北京市三甲醫(yī)院護(hù)士對(duì)糖尿病足的知信行現(xiàn)狀及影響因素

程 娟，李飛飛，武全瑩，孫 賀，任 毅，李陽(yáng)溪*

（1.中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100029；2.北京醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100000）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者神經(jīng)病變的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為足部疼痛、足部潰瘍及足壞疽，流行病學(xué)調(diào)查顯示10%～15%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生足部潰瘍[1]，且有調(diào)查顯示全球每年約有910萬(wàn)～2610萬(wàn)糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍[2]。調(diào)查顯示DF 潰瘍患者的5年病死率為50%，截肢后病死率可增加到80%[3]，與非DF 患者相比，DF 患者的病死率將增加2.5倍，且患者頻繁地入院、復(fù)診及不間斷傷口疼痛等問(wèn)題嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。DF 可通過(guò)患者正確的足部自我管理有效預(yù)防，有研究表明，早期且持續(xù)的糖尿病足部健康教育可提高患者自我管理行為的依從性，可有效防止DF 的發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)[4]。同時(shí)有多項(xiàng)研究表明糖尿病患者對(duì)DF 護(hù)理的知信行處于中下水平[5，6]。另外Nathe 等[7]人認(rèn)為預(yù)防DF 的關(guān)鍵是教育，教育的對(duì)象應(yīng)包括患者和護(hù)士。目前針對(duì)DF的健康教育，國(guó)內(nèi)及國(guó)外主要集中于如何提高患者的知信行水平以及依從性[4，8]，缺乏臨床護(hù)士對(duì)于糖尿病足護(hù)理的有關(guān)知識(shí)、信念及行為的大樣本調(diào)查研究。知信行理論[9]是由知識(shí)、態(tài)度、行為3 個(gè)方面組成，常用來(lái)解釋個(gè)人知識(shí)和信念如何影響健康行為改變。因此，本研究基于該理論編制DF護(hù)理知信行問(wèn)卷，通過(guò)調(diào)查北京市三甲醫(yī)院護(hù)士對(duì)DF護(hù)理知信行的現(xiàn)狀，分析其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法，于2022年10月選取北京市5 所三級(jí)甲等醫(yī)院的臨床護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：獲得護(hù)士職業(yè)資格證書(shū)；在職在崗工作＞1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)、進(jìn)修及輪轉(zhuǎn)護(hù)士。所有調(diào)查對(duì)象均知情并自愿參與本調(diào)查研究。

本研究的樣本量采取描述性研究的計(jì)算公式n=1+m+m ψ2（1/R2-1），m 指自變量個(gè)數(shù)13，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05 時(shí)，ψ=1.96，預(yù)調(diào)查的多元線性回歸分析得出R=0.386。計(jì)算出n≈299。考慮10%失訪率，最終計(jì)算出至少需要樣本量332 例，最終實(shí)際納入845例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由課題組設(shè)計(jì)，包括受調(diào)查者性別、年齡、工作年限、最高學(xué)歷、職稱、所在科室、是否為內(nèi)分泌專科護(hù)士、是否為科室血糖聯(lián)絡(luò)員、是否接受過(guò)DF 相關(guān)培訓(xùn)、是否給糖尿病患者進(jìn)行過(guò)足部檢查和傷口換藥等。

1.2.2 護(hù)理人員關(guān)于糖尿病足護(hù)理知信行問(wèn)卷

課題組以知信行理論[9]為框架，在查閱文獻(xiàn)及DF 相關(guān)指南[10，11]的基礎(chǔ)上編制問(wèn)卷，初稿包括知識(shí)、信念和行為3 個(gè)維度，共34 個(gè)條目，邀請(qǐng)10位DF領(lǐng)域的專家對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修訂，其中主任護(hù)師1 名，副主任醫(yī)師2 名，主管護(hù)師7 名，均在本領(lǐng)域工作≥10年，均為本科以上學(xué)歷。課題組結(jié)合專家意見(jiàn)經(jīng)討論后修改問(wèn)卷，共進(jìn)行了2 次修訂（專家權(quán)威系數(shù)為0.915，肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)為0.18），共刪除9 個(gè)條目。最終問(wèn)卷包含3 個(gè)維度，共25 個(gè)條目。①知識(shí)維度：共12 個(gè)條目，包括DF 的基本概念、發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、足部篩查、足部護(hù)理、糖尿病患者鞋襪選擇以及傷口處理原則等，所有條目采用Likert4 級(jí)計(jì)分法，分為“完全不了解”“知道一點(diǎn)”“比較了解”“非常了解”4 個(gè)等級(jí)，分別賦1～4 分。該維度總分為12～48 分，分值越高表示護(hù)士對(duì)DF 護(hù)理知識(shí)的掌握程度越高。②信念維度：共6 個(gè)條目，包括DF 的預(yù)防、評(píng)估、篩查及足部護(hù)理的重要性等，采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，分為“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”“非常同意”5 個(gè)等級(jí)，分別賦1～5 分。該維度總分為6～30 分，分值越高表示護(hù)士對(duì)DF 護(hù)理的信念越強(qiáng)。③行為維度，共7 個(gè)條目，包括護(hù)士對(duì)糖尿病患者DF 危險(xiǎn)因素的評(píng)估、DF 的篩查、足部護(hù)理知識(shí)和鞋襪選擇的宣教行為等，采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，分為“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“總是”5 個(gè)等級(jí)，分別賦1～5 分。該維度總分為7～35 分，分值越高表示護(hù)士對(duì)DF 護(hù)理的行為越好。問(wèn)卷的總體內(nèi)容效度指數(shù)為0.84，各維度的內(nèi)容效度指數(shù)分別為0.833、0.833、0.957。本研究于2022年10月選取北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院的30 名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，問(wèn)卷總的Cronbach’s α 系數(shù)為0.984，知識(shí)、信念、行為維度的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.989、0.992、0.974。

1.3 資料收集及質(zhì)量控制方法

本研究采用電子問(wèn)卷收集資料，借助問(wèn)卷星平臺(tái)生成問(wèn)卷鏈接及二維碼。調(diào)查前取得醫(yī)院和科室負(fù)責(zé)人的同意及配合，逐級(jí)發(fā)放問(wèn)卷鏈接或二維碼。問(wèn)卷中采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明調(diào)查的目的、意義及填寫(xiě)方法，護(hù)士獨(dú)立填寫(xiě)并提交問(wèn)卷。采用無(wú)記名方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，所有條目均為必答題，1臺(tái)電子設(shè)備只能作答1次。將所有條目皆為同一選項(xiàng)、填寫(xiě)時(shí)間＜200s 的問(wèn)卷視為無(wú)效問(wèn)卷，予以剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel2019進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，呈非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示。計(jì)量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)中Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，多組間比較采用秩和檢驗(yàn)Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。采用多元逐步線性回歸分析影響因素，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況

本研究回收的問(wèn)卷均為有效問(wèn)卷。共845 名北京市三甲醫(yī)院護(hù)士參與此次調(diào)查，其中男15例，女830例，其基本情況見(jiàn)表1。

表1 不同特征護(hù)理人員糖尿病足護(hù)理知信行問(wèn)卷各維度得分比較 （n=845）〔M（P25，P75），分〕

2.2 DF護(hù)理知信行問(wèn)卷得分情況及單因素分析

北京市三甲醫(yī)院護(hù)士關(guān)于DF 護(hù)理知信行問(wèn)卷總分為72（62，84）分，各維度得分見(jiàn)表2。單因素分析結(jié)果顯示：是否為專科護(hù)士、是否是血糖管理聯(lián)絡(luò)員、是否是傷口造口師、是否接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)、是否遇到過(guò)DF患者、是否為DF患者檢查過(guò)足部、所在科室是否可進(jìn)行足部換藥以及是否為內(nèi)分泌科護(hù)士在DF護(hù)理知信行問(wèn)卷總分、知識(shí)維度以及行為維度得分之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表2 北京市三甲醫(yī)院護(hù)士關(guān)于DF護(hù)理知信行問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果（n=845）

2.3 關(guān)于DF 護(hù)理知信行問(wèn)卷得分的多元線性回歸分析

將北京市三甲醫(yī)院護(hù)士DF 護(hù)理知信行問(wèn)卷得分作為因變量，把單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量（是否為專科護(hù)士、是否是血糖管理聯(lián)絡(luò)員、是否是傷口造口師、是否接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)、是否遇到過(guò)DF患者、是否為DF患者檢查過(guò)足部、所在科室是否可進(jìn)行足部換藥以及是否為內(nèi)分泌科護(hù)士）進(jìn)行多元逐步線性回歸分析。α入=0.10，α出=0.05。納入的自變量均為二分類(lèi)變量，“是”賦值為0，“否”賦值為1，結(jié)果顯示，是否為專科護(hù)士、是否接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)、是否為DF 患者檢查過(guò)足部、是否遇到過(guò)DF 患者4 個(gè)變量是北京市三甲醫(yī)院護(hù)士DF 護(hù)理知信行問(wèn)卷的影響因素，該模型的D-W 值為2.106，不存在自相關(guān)性，共線性診斷vif 值=1.161，各變量之間不存在多重共線性，調(diào)整R2為17.4，該模型只能解釋17.4%的影響結(jié)果，詳見(jiàn)表3。

表3 北京市三甲醫(yī)院護(hù)士DF護(hù)理知信行問(wèn)卷得分的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 護(hù)士對(duì)DF護(hù)理的知識(shí)、信念、行為水平

DF 是糖尿病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有調(diào)查[5]發(fā)現(xiàn)，40%～70%的非創(chuàng)傷性下肢截肢發(fā)生在糖尿病患者身上，而在所有截肢手術(shù)中，約85%的患者發(fā)生過(guò)足部潰瘍。根據(jù)DF 國(guó)際工作組（2016年）的數(shù)據(jù)，在全球范圍內(nèi)，每20s 就有一條腿因糖尿病而截肢[12]。一項(xiàng)關(guān)于自我護(hù)理干預(yù)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示通過(guò)充足、良好的自我護(hù)理可以減少DF高危人群足部損傷、感染和截肢的風(fēng)險(xiǎn)[13]。然而國(guó)內(nèi)外研究均顯示糖尿病患者關(guān)于糖尿病自我護(hù)理知識(shí)薄弱，自護(hù)行為不理想[14，15]。Dündar、Chiwanga等人[16，17]的研究指出患者教育是提高患者自我護(hù)理知識(shí)水平、自我護(hù)理信念以及行為的重要因素，但前提是教育護(hù)士具有豐富的DF護(hù)理知識(shí)、充足的信心以及良好的宣教行為才有可能提高DF 患者的自我護(hù)理知識(shí)水平。因此，護(hù)士對(duì)DF護(hù)理的知識(shí)、信念、行為水平對(duì)DF患者的自我護(hù)理行為起著至關(guān)重要的作用。

本研究結(jié)果顯示，北京市三甲醫(yī)院護(hù)士DF護(hù)理知識(shí)維度得分為33（28，39），得分率為69.79%，信念維度得分為22（19，29），得分率為63.10%，行為維度得分為21（14，28），得分率為61.86%，3 個(gè)維度均處于中等水平。在臨床中，內(nèi)分泌科是收治糖尿病患者的主要科室，其護(hù)士對(duì)DF護(hù)理的知識(shí)、信念、行為對(duì)糖尿病足的防治有舉足輕重的地位。雖然本研究結(jié)果顯示內(nèi)分泌科護(hù)士的知識(shí)、行為得分高于非內(nèi)分泌科護(hù)士（P＜0.05），但內(nèi)分泌科護(hù)士與非內(nèi)分泌科護(hù)士在信念維度得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可能與國(guó)內(nèi)DF 的護(hù)理管理未形成體系有關(guān)，導(dǎo)致內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)于DF的預(yù)防未給予充分認(rèn)識(shí)。

國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院只是建立了糖尿病專科護(hù)理門(mén)診，精細(xì)到DF專病護(hù)理門(mén)診卻很少。雖然醫(yī)院對(duì)DF 患者進(jìn)行了分層級(jí)管理，且成立了多學(xué)科合作的糖尿病護(hù)理門(mén)診，但有調(diào)查[18]顯示，因護(hù)士重視DF 護(hù)理信念不足、DF 專病護(hù)理人員缺乏、院外延續(xù)護(hù)理及教育內(nèi)容較為籠統(tǒng)以及管理目標(biāo)設(shè)定不夠明確等多種原因，使DF患者缺乏長(zhǎng)期有效的綜合管理。同時(shí)鄭嘉祺等[18]指出，護(hù)士對(duì)DF防治工作態(tài)度越積極，越有益于提高其相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，但臨床中往往由于護(hù)士對(duì)DF的嚴(yán)重性和危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)自身的專業(yè)價(jià)值和專業(yè)信念認(rèn)識(shí)不夠，使其缺乏對(duì)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)的自覺(jué)性和緊迫感，認(rèn)知上的不足導(dǎo)致難以準(zhǔn)確評(píng)估與護(hù)理DF危險(xiǎn)患者。一項(xiàng)關(guān)于糖尿病高危足患者足部護(hù)理教育證據(jù)應(yīng)用審查及障礙因素分析的研究[19]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌科護(hù)士足部護(hù)理教育知信行水平較低，缺乏培訓(xùn)以及護(hù)士不重視效果評(píng)價(jià)是足部護(hù)理教育最佳證據(jù)引入的障礙因素。因此，加強(qiáng)內(nèi)分泌科護(hù)士的DF護(hù)理的知識(shí)培訓(xùn)，積極構(gòu)建以內(nèi)分泌科護(hù)士為主的多層級(jí)DF管理體系，引起全體人員的重視，可激發(fā)護(hù)士學(xué)習(xí)自主性，進(jìn)一步提高內(nèi)分泌科護(hù)士的DF 護(hù)理的宣教效果。非內(nèi)分泌科護(hù)士雖然在臨床中較少遇到DF 患者，但DF 患者往往合并有其他疾病，因此，加大非內(nèi)分泌科護(hù)士關(guān)于DF護(hù)理的培訓(xùn)也同樣重要。

本研究的受調(diào)查者是北京三甲醫(yī)院的護(hù)士，目前三甲醫(yī)院一般有下屬的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，因此，提高三甲醫(yī)院的護(hù)士對(duì)DF 護(hù)理的知信行水平，可對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層護(hù)理人員起到帶頭作用，并可通過(guò)醫(yī)聯(lián)體將最佳護(hù)理實(shí)踐以及相關(guān)培訓(xùn)輻射到基層護(hù)理人員。

3.2 護(hù)士DF護(hù)理的知信行水平的影響因素

本研究結(jié)果顯示，糖尿病專科護(hù)士、接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)、遇到過(guò)DF患者、給DF患者檢查過(guò)足部的護(hù)士，DF 護(hù)理的知信行水平較高。分析原因如下：①近年來(lái)，國(guó)家越來(lái)越重視專科人才的培養(yǎng)，糖尿病專科護(hù)士不僅對(duì)糖尿病有充分的認(rèn)知，也對(duì)DF有更深入了解，其認(rèn)知程度與實(shí)踐能力明顯高于普通護(hù)士。李逗逗等[20]開(kāi)設(shè)了以糖尿病專科護(hù)士為主導(dǎo)的共享門(mén)診以管理糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)該門(mén)診能有效降低2 型糖尿病患者的腰圍、總膽固醇和甘油三酯，并提高患者的足部管理能力。②遇到過(guò)DF患者的護(hù)士對(duì)DF護(hù)理的知識(shí)更為關(guān)注，也更為了解，而且給DF患者檢查過(guò)足部的護(hù)士更為了解DF足部護(hù)理的知識(shí)，其知信行水平也較高。這提示在DF護(hù)理培訓(xùn)中，除豐富理論知識(shí)外，更應(yīng)注重真人實(shí)踐訓(xùn)練，這樣才能感受到患者真正的需求和DF護(hù)理的重要性。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)定期舉辦DF護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn)，重點(diǎn)針對(duì)未接受過(guò)培訓(xùn)的非糖尿病專科護(hù)士；護(hù)士也應(yīng)從臨床工作及培訓(xùn)過(guò)程中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提升自身理論水平及實(shí)踐能力，以提高對(duì)DF護(hù)理的知信行水平。

綜上，接受本次調(diào)查的北京市三甲醫(yī)院護(hù)士對(duì)DF護(hù)理的知信行總體處于中等水平，是否為糖尿病專科護(hù)士、是否參加過(guò)DF 護(hù)理培訓(xùn)、是否遇到過(guò)DF患者以及是否為DF患者檢查過(guò)足部是影響護(hù)士對(duì)DF 護(hù)理知信行的重要因素。護(hù)理管理者應(yīng)積極構(gòu)建以內(nèi)分泌科護(hù)士為主的多層級(jí)DF管理體系，并注重非內(nèi)分泌科護(hù)士、非糖尿病專科護(hù)士的理論培訓(xùn)，而且需注重實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的操作。本研究雖為多中心研究，但收回的有效問(wèn)卷數(shù)量有限，樣本均來(lái)自三甲醫(yī)院，有待開(kāi)展不同地區(qū)不同層次醫(yī)院的大樣本、多中心研究，以進(jìn)一步探討DF 臨床管理的不足之處，促進(jìn)臨床DF 護(hù)理管理體系的構(gòu)建。