組間的產后出血發生率無顯著性差異外(P>0.05),其余因素的分組間差異均有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 高齡疤痕子宮產婦再次剖宮產產后出血發生的單因素分析[n(%)]

3.高齡疤痕子宮孕婦再次剖宮產產后出血的多因素Logistic分析:以生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮產婦發生產后出血作為因變量,以單因素分析有統計學意義的因素(年齡、生育孩次、應用硫酸鎂保胎史、合并妊娠期高血壓、距前次剖宮產時間、既往流產次數、前置胎盤、胎盤植入或粘連、分娩時未足月、巨大兒及子宮收縮乏力等)作為自變量并進行賦值,代入多因素Logistic回歸分析方程進行分析,結果表明:年齡≥40歲、剖宮產生育三孩、合并妊娠期高血壓、既往流產≥3次、前置胎盤、胎盤植入或粘連及子宮收縮乏力等是導致產后出血發生的危險因素(OR均>1,P<0.05),而距前次剖宮產時間≥24個月是避免產后出血發生的保護性因素(OR<1,P<0.05)(表2)。

表2 導致高齡疤痕子宮產婦再次剖宮產產后出血多因素Logistic分析

三、討論

產后出血一直是導致全球范圍內孕產婦死亡的最為常見的原因之一,雖然,伴隨著我國醫療事業的不斷進步,因產后出血導致的孕產婦病死率顯著下降,但其仍然是導致我國孕產婦死亡的最為重要的原因。產后出血是產婦分娩前較為嚴重的并發癥,其一旦發生,進展迅速,如得不到及時、有效的干預,容易導致嚴重后果,引發凝血功能障礙,甚至是威脅產婦的生命安全。目前,臨床上大多以胎兒分娩后24 h內產婦出血量≥1 000 ml(采用容積法、面積法及稱重法等計算)為剖宮產產后出血的診斷標準,但可能有30%～50%的產后出血量被忽略[5-6]。為減少漏診率,本研究的產后出血納入標準為達到產后出血[5]或忽略性產后出血[6]兩個標準中的任意一個即可,這也是其他研究[7-8]所沒有的。

伴隨著我國全面“二孩”或“三孩”政策的相繼實施,生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮孕婦明顯增多,由于高齡和疤痕子宮等方面的原因,很多生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮孕婦需再次選擇剖宮產結束妊娠,其產后出血的發生情況值得關注[7-9]。伴隨著年齡的增加,孕產婦自身機能顯著下降,妊娠合并癥發生率明顯增加;由于疤痕子宮的彈性變差,子宮產后收縮受到不良影響,胎盤異常的發生幾率也明顯增加,這些均可能會增加產后出血發生的幾率[10-12]。Dahlke等[13]研究表明,全球范圍內的產后出血發生率約4%～6%。黃素清[14]對236例瘢痕子宮二次剖宮產產婦進行的調查顯示,其產后出血發生率為10.17%。本研究398例行剖宮產生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮產婦中,產后出血發生率為14.82%,高于黃素清[14]和其他研究[13]的相關報道,這可能與研究中的納入研究對象不同有關。本研究選取的研究對象均為高齡產婦,且也納入了符合忽略性產后出血標準的產婦。

生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮孕婦再次行剖宮產產后出血的發生,可能是多種因素共同作用的結果,而通過構建多因素回歸分析方程,可以排除混雜因素帶來的影響。伴隨著年齡的增加,產婦的子宮肌纖維彈性變差,更容易發生產后子宮收縮不良;另外剖宮產手術會損傷子宮內膜及肌層,會導致子宮內膜血管的生長異常,切口愈合過程中纖維代替肌肉組織,更容易被絨毛穿透,胎盤植入、前置胎盤及子宮破裂的幾率也會顯著增加,以上因素均使得產后出血的幾率增加[10-11]。因此,對于高齡瘢痕子宮孕婦,在剖宮產術中胎兒取出后,應盡早使用多種方法(藥物及物理措施等),努力促進子宮的良好收縮。此外,流產會損傷子宮內膜,流產的次數越多,胎盤異常的發生率也會越高,這些都會導致產后出血發生幾率的增加。妊娠期高血壓容易引起微血管病變、小血管痙攣及子宮收縮不良,進而會導致產后出血發生幾率的增加。前置胎盤、胎盤植入或胎盤粘連的產婦,在胎盤剝離后,剝離面會發生廣泛的滲血,子宮收縮乏力,血竇不能及時地收縮止血,進而引起產后出血的發生[8,11,15]。由于剖宮產會造成子宮體及子宮內膜的損傷,兩次剖宮產的間隔時間延長,可以使子宮功能得到較好的恢復,減少子宮破裂和胎盤異常的發生幾率,產后出血的發生幾率也顯著降低。因此,對于要生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮孕婦,建議其再次妊娠和前次剖宮產的時間間隔適當延長,使兩次剖宮產的時間間隔超過2年及以上。

綜上所述,生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮孕婦再次剖宮產產后出血發生率較高,其產后出血與年齡、剖宮產生育孩次、是否合并妊娠期高血壓、既往流產次數、是否為前置胎盤、胎盤是否植入或粘連、子宮收縮是否乏力及距前次剖宮產時間等關系密切,應引起關注。然而,受限于樣本量及研究條件,為明確生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮產婦再次剖宮產產后出血發生情況及危險因素,仍需進行多中心、大樣本的與更加深入研究。